2025版尿毒癥臨床表現(xiàn)及護(hù)理技巧演講人：日期:目錄CATALOGUE02典型臨床表現(xiàn)03基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范04特殊護(hù)理技巧05并發(fā)癥應(yīng)對措施06健康教育與展望01尿毒癥概述01尿毒癥概述PART最新病理生理機(jī)制2025版指南強調(diào)線粒體功能障礙和細(xì)胞焦亡在腎小球硬化中的作用，研究發(fā)現(xiàn)TNF-α/NF-κB通路激活可加速足細(xì)胞凋亡進(jìn)程。腎單位不可逆損傷機(jī)制新增對蛋白質(zhì)結(jié)合類毒素（如硫酸對甲酚、吲哚乙酸）的代謝研究，這些物質(zhì)通過腸道菌群-肝臟-腎臟軸加重多器官損傷。最新發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者TLR4/MyD88信號通路持續(xù)激活，促使IL-6、TNF-α等促炎因子形成慢性炎癥狀態(tài)。毒素蓄積綜合征提出FGF23-Klotho軸失衡新理論，當(dāng)腎小球濾過率<30ml/min時，該軸紊亂會導(dǎo)致持續(xù)性高磷血癥和血管鈣化。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)01020403炎癥-微環(huán)境惡性循環(huán)疾病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)G1-G5分期系統(tǒng)基于KDIGO2024更新標(biāo)準(zhǔn)，新增尿毒癥前期（G3b-G4期）的早期干預(yù)指標(biāo)，包括尿蛋白/肌酐比>300mg/g持續(xù)3個月以上伴eGFR<45ml/min。01臨床癥狀評分體系采用新版UTS評分（0-10分），包含消化道癥狀（2分）、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（3分）、心血管并發(fā)癥（3分）和貧血程度（2分）四大維度。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定腎臟超聲檢查必須測量腎實質(zhì)厚度<1.0cm、腎臟長徑<8cm，并聯(lián)合SPECT檢測腎小球濾過率分布異常作為終末期特征。實驗室確診閾值血清肌酐>707μmol/L持續(xù)6周以上，或尿素氮>28.6mmol/L合并代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO3-<18mmol/L）。020304高危人群篩查要點長期使用NSAIDs患者應(yīng)建立用藥檔案，當(dāng)eGFR年下降率>5ml/min/1.73m2時啟動腎保護(hù)方案。藥物腎毒性防范推薦多囊腎家族史者25歲起接受PKD1/PKD2基因測序，陽性者需每半年監(jiān)測腎臟囊腫進(jìn)展速度。遺傳性腎病基因檢測3級高血壓患者（>180/110mmHg）出現(xiàn)夜尿增多時，需立即開展24小時尿蛋白定量和腎小管功能檢測。高血壓靶器官損害篩查對病程>10年的2型糖尿病患者，要求每3個月檢測尿微量白蛋白/肌酐比，每年進(jìn)行腎臟超聲和GFR測定。糖尿病腎病監(jiān)測方案02典型臨床表現(xiàn)PART泌尿系統(tǒng)癥狀少尿或無尿尿毒癥患者腎功能嚴(yán)重受損，腎小球濾過率顯著下降，導(dǎo)致24小時尿量少于400ml（少尿）或100ml（無尿），需密切監(jiān)測液體平衡及電解質(zhì)水平。蛋白尿及血尿由于腎小球基底膜損傷，患者可出現(xiàn)大量蛋白尿（>3.5g/24h）及鏡下或肉眼血尿，提示腎小球病變進(jìn)展，需結(jié)合腎活檢明確病理類型。尿液濃縮功能障礙腎小管間質(zhì)損傷導(dǎo)致尿液比重固定于1.010左右，表現(xiàn)為夜尿增多、低滲尿，需限制夜間水分?jǐn)z入以減輕癥狀。高血壓及左心室肥厚毒素蓄積刺激心包膜，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦音及心電圖ST段抬高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞，需緊急透析或心包穿刺引流。尿毒癥性心包炎充血性心力衰竭容量負(fù)荷過重合并貧血、心肌病變時，患者出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫，需嚴(yán)格限制鈉鹽攝入并調(diào)整干體重。水鈉潴留和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活導(dǎo)致難治性高血壓，長期負(fù)荷增加引發(fā)左心室向心性肥厚，需聯(lián)合降壓藥（如ACEI/ARB）及透析超濾治療。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀尿毒癥腦病不寧腿綜合征周圍神經(jīng)病變血尿素氮及肌酐升高引發(fā)腦細(xì)胞代謝紊亂，表現(xiàn)為嗜睡、定向力障礙、肌陣攣甚至昏迷，需緊急血液凈化治療以清除毒素。中分子毒素（如β2微球蛋白）沉積導(dǎo)致對稱性遠(yuǎn)端感覺異常（如“襪套樣”麻木），需補充B族維生素及加強透析充分性評估。鐵代謝異常及多巴胺能系統(tǒng)功能障礙引發(fā)下肢針刺感或運動沖動，影響睡眠，可試用加巴噴丁或調(diào)整透析方案改善癥狀。03基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范PART每小時監(jiān)測心率和呼吸頻率，觀察是否存在心律失?；驇焖鼓獱柡粑却x性酸中毒表現(xiàn)。心率與呼吸評估每日至少3次體溫測量，尿毒癥患者易合并感染，需早期發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱或低體溫狀態(tài)。體溫異常篩查01020304需每4-6小時測量并記錄血壓變化，重點關(guān)注脈壓差及舒張壓異常波動，警惕高血壓危象或低血壓休克風(fēng)險。血壓動態(tài)監(jiān)測持續(xù)評估患者格拉斯哥昏迷評分（GCS），注意嗜睡、譫妄等尿毒癥腦病先兆癥狀。意識狀態(tài)觀察生命體征監(jiān)測頻率嚴(yán)格記錄24小時出入量精確到毫升級記錄口服液、靜脈輸液、尿液、嘔吐物及引流液量，使用電子秤稱重法提高準(zhǔn)確性。限水策略實施根據(jù)患者殘余腎功能調(diào)整每日液體攝入量，通?？刂圃谇耙蝗漳蛄考?00ml范圍內(nèi)，避免容量負(fù)荷過重。電解質(zhì)平衡維護(hù)同步監(jiān)測血鉀、鈉、鈣水平，尤其關(guān)注高鉀血癥的緊急處理預(yù)案，如葡萄糖酸鈣靜脈推注準(zhǔn)備。透析超濾量計算血液透析患者需根據(jù)干體重設(shè)定超濾目標(biāo)，避免透析中低血壓或透析后液體潴留。液體出入量管理皮膚完整性維護(hù)高危部位減壓護(hù)理瘙癢癥狀干預(yù)皮膚濕潤度管理傷口滲液監(jiān)測對骶尾部、足跟等骨突處使用減壓敷料，每2小時協(xié)助患者翻身，采用30°側(cè)臥位交替減壓法。每日使用pH值5.5的弱酸性洗劑清潔后，涂抹含尿素成分的保濕乳，改善角質(zhì)層脫水狀態(tài)。針對尿毒癥性瘙癢，采用冷敷療法聯(lián)合加巴噴丁類藥物，避免抓撓導(dǎo)致繼發(fā)感染。對已存在的壓力性損傷，記錄創(chuàng)面顏色、滲液性狀及量，采用負(fù)壓引流技術(shù)促進(jìn)肉芽組織生長。04特殊護(hù)理技巧PART每次接觸透析通路前后需規(guī)范洗手并戴無菌手套，穿刺點消毒范圍應(yīng)覆蓋周圍皮膚，避免細(xì)菌感染導(dǎo)致通路失功或全身感染。通過聽診雜音、觸診震顫及超聲檢查評估內(nèi)瘺或?qū)Ч芡〞承裕l(fā)現(xiàn)血流減弱、局部腫脹等異常需立即干預(yù)。禁止在通路側(cè)肢體測血壓、抽血或佩戴過緊飾品，睡眠時注意保護(hù)導(dǎo)管避免牽拉，防止血栓形成或管路脫落。指導(dǎo)患者每日自查通路震顫，保持皮膚清潔干燥，出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀時需及時就醫(yī)，強化自我管理能力。透析通路護(hù)理要點嚴(yán)格無菌操作定期監(jiān)測通路功能避免機(jī)械性損傷患者教育電解質(zhì)失衡干預(yù)動態(tài)監(jiān)測血鉀水平針對高鉀血癥采用葡萄糖酸鈣靜脈推注穩(wěn)定心肌膜電位，聯(lián)合胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時啟動透析治療。個體化補鈉策略根據(jù)血鈉水平及容量狀態(tài)選擇限鹽或補充生理鹽水，尤其注意低鈉血癥糾正速度以防滲透性脫髓鞘綜合征。糾正低鈣高磷限制高磷食物攝入的同時，使用磷結(jié)合劑降低血磷，同步補充活性維生素D及鈣劑以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。酸堿平衡管理代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉靜脈滴注，調(diào)整透析液碳酸氫鹽濃度，并監(jiān)測血氣分析避免過度糾正導(dǎo)致堿中毒。營養(yǎng)支持方案優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉等生物價高的蛋白，減少氮質(zhì)廢物蓄積。保證30-35kcal/kg/d熱量攝入，適量添加ω-3脂肪酸改善微炎癥狀態(tài)，補充B族維生素及鐵劑糾正貧血。根據(jù)尿量及透析頻率制定每日飲水量，限制高鉀水果（如香蕉、橙子）及高鈉加工食品攝入。對吞咽困難或胃腸道功能尚可者，采用腎病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免普通營養(yǎng)粉加重氮質(zhì)血癥風(fēng)險。熱量與微量元素補充水分與電解質(zhì)控制腸內(nèi)營養(yǎng)支持05并發(fā)癥應(yīng)對措施PART急性心衰處理流程4病因處理與轉(zhuǎn)診3藥物干預(yù)2氧療與體位管理1快速評估與監(jiān)測排查誘因（如電解質(zhì)紊亂、感染），穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)單元，持續(xù)監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及腎功能變化。給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)通氣，保持半臥位以減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，同時限制液體攝入量以減輕容量負(fù)荷。靜脈注射利尿劑（如呋塞米）緩解肺水腫，聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）降低外周阻力，必要時使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心肌收縮力。立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測（心率、血壓、血氧飽和度），評估呼吸困難程度、肺部啰音及水腫情況，必要時進(jìn)行床旁超聲心動圖檢查以明確心功能狀態(tài)。環(huán)境與操作規(guī)范早期識別與診斷嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，定期消毒透析設(shè)備及病房環(huán)境，避免中心靜脈導(dǎo)管污染，采用密閉式引流系統(tǒng)減少感染風(fēng)險。密切觀察發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫等感染征象，及時進(jìn)行血培養(yǎng)、降鈣素原檢測及影像學(xué)檢查，明確感染源后針對性使用廣譜抗生素。感染防控策略免疫調(diào)節(jié)與營養(yǎng)支持補充維生素D及鐵劑改善免疫功能，提供高蛋白飲食增強抵抗力，對反復(fù)感染者可考慮接種肺炎球菌及流感疫苗。導(dǎo)管相關(guān)感染管理疑似導(dǎo)管感染時需拔除導(dǎo)管并送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素療程，必要時更換置管部位。貧血管理規(guī)范貧血評估與分級定期檢測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度），結(jié)合臨床癥狀（乏力、心悸）分級制定干預(yù)方案。促紅細(xì)胞生成素（ESA）應(yīng)用根據(jù)體重及血紅蛋白水平個體化調(diào)整ESA劑量，皮下注射優(yōu)于靜脈給藥，同時監(jiān)測血壓及血栓風(fēng)險。鐵劑補充策略口服鐵劑（如硫酸亞鐵）適用于輕中度缺鐵，靜脈鐵劑（如蔗糖鐵）用于ESA抵抗或嚴(yán)重缺鐵，需警惕過敏反應(yīng)及氧化應(yīng)激。輸血指征與風(fēng)險控制血紅蛋白低于臨界值且伴明顯癥狀時考慮輸血，優(yōu)先選擇去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，避免頻繁輸血導(dǎo)致鐵過載及免疫抑制。06健康教育與展望PART飲食控制與營養(yǎng)管理指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵循低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則，制定個性化食譜，避免高鹽及加工食品攝入，定期監(jiān)測血電解質(zhì)水平以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。液體攝入與體重監(jiān)測藥物依從性與不良反應(yīng)識別患者自我管理培訓(xùn)培訓(xùn)患者掌握每日液體攝入量計算方法，記錄出入量變化，使用家用體重秤監(jiān)測干體重波動，預(yù)防容量負(fù)荷過重引發(fā)的心衰或水腫。強調(diào)按時服用磷結(jié)合劑、降壓藥等的重要性，教育患者識別藥物副作用（如低血壓、肌肉痙攣），并建立用藥提醒系統(tǒng)確保治療連續(xù)性。透析通路維護(hù)技術(shù)提供標(biāo)準(zhǔn)化操作指南，指導(dǎo)家庭定期測量血壓、血糖并記錄數(shù)據(jù)，識別高血壓危象或低血糖的早期癥狀，及時聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊干預(yù)。血壓與血糖監(jiān)測流程心理支持與應(yīng)急處理培訓(xùn)家庭成員應(yīng)對患者焦慮、抑郁情緒的技巧，制定緊急情況（如高鉀血癥、意識模糊）的應(yīng)急預(yù)案，包括急救藥物使用和送醫(yī)流程。教授家屬正確清潔動靜脈瘺或?qū)Ч懿课坏姆椒ǎ^察有無紅腫、滲血等感染跡象，避免壓迫或提重物等導(dǎo)致通路閉塞的危險行為