惡性神經(jīng)束瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，已婚，漢族，初中文化程度，農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)右肩部腫塊伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院骨科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月余前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右肩部出現(xiàn)一蠶豆大小腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差，伴輕微脹痛，休息后可緩解，未予重視。后腫塊逐漸增大，疼痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，影響睡眠。1周前腫塊增大至拳頭大小，疼痛評分升至7分（NRS評分法），伴右上肢活動受限，抬舉困難。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行右肩部超聲檢查提示：右肩部不均質(zhì)低回聲腫塊，大小約8.5cm×6.2cm×5.8cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見豐富血流信號。門診以“右肩部惡性腫瘤？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重較前3月下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。右肩部可見一大小約9cm×7cm×6cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，表面皮膚無紅腫、破潰，皮溫稍高于周圍正常皮膚。右上肢無畸形，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動尚可，但肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展均受限，前屈最大角度約30°，后伸約15°，外展約20°。右側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×1.5cm，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛。其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml。2.影像學(xué)檢查：右肩部增強(qiáng)CT示：右肩部軟組織內(nèi)見一巨大不規(guī)則腫塊影，大小約8.8cm×6.5cm×6.0cm，邊界不清，密度不均，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，可見壞死區(qū)，腫塊侵犯右側(cè)岡上肌、岡下肌及肩胛下肌，右側(cè)肩關(guān)節(jié)囊受侵，關(guān)節(jié)間隙尚清晰，右側(cè)腋窩可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約2.2cm×1.6cm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。胸部CT示：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無積液。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。骨掃描示：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：于2025年3月12日行右肩部腫塊穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)：（右肩部）惡性神經(jīng)束瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列成束狀或編織狀，核分裂象易見（約5-6個/10HPF），免疫組化：S-100（+），Vimentin（+），Ki-67（約40%+），CK（-），EMA（-），CD34（-），Desmin（-）。（五）病情評估患者目前診斷明確為右肩部惡性神經(jīng)束瘤（T3N1M0，IIIB期），存在以下主要問題：①右肩部腫塊伴劇烈疼痛，影響睡眠及日常生活；②右肩關(guān)節(jié)活動受限，導(dǎo)致軀體活動障礙；③因疾病進(jìn)展及疼痛影響，出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒；④營養(yǎng)狀況欠佳，體重下降明顯；⑤對疾病認(rèn)知不足，缺乏治療及護(hù)理相關(guān)知識。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與惡性神經(jīng)束瘤侵犯周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與腫塊壓迫及疼痛導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及疼痛折磨有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。5.知識缺乏：與對惡性神經(jīng)束瘤疾病知識、治療方案及護(hù)理措施不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與腫塊壓迫局部皮膚、長期臥床或活動受限導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與穿刺活檢術(shù)后傷口、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達(dá)6-8小時。2.患者右肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，前屈、后伸、外展角度較入院時增加30°以上，能夠完成基本的日常生活活動，如穿衣、洗漱等。3.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療及護(hù)理。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.患者及家屬能夠掌握惡性神經(jīng)束瘤的相關(guān)疾病知識、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。7.患者穿刺活檢術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：建立疼痛評估表，采用NRS評分法，每日早、中、晚及睡前各評估1次，疼痛劇烈時隨時評估，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予三級止痛方案。①第一階段：給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥3天后患者疼痛評分降至5分，但出現(xiàn)胃部不適，遵醫(yī)囑加用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，保護(hù)胃黏膜。②第二階段：因疼痛控制不佳，遵醫(yī)囑改用弱阿片類藥物氨酚羥考酮片1片口服，每6小時1次，用藥2天后疼痛評分降至4分，夜間仍有疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑每晚睡前加用1片。③第三階段：用藥5天后患者疼痛評分仍為4分，遵醫(yī)囑改用強(qiáng)阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時1次，用藥后密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應(yīng)。用藥3天后患者疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時間達(dá)7小時左右。期間告知患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，觀察有無惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，癥狀緩解。3.非藥物止痛：①物理止痛：給予右肩部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛；指導(dǎo)患者采用舒適的體位，如半坐臥位，在右肩部下方墊軟枕，減輕腫塊對周圍組織的壓迫；避免壓迫右肩部，防止疼痛加重。②心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽其主訴，給予心理支持，分散患者注意力，如播放患者喜歡的音樂、講故事等，減輕疼痛感知。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)5-10次，每日3次，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。（二）軀體活動障礙護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的體位，避免長時間保持同一姿勢，定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止腫塊受壓及皮膚損傷。在右肩部及肘部墊軟枕，維持肩關(guān)節(jié)于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。2.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情及肩關(guān)節(jié)活動情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)進(jìn)行訓(xùn)練。①被動訓(xùn)練：由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行右肩關(guān)節(jié)的被動活動，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收等動作，每個動作重復(fù)10-15次，每日2次，活動幅度以患者耐受為宜，避免引起疼痛。②主動訓(xùn)練：當(dāng)患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行主動訓(xùn)練，如用健側(cè)手輔助患側(cè)手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，逐漸增加活動幅度和次數(shù)；進(jìn)行爬墻訓(xùn)練，患者面對墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，直至達(dá)到最大高度，然后緩慢向下返回，每次10-15分鐘，每日2次；進(jìn)行鐘擺運(yùn)動，患者身體前傾，患側(cè)手臂自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，順時針、逆時針各擺動10-15圈，每日2次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有疼痛加劇立即停止訓(xùn)練，調(diào)整訓(xùn)練方案。3.日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者過度用力，防止加重肩關(guān)節(jié)損傷。提供必要的生活輔助器具，如改良的穿衣棒、梳子等，方便患者使用。（三）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者進(jìn)行心理評估，入院時SAS評分為65分，SDS評分為60分，提示患者存在中度焦慮和輕度抑郁情緒。2.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，了解其焦慮、恐懼的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹惡性神經(jīng)束瘤的治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被關(guān)心和重視。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者緩解負(fù)性情緒。向家屬介紹患者的病情及護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持和生活照顧，形成家庭支持系統(tǒng)。4.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上放松全身肌肉，每個部位保持緊張5-10秒，然后放松10-15秒，重復(fù)進(jìn)行，每次20-30分鐘，每日1次，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。5.興趣愛好培養(yǎng)：根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如閱讀、聽音樂、下棋等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解負(fù)性情緒，豐富患者的住院生活。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者入院時SGA評分為B級，提示存在中度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，每周測量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)及血生化1次。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。對于食欲下降的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促進(jìn)食欲。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：如患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注，如瑞素，每日500ml，分2次輸注，通過鼻飼管或口服給予。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，調(diào)整輸注速度和溫度。4.飲食護(hù)理：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，空氣清新。協(xié)助患者采取舒適的進(jìn)食體位，如半坐臥位，防止嗆咳。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。（五）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放惡性神經(jīng)束瘤的健康教育手冊，采用通俗易懂的語言講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生進(jìn)行疾病知識講解和答疑。2.治療方案宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹治療方案，包括手術(shù)治療、化療、放療等，說明各種治療方法的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。告知患者手術(shù)的時間、地點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，讓患者及家屬做好充分的準(zhǔn)備。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹康復(fù)訓(xùn)練的方法、步驟、注意事項(xiàng)及訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個長期的過程，需要堅(jiān)持，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等，以便及時了解病情變化。告知患者出現(xiàn)腫塊增大、疼痛加劇、發(fā)熱、傷口感染等情況時及時就診。（六）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察右肩部腫塊周圍皮膚、受壓部位皮膚的顏色、溫度、完整性、有無紅腫、破損、壓瘡等情況。2.皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴露。擦浴時動作輕柔，避免摩擦腫塊周圍皮膚。3.壓瘡預(yù)防：指導(dǎo)患者定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時記錄翻身時間和體位。在受壓部位如骶尾部、足跟部等放置氣墊床或軟枕，減輕局部壓力。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑，避免皮膚受壓和摩擦。4.腫塊護(hù)理：避免壓迫右肩部腫塊，防止腫塊破裂或皮膚破損。如腫塊表面皮膚出現(xiàn)瘙癢，指導(dǎo)患者避免搔抓，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解瘙癢癥狀。（七）感染預(yù)防護(hù)理1.穿刺傷口護(hù)理：穿刺活檢術(shù)后，密切觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，每日更換敷料1次，觀察傷口有無紅腫、滲液、出血等感染征象。指導(dǎo)患者避免傷口沾水，防止感染。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每12小時1次，連用3天，預(yù)防感染。2.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚用溫水漱口，飯后用漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣清新。定期對病室進(jìn)行消毒，用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等，預(yù)防交叉感染。4.營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染。鼓勵患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，必要時給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用三級止痛方案聯(lián)合非藥物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。通過密切觀察疼痛變化及藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥方案，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2.康復(fù)訓(xùn)練方面：制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行被動和主動訓(xùn)練，患者右肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，能夠完成基本的日常生活活動。在訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，確保訓(xùn)練安全有效。3.心理護(hù)理方面：通過心理評估、溝通交流、家庭支持、放松療法等多種措施，有效緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，患者能夠主動配合治療及護(hù)理。4.營養(yǎng)支持方面：采用飲食指導(dǎo)聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)充的方法，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，白蛋白水平維持在正常范圍，為后續(xù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者疼痛突然加劇時，未能做到立即評估并及時調(diào)整止痛方案，導(dǎo)致患者短暫出現(xiàn)疼痛難忍的情況。2.康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待加強(qiáng)：患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中，有時會因?yàn)樘弁椿蚱诙鴾p少訓(xùn)練次數(shù)或降低訓(xùn)練強(qiáng)度，影響了康復(fù)訓(xùn)練的效果。3.健康教育的深度和廣度不夠：對患者及家屬的健康教育主要集中在疾病知識、治療方案和護(hù)理措施等方面，對患者出院后的長期康復(fù)管理、心理調(diào)適等方面的指導(dǎo)不夠