惡性中腎瘤護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，52歲，已婚，育有1子1女，家庭住址為XX省XX市XX區(qū)XX小區(qū)?；颊哂?025年3月10日因“右側腰部隱痛半年余，加重伴乏力1周”入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰部隱痛，呈持續(xù)性，休息后無明顯緩解，未予重視。1周前上述疼痛癥狀加重，呈鈍痛，伴全身乏力、食欲減退，體重較前3個月下降約5kg，為求進一步診治來我院就診，門診以“右腎占位性病變”收入泌尿外科。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰部隱痛，無放射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可暫時緩解，未到醫(yī)院系統(tǒng)檢查。1周前腰部隱痛加重，程度較前明顯，影響夜間睡眠，伴全身乏力，活動后明顯，食欲較前下降約1/3，進食量減少，體重較前3個月下降5kg。為明確診斷，遂來我院門診，行腹部超聲檢查提示：右腎中下極可見一大小約6.5cm×5.8cm的低回聲占位性病變，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻，考慮惡性腫瘤可能性大。門診遂以“右腎占位性病變”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠差，飲食差，大小便正常，體重下降明顯。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高160cm，體重52kg，體重指數(shù)20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，右側腰部壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：雙側腎區(qū)無明顯隆起，右側腎區(qū)叩擊痛（+），左側腎區(qū)叩擊痛（-），雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，淋巴細胞比例28.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-）。腎功能：血肌酐85μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。肝功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/mL，糖類抗原125（CA125）18U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）22U/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL。2.影像學檢查：腹部CT平掃+增強：右側腎臟中下極可見一大小約6.8cm×6.0cm×5.5cm的軟組織腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，平掃CT值約35HU，增強掃描動脈期明顯強化，CT值約85HU，靜脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進快出”強化特點，病灶侵犯右側腎周脂肪間隙，右側腎靜脈內可見直徑約1.2cm的充盈缺損影，考慮癌栓形成。左側腎臟大小、形態(tài)及密度未見明顯異常，雙側腎盂腎盞無擴張。肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結。胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，雙肺野內未見明顯結節(jié)及腫塊影，雙側肺門及縱隔未見腫大淋巴結，心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔未見積液。骨掃描：全身骨骼顯像清晰，未見明顯骨轉移征象。3.病理檢查：超聲引導下右腎占位穿刺活檢術，病理結果提示：（右腎）惡性腫瘤，形態(tài)符合中腎瘤，免疫組化：CK7（+），CK20（-），PAX-8（+），WT-1（-），CD10（+），vimentin（+），Ki-67指數(shù)約30%。（五）診斷與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結果，目前診斷為：1.右腎惡性中腎瘤（T3bN0M0，Ⅲ期）；2.右腎靜脈癌栓形成；3.高血壓2級（很高危組）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腫瘤壓迫腎周組織及腎包膜有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關。3.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后未知有關。4.知識缺乏：缺乏關于惡性中腎瘤疾病知識、治療方法及術后護理相關知識。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腎功能損害、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分（NRS）維持在3分以下，睡眠質量改善。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白、白蛋白水平恢復至正常范圍。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。4.患者及家屬能夠掌握惡性中腎瘤相關疾病知識、治療方法及術后護理要點。5.患者未發(fā)生出血、感染、腎功能損害、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、音樂療法等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，保證患者充足睡眠。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃；指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；必要時遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標。3.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴；向患者及家屬講解疾病相關知識、治療方案及預后情況，緩解患者焦慮情緒；鼓勵患者家屬給予患者心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、示范操作等方式，向患者及家屬講解惡性中腎瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；指導患者術后飲食、活動、傷口護理等注意事項；告知患者定期復查的重要性及復查項目。5.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口敷料情況及引流液的顏色、性質和量，及時發(fā)現(xiàn)出血征象；嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染；監(jiān)測患者腎功能指標，指導患者多飲水，保證尿量充足；鼓勵患者早期床上活動，指導患者進行下肢功能鍛煉，必要時使用抗血栓壓力泵，預防深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.疼痛護理：患者入院時主訴右側腰部疼痛，NRS評分5分。責任護士詳細評估疼痛情況后，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h。用藥后30分鐘評估患者疼痛程度，NRS評分降至3分。同時指導患者進行深呼吸放松訓練，每天3次，每次15分鐘，并為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，調整病房溫度、濕度適宜，減少外界噪音干擾。患者夜間睡眠質量較前改善，睡眠時間由入院前的4-5小時延長至6-7小時。2.營養(yǎng)支持護理：入院時患者血紅蛋白115g/L，白蛋白38g/L，體重52kg。責任護士為患者制定了營養(yǎng)計劃，指導患者進食雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等食物。每天監(jiān)測患者進食量，發(fā)現(xiàn)患者食欲仍較差，每天進食量約為正常量的2/3。遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml口服，分2次給予，每次250ml。同時定期監(jiān)測患者體重及營養(yǎng)指標，入院第3天復查血常規(guī)：血紅蛋白118g/L，白蛋白39g/L，體重無明顯變化。3.心理護理：患者入院后因對疾病性質及治療方案不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，情緒低落，不愿與人交流。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的擔憂，向患者及家屬詳細講解惡性中腎瘤的相關知識、手術治療的必要性及安全性，介紹我院類似病例的治療成功經驗。同時鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員交流，積極配合各項檢查及治療。4.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等；指導患者術前禁食12小時，禁飲4小時；術前1天為患者進行皮膚準備，范圍為上起乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋后線，包括會陰部；術前晚遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸，清潔腸道；術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌注，阿托品0.5mg肌注，預防麻醉意外。同時指導患者進行術前呼吸功能訓練，如有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸，每天3次，每次20分鐘，以預防術后肺部并發(fā)癥。5.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，因患者有高血壓病史，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid，每天測量血壓3次，血壓控制在130-145/85-90mmHg之間。觀察患者腰部疼痛情況及有無其他不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下右腎根治性切除術+右腎靜脈癌栓取出術”，手術歷時3.5小時，術中出血約400ml，輸注紅細胞懸液2U。術后患者返回泌尿外科ICU，給予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min）。責任護士密切監(jiān)測患者生命體征，每15分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，待生命體征平穩(wěn)后改為每30分鐘測量一次，2小時后改為每1小時測量一次?；颊咝g后血壓波動在125-140/80-85mmHg之間，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%。術后6小時患者清醒，拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧（2L/min）。2.傷口及引流管護理：患者術后傷口位于右側腰部，長約5cm，敷料清潔干燥，無滲血滲液。術后留置右側腹腔引流管一根，引流通暢，引流液呈淡血性，術后第一天引流量約150ml，第二天約80ml，第三天約30ml，術后第四天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。留置導尿管一根，引流通暢，尿液呈淡黃色，術后第一天尿量約1500ml，第二天約1800ml，第三天約2000ml，術后第五天遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者能自行排尿，無排尿困難及尿潴留。護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換引流管周圍敷料，保持引流管固定通暢，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質和量，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.疼痛護理：術后患者主訴傷口疼痛，NRS評分4分。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，q12h。用藥后1小時評估疼痛程度，NRS評分降至2分。同時指導患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛。術后第三天患者疼痛明顯減輕，NRS評分1分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。4.營養(yǎng)支持護理：術后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫開水口服。術后第一天給予流質飲食，如米湯、菜湯等，每次50-100ml，每天6-8次。術后第二天改為半流質飲食，如粥、爛面條等，術后第三天過渡到軟食，術后第五天恢復普通飲食。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉粥、瘦肉湯等。同時監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，術后第三天復查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，白蛋白35g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。術后一周患者體重51.5kg，較術前略有下降，但精神狀態(tài)明顯改善，食欲良好。5.活動指導：術后第一天指導患者在床上進行翻身、四肢活動，如踝泵運動、屈伸膝關節(jié)等，每2小時一次，每次10分鐘。術后第二天協(xié)助患者坐起，在床邊站立，每次5-10分鐘，每天2-3次。術后第三天協(xié)助患者在病房內行走，每次10-15分鐘，每天3-4次。逐漸增加活動量和活動時間，避免患者過度勞累。患者術后恢復良好，術后一周能獨立在病房內行走，活動自如。6.并發(fā)癥預防與護理：（1）出血：密切觀察患者傷口敷料有無滲血，引流液的顏色、性質和量，以及患者有無頭暈、心慌、面色蒼白等出血征象。術后第一天患者引流液呈淡血性，量約150ml，無明顯出血跡象。（2）感染：保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，qd，預防感染。監(jiān)測患者體溫變化，術后患者體溫波動在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。（3）腎功能損害：監(jiān)測患者腎功能指標，術后第一天復查腎功能：血肌酐95μmol/L，血尿素氮5.8mmol/L，較術前略有升高，指導患者多飲水，保證尿量在2000ml以上，術后第三天復查腎功能恢復正常。（4）深靜脈血栓形成：指導患者早期進行下肢功能鍛煉，如踝泵運動、屈伸膝關節(jié)等，使用抗血栓壓力泵，每天2次，每次2小時。術后一周患者雙下肢無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓形成。（三）化療期間護理患者術后病理提示右腎惡性中腎瘤伴腎靜脈癌栓形成，術后恢復良好，于2025年4月5日開始行術后輔助化療，方案為“吉西他濱1.0g/m2，d1、d8+順鉑75mg/m2，d1-3”，每21天為一個周期，共6個周期。1.化療前護理：向患者及家屬講解化療的目的、方法、常見不良反應及應對措施，緩解患者的緊張情緒。協(xié)助患者完成化療前各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合化療要求。準備好化療藥物及急救藥品，嚴格執(zhí)行三查七對制度，確?；熕幬餃蚀_無誤。2.化療中護理：建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的靜脈，采用靜脈留置針或PICC置管，避免化療藥物外滲?；熕幬镙斪⑦^程中密切觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等。輸注順鉑時，遵醫(yī)囑給予充分水化，輸注前、中、后給予生理鹽水500ml靜脈滴注，同時給予甘露醇250ml靜脈滴注，促進順鉑排泄，減少腎毒性。輸注吉西他濱時，控制輸注速度，避免過快引起不良反應。3.化療后護理：（1）胃腸道反應護理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，程度為Ⅱ度。遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注，q8h，同時指導患者進食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊邜盒摹I吐癥狀在化療后24小時內緩解。（2）骨髓抑制護理：化療后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例58%，血紅蛋白100g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子150μg皮下注射，qd，連續(xù)3天?；熀蟮?天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，恢復正常。（3）腎毒性護理：化療期間每天監(jiān)測患者腎功能及尿量，指導患者多飲水，保證尿量在2000ml以上。化療后復查腎功能：血肌酐88μmol/L，血尿素氮5.5mmol/L，無腎毒性反應。（4）疲勞護理：化療后患者出現(xiàn)明顯疲勞感，指導患者保證充足的休息，減少活動量，同時給予營養(yǎng)支持，進食高蛋白、高熱量食物。患者疲勞感在化療后一周逐漸緩解。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術前術后的疼痛情況，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒適度和睡眠質量。2.營養(yǎng)支持及時有效：在患者食欲減退的情況下，及時制定個性化營養(yǎng)計劃，給予腸內營養(yǎng)制劑及靜脈營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，使患者營養(yǎng)狀況得到改善，為手術及化療的順利進行提供了保障。3.心理護理到位：通過與患者及家屬的有效溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理干預，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護理。4.并發(fā)癥預防措施得力：術后密切觀察患者病情變化，嚴格執(zhí)行無菌操作，指導患者早期活動，有效預防了出血、感染、腎功能損害、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：在對患者及家屬進行健康教育時，主要側重于疾病知識、治療方法及術后護理要點的講解，但對患者化療期間的自我護理技巧、長期康復管