惡性腫瘤灌注治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“肝區(qū)脹痛3個月余，加重伴黃疸1周”于2025年3月10日入院，住院號：2025031008?；颊呒韧幸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，未規(guī)律抗病毒治療；高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，無放射痛，伴食欲減退，每日進食量較前減少約1/3，體重下降約5kg。1周前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深，呈濃茶色，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。為求進一步診治來我院就診，門診查腹部增強CT示：肝右葉巨塊型肝癌，大小約8.5cm×7.2cm，伴肝內(nèi)多發(fā)子灶，門靜脈右支癌栓形成；肝硬化、脾大；腹腔少量積液。門診以“原發(fā)性肝癌（BCLCC期）、乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高172cm，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，全身皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，肝肋下3cm可觸及，質(zhì)硬，表面凹凸不平，有壓痛，脾肋下2cm可觸及，質(zhì)中，無壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT85×10?/L；肝功能：ALT128U/L，AST105U/L，TBil85.6μmol/L，DBil52.3μmol/L，ALB30g/L，GLO35g/L，A/G0.86；凝血功能：PT14.5s，APTT35s，INR1.2；腫瘤標志物：AFP1200ng/ml，CEA5.2ng/ml，CA19-935U/ml；乙肝五項：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）；HBV-DNA3.5×10?IU/ml。2.影像學檢查：腹部增強CT（2025年3月8日，我院）：肝右葉見一巨大不規(guī)則低密度灶，大小約8.5cm×7.2cm，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化減退，呈“快進快出”表現(xiàn)，病灶內(nèi)可見壞死區(qū)；肝內(nèi)散在多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，大者約1.5cm×1.2cm，強化方式同主灶；門靜脈右支內(nèi)見充盈缺損，考慮癌栓形成；肝周見窄帶狀液體密度影，考慮少量腹腔積液；脾臟增大，實質(zhì)密度均勻。胸部CT：雙肺野清晰，未見明顯轉(zhuǎn)移灶；心影不大，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.原發(fā)性肝癌（BCLCC期，肝右葉巨塊型伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門靜脈右支癌栓形成）；2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期（Child-PughB級）；3.高血壓病2級（很高危組）?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}：肝區(qū)疼痛、黃疸、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、潛在感染風險、潛在出血風險、知識缺乏等。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與腫瘤壓迫肝包膜及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶有關(guān)。2.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔心治療效果及治療費用有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退、肝功能異常導致消化吸收障礙有關(guān)。4.有感染的風險：與機體免疫力下降、白細胞減少、侵入性操作有關(guān)。5.知識缺乏：與對惡性腫瘤灌注治療的原理、過程、注意事項及自我護理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血（與肝功能異常導致凝血功能障礙、腫瘤破裂有關(guān)）、肝功能衰竭、化療藥物不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、腎毒性等）。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB升至32g/L以上。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)指標穩(wěn)定。5.患者及家屬能掌握惡性腫瘤灌注治療的相關(guān)知識及自我護理技能。6.患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，評估疼痛程度變化；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、音樂療法等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境。2.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者介紹疾病相關(guān)知識及治療成功案例，增強其治療信心；指導家屬給予情感支持。3.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重及肝功能、血常規(guī)等指標變化。4.感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；保持患者皮膚、黏膜清潔，加強口腔護理、會陰護理；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染指標；指導患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集場所。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬介紹灌注治療的原理、過程、術(shù)前術(shù)后注意事項；指導患者進行自我病情監(jiān)測，如觀察皮膚黃疸、腹痛、出血等癥狀變化；告知患者按時服藥的重要性及藥物不良反應(yīng)的觀察。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜有無出血點及腹痛情況；遵醫(yī)囑使用止血藥物、保肝藥物；做好灌注治療前后的護理，預(yù)防化療藥物不良反應(yīng)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）1.疼痛護理：患者入院時主訴肝區(qū)疼痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服q12h，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分。指導患者取舒適臥位，如半坐臥位或左側(cè)臥位，避免壓迫肝區(qū)；播放舒緩音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力。每日定時評估疼痛程度，記錄鎮(zhèn)痛藥物效果及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，疼痛評分逐漸穩(wěn)定在3-4分。2.心理護理：患者入院后精神萎靡，焦慮明顯，反復詢問病情預(yù)后。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其擔憂，向其詳細介紹原發(fā)性肝癌的治療方法，重點講解肝動脈灌注化療的優(yōu)勢及我院開展此類治療的成功案例。同時與家屬溝通，告知家屬多陪伴、鼓勵患者，給予情感支持。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護士交流病情。3.營養(yǎng)支持護理：患者目前ALB30g/L，BMI20.9kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。責任護士與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，指導患者進食瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜等富含營養(yǎng)的食物，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。每日監(jiān)測患者進食量，患者每日進食約500g主食，200g肉類，300g蔬菜。遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，補充營養(yǎng)。4.基礎(chǔ)護理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，每日進行口腔護理2次，預(yù)防口腔感染。觀察患者皮膚、鞏膜黃疸變化，記錄尿色、尿量。監(jiān)測生命體征q4h，患者體溫波動在36.5-37.0℃，血壓控制在135-150/85-95mmHg，心率80-90次/分。5.檢查準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心電圖、心臟彩超等。告知患者檢查的目的、注意事項，確保檢查順利進行。檢查結(jié)果回報后，及時與醫(yī)生溝通，評估患者手術(shù)耐受性。（二）灌注治療前護理（3月13日-3月14日）1.健康教育：向患者及家屬詳細介紹肝動脈灌注化療的原理、操作過程、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后注意事項。發(fā)放灌注治療健康教育手冊，結(jié)合圖片講解手術(shù)流程，告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的感覺及配合要點，如保持體位不動、如有不適及時告知醫(yī)生等。患者及家屬表示理解，并簽署手術(shù)知情同意書。2.術(shù)前準備：（1）皮膚準備：指導患者洗澡，清潔雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，備皮范圍為雙側(cè)腹股溝至會陰部，避免損傷皮膚。（2）胃腸道準備：術(shù)前1日晚給予流質(zhì)飲食，術(shù)前6小時禁食、禁水，術(shù)前遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道清潔，確保腸道排空，減少術(shù)中感染風險。（3）藥物準備：遵醫(yī)囑進行抗生素皮試，皮試陰性后準備術(shù)中使用的抗生素。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，鹽酸昂丹司瓊8mg靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐。（4）物品準備：準備好病歷、影像學資料、術(shù)中用藥等，送至介入手術(shù)室。3.病情觀察：術(shù)前再次評估患者生命體征、肝區(qū)疼痛情況，患者疼痛評分3分，血壓140/90mmHg，心率85次/分，體溫36.8℃。檢查患者皮膚準備情況，有無皮膚破損。觀察患者有無頭暈、惡心等不適，確?；颊咭粤己玫臓顟B(tài)迎接手術(shù)。（三）灌注治療中護理（3月15日）1.術(shù)中配合：患者于上午9:00進入介入手術(shù)室，責任護士與手術(shù)室護士進行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥等。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，患者血壓維持在130-145/80-90mmHg，心率75-85次/分，血氧飽和度98-100%?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊4mg靜脈注射后癥狀緩解。及時為患者擦汗、保暖，給予心理安慰，緩解患者緊張情緒。2.病情觀察：觀察手術(shù)部位有無出血、滲血情況，保持手術(shù)區(qū)域清潔干燥。注意患者意識狀態(tài)，患者始終神志清楚，能配合醫(yī)生操作。手術(shù)過程順利，于11:30完成肝動脈灌注化療，術(shù)中給予氟尿嘧啶1.0g、奧沙利鉑150mg、表柔比星40mg行肝動脈灌注。（四）灌注治療后護理（3月15日-3月25日）1.穿刺部位護理：患者術(shù)后返回病房，平臥24小時，穿刺側(cè)肢體制動12小時，避免彎曲。壓迫穿刺點6小時，觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫形成。每30分鐘觀察一次穿刺部位情況，術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)穿刺點有少量滲血，立即給予重新壓迫止血，并更換無菌敷料。之后繼續(xù)密切觀察，未再出現(xiàn)滲血。術(shù)后24小時解除壓迫，穿刺部位無紅腫、滲液，患者無不適主訴。2.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征q2h，4小時后改為q4h。術(shù)后患者體溫略有升高，最高達37.8℃，考慮為腫瘤壞死吸收熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫，囑患者多飲水，體溫于術(shù)后24小時降至37.2℃。血壓維持在130-140/80-85mmHg，心率70-80次/分，血氧飽和度98-100%。3.化療藥物不良反應(yīng)護理：（1）胃腸道反應(yīng)：術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，NRS惡心評分3分，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊8mg靜脈注射q8h，維生素B6注射液0.2g靜脈滴注qd。指導患者進食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，避免油膩食物。術(shù)后第2天患者惡心嘔吐癥狀緩解，能正常進食。（2）骨髓抑制：術(shù)后第3天復查血常規(guī)：WBC3.5×10?/L，N55%，Hb110g/L，PLT75×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射qd，連續(xù)使用3天。指導患者注意休息，避免勞累，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。術(shù)后第7天復查血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N70%，PLT90×10?/L，骨髓抑制得到糾正。（3）肝腎功能監(jiān)測：術(shù)后每日監(jiān)測肝功能，ALT、AST逐漸下降，術(shù)后第7天ALT85U/L，AST72U/L；TBil65.2μmol/L，DBil38.5μmol/L，黃疸較前減輕。術(shù)后監(jiān)測腎功能正常，未出現(xiàn)腎毒性反應(yīng)。4.疼痛護理：術(shù)后患者肝區(qū)疼痛較前有所減輕，NRS評分2-3分。遵醫(yī)囑逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，由鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服q12h改為50mg口服q12h。繼續(xù)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、轉(zhuǎn)移注意力等。術(shù)后第5天患者疼痛評分降至2分以下，停用鎮(zhèn)痛藥物。5.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后患者食欲逐漸恢復，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞肉、魚肉、豆制品、新鮮水果等。每日監(jiān)測患者體重，術(shù)后1周患者體重較入院時增加1kg。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予復方氨基酸注射液靜脈滴注，術(shù)后第5天停用。術(shù)后第7天復查肝功能：ALB32g/L，較入院時有所升高。6.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無腹痛加劇、腹脹、面色蒼白、血壓下降等出血征象，患者未出現(xiàn)上述癥狀。觀察患者有無意識改變、煩躁、嗜睡等肝性腦病前期表現(xiàn)，術(shù)后患者神志清楚，無肝性腦病癥狀。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服tid，保持大便通暢，預(yù)防肝性腦病。（五）出院前護理（3月26日-3月27日）1.健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項：（1）休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行輕度活動，如散步，避免劇烈運動。（2）飲食指導：繼續(xù)進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）用藥指導：遵醫(yī)囑服用恩替卡韋片0.5mg口服qd抗病毒治療，不可自行停藥或調(diào)整劑量；繼續(xù)服用保肝藥物，如甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服tid。告知患者藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。（4）病情監(jiān)測：指導患者觀察皮膚、鞏膜黃疸變化，注意肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲變化等情況，如有異常及時就診。（5）復查計劃：出院后1個月復查血常規(guī)、肝功能、腫瘤標志物、腹部超聲；3個月復查腹部增強CT。2.心理支持：出院前與患者溝通，患者對治療效果滿意，焦慮情緒明顯緩解，對未來生活充滿信心。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，勇敢面對疾病，囑咐家屬繼續(xù)給予患者情感支持和生活照顧。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，告知患者出院后如有疑問可隨時聯(lián)系科室醫(yī)護人員。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者的疼痛特點，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，實現(xiàn)了有效的疼痛控制，患者疼痛評分降至3分以下，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.化療不良反應(yīng)預(yù)防及時：術(shù)后密切觀察化療藥物不良反應(yīng)，提前做好預(yù)防措施，如術(shù)前給予止吐藥物，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予升白細胞治療，有效減輕了患者的痛苦，促進了患者的康復。3.健康教育多元化：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容通俗易懂，患者及家屬接受度高，能夠掌握灌注治療的相關(guān)知識及自我護理技能，提高了患者的依從性。（二）護理不足1.術(shù)前腸道準備效果有待提高：患者術(shù)前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散后，腸道清潔程度未達到理想狀態(tài)