慢病工作計劃15篇

慢病工作計劃1

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡市糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診

病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任

落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血

壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范

管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或

延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探

索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各

村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高11壓、糖尿病專題知識講座及大

眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高

人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康

教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工

作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測

血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢

查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和

隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非

藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時

轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。

幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需

要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患

者實行藥物和非藥物治療.當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上

級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病

患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

慢病工作計劃2

為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網絡，不斷擴大

慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢

性病防治工作，根據《仝國慢性病預防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)（20

某某）18號）等文件要求，特制定20某某年全市慢性病防控工作計劃。

一、工作目標

完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢

性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。

二、主要指標

1、按現住址、審核口期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多

死因填寫完整率不低于60%,死因編碼錯誤率控制在5%以內。

2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90除管理人群血壓、血糖控制率

達到60%;重精檢出率達4.5%0,檢出患者規(guī)范管理率達85%。

3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開

展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與

營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達100虬

4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖

知曉率分別達到70%和50%o

5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齦率控制在25%以

內。

6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%,重復率2%以下;病理組織學診斷所占比

例》66%;同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數之比（M/I）在0.6到0.8之間；

7、各縣（區(qū)）疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控

專業(yè)人員占疾病預防控制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。

三、工作措施

（一）加快體系建設，完善防控網絡

各縣（區(qū)）繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開

發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防

控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的

專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務的落實。

（二）加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質量

各縣（區(qū)）要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指

導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20某某年仝市

死因監(jiān)測工作質量再上一個臺階。各縣（區(qū)）報告粗死亡率、填報完整率、審核

率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完

成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務必嚴格

按照項目工作要求，確保項目目標的完成。

（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動

各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題口宣傳等為重點，不斷深

化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管

理，及時報送、審核轄區(qū)內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門

活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及

時、完整上報。

（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村

三級腫瘤登記報告網絡，對轄區(qū)內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進

行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務必在20某某年成立，明確登記

處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進

行。

（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

持續(xù)加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發(fā)揮網絡、電視、微博、微信等

媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針

對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖

尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確

傳播慢性病科普知識。

（六）加強技術培訓，提升隊伍能力

各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢

性病防控能力。20某英年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤

隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉

辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。

（七）加強督導與考核，提升慢病防控質量。

要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務工作有機結合，充分發(fā)揮基本公

共衛(wèi)生服務項目考核力度，各縣區(qū)可結合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健

康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務服務

考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作

滯后、工作質量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。

慢病工作計劃3

20某某年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務均等化水平重要年，全縣疾

病預防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認真貫徹省、市、縣

衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續(xù)”，積極推進疾病預防控制績效

考核，進一步提高公共衛(wèi)生綜合服務能力，全面完成各項疾病預防控制工作任

務為中心,扎實開展各頊疾病預防控制工作，為保障人民身體健康，促進全縣經

濟社會發(fā)展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：

一、繼續(xù)規(guī)范六項基本公共衛(wèi)生服務項目，推進公共衛(wèi)生服務均等化

一是進一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件我告和處理水平。在傳染病報

告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的

督導考核中，我們總能發(fā)現一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，

因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓，完善落實“四

個一”（診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例）制度，消除漏報。同

時，要大力提高報告質量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨

床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重

的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫(yī)院要組織醫(yī)務人員進

行專題培訓，提高臨床一線醫(yī)務人員依法準確報告?zhèn)魅静〉囊庾R。各醫(yī)院院長

要履行第一責任人的職責，各村村醫(yī)要承擔起本村傳染病報告第一責任人的職

責，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報C全縣醫(yī)療機構

網絡報告率要達100%,傳染病漏報率

二是全力推進免疫規(guī)劃工作。免疫規(guī)劃工作是疾病預防控制工作的基礎，

雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達到了95%以上，但是

工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的

接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關注、流動兒童規(guī)

模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依

然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。我們要堅持不懈地繼續(xù)保持扎扎實

實、艱苦奮斗的工作作風，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%以上，及時

接種率要達到90%以上，適齡兒童建證率和建卡座達到100%,卡、冊、證、兒

童個案信息錄入符合率要達到100機在規(guī)范冷鏈運轉上。縣鄉(xiāng)都要認真做好疫

苗的管理和儲運工作，嚴格按標準進行管理和儲運，做到每月運轉一次疫苗，

運梏期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉溫度控制在2-8℃之

間，確保安全運轉，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時

對冰箱溫度進行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級要加強規(guī)范化門

診和接種點建設，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前

詢問檢查和簽字制度，要嚴格落實無菌操作，對免疫規(guī)劃的疫苗要進行公示和

免費接種。要不斷加強預防接種疑似異常反應的監(jiān)測報告和處理，如果有異常

反應出現，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導致更

嚴重的后果發(fā)生，與此同時迅速完成報告工作。要扎實做好疫苗接種情況監(jiān)

測，要緊密結合村級接種情況報表和接種率調查工作，繼續(xù)加大督導工作力

度，確確實實深入到每個村社、每個應種兒童家里，詳細查看疫苗接種情況，

幫助年齡過大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計

劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復流動和配合乏力的兒童。要繼續(xù)深

入開展AFP、麻疹、風疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索

制度，及時發(fā)現可疑跡象，及時準確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保

在苗頭問題出現時能及時采取有力措施進行控制。要堅持組織實施查漏補種工

作，要堅持發(fā)現漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏補種，還要做好在

發(fā)現免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時，迅速采取大面積強化免疫和查漏補

種的準備T作，確保在疫情出現時能迅速采取有力措施.繼續(xù)落實兒童入托、

入學預防接種證杳驗制度，繼續(xù)督促學校依法將查驗預防接種證工作納入新生

報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學兒童接

種證查驗率298%,應補種兒童完成全程補種率298虬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分

利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣

傳，努力提高群眾配合力度。在保質保量完成工作的基礎上，各衛(wèi)生院和接種

點要及時完成當月兒童的預防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達到

100%,從疫苗接種到數據統計上報必須在3日內完成,盡可能地做到專人專管，保

證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準確反應。要徹底

解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質資料出現和存在。

三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項

目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素

調查，逐步掌握轄區(qū)內老年人基本情況，并登記管理，告知或預約下一次健康

管理服務的時間。為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康

指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫

瘤、慢阻肺、骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有

均等化基本公共衛(wèi)生服務。到年底，老年人健康管理率達70%以上，對發(fā)現的

老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達40機對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進

行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活

自理能力評估表完成率等指標。

四是高血壓患者健康管理。通過對轄區(qū)內35歲及以上確診的高血壓患者進

行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務。進行一般

體格檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓

患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健

康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患

者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務人員應主動與患者聯系，

保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方

式;每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者

健康管理率270%,高血壓患者規(guī)范化管理率240%,管理人群血壓控制率

對基層醫(yī)療1J生機構進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理

率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。

五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區(qū)內35歲及以上確診的2型糖尿

病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年

一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調查及干預、用藥指

導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病

治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率270%,2型糖尿病

患者規(guī)范化管理率240%,管理人群血糖控制率260機疾控中心開展督導檢

查、人員培訓、績效考核等工作的開展。重點考核2型糖尿病患者健康管理

率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標。各醫(yī)療衛(wèi)生

服務機構要認真開展末每個人員的量化績效考核工作，要將服務對象的滿意度

作為重點指標進行考核，考核結果要與機構內部收入分配經費支付相掛鉤，推

行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。

六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜

合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制，提高重性精神疾病

患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病

人接受市上專家的確診和病情等級評定;搞好家庭護理人員護理技能培訓。20

某某年患者檢出率要達到3.5%。，檢出患者管理玄達到80樂規(guī)范管理率達到

70%,在管患者病情穩(wěn)定率達到60機對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行績效考核時，重

點考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指標。建立

健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危

險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等

方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現疾病復發(fā)或加重的征兆，給

予相應處置或轉診，并進行緊急處理。今年市上下達我縣應確診病人30。人，

要求除完成今年的任務外，還要完成下欠的任務。在農村癲癇病的防治管理

上。以20某某年全省癲癇防治工作培訓及現場會議為契機，要切實加強縣、

鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生網絡的建設和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)務培訓力

度，培養(yǎng)專職癲癇病防治業(yè)務人員，落實扶貧救助和關愛措施。以提高瘢癇病

人發(fā)現率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服

藥指導，推進項目工作順利進展°社區(qū)I」生服務中心和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）IJ生院都要成

立了“農村癲癇防治項目工作小組”，設立了癲癇專病門診，確定了一名副院

長專抓此項工作。衛(wèi)生院公衛(wèi)科還確定了一名專干，承擔本單位方案制定、工

作安排、村醫(yī)培訓、患者管理、資料收集、總結上報等工作。新發(fā)現患者的上

報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合衛(wèi)生院專干共同完

成。各醫(yī)療機構要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發(fā)現可

疑癲癇患者，文行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現率。同時，

對所有患者進行規(guī)范化的管理，并每月至少進行一次隨訪，對入組管理的患

者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

二、繼續(xù)加強重大公共衛(wèi)生服務項目，提高疾病預防控制工作能力

一是加強結核病防治工作。加強肺結核病患者治療管理、疫情監(jiān)測工作，

全面提高現代結核病控制策略的工作質量。強化“政府主導、部門配合、全社

會參與”的結核病防治工作格局，加大結核病防治工作各項政策、措施的落實

力度。努力提高結核病防治“五率”要求。加強全縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點的管理，

落實結核病痰檢質量控制。加強人員培訓、健康教育和工作督導，落實各項技

術規(guī)范，提高防治工作能力和工作質量。年內初診病人就診率要達到300/10

萬,初診痰檢率要達到95%,免費X線攝片率要達到85%,涂陽病人密切接觸者

篩查率要達到97%,全面完成市上下達的結核病人發(fā)現任務;醫(yī)療機構疑似結核

病轉診率和報告率要達到100%,結防機構追蹤率要達到100%,總體到位率要達

到90%;縣結防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結核病防治指南要求的頻次進行督

導，及時發(fā)現病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應的發(fā)生;全面落

實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。

二是加強艾滋病防治工作。落實國務院《關于進一步加強艾滋病防治工作

的通知》，全面推進艾滋病防治工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外

出務工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務工人員主動參與到預防控制

工作中來，主動參與咨詢和HIV抗體檢測。要實施“農民工預防艾滋病宣傳教

育工程”，發(fā)放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標語，每

鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監(jiān)測和行為干預，加強感

染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內我縣艾滋病咨詢檢測人數要達

到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干頊T作；年內我縣暗娼干預、注

射吸毒人員干預、男男性行為干預要完成市上下達的任務。發(fā)揮縣醫(yī)院、中醫(yī)

院艾滋病初篩實驗室功能，對住院病人都要進行艾滋病抗體檢查;落實好“四免

一關懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質量完成各項年內治

療管理指標，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調查問卷和評估

工作;全面開展艾滋病預防知識的宣傳教育。

三是加強地方病防治工作。仝面掌握轄區(qū)內地方病分布和防治現狀，繼續(xù)

認真做好碘缺乏病、氨病、克山病、大骨節(jié)病、布病、麻風病病情監(jiān)測和食用

碘硒鹽和水氟等的監(jiān)測掌握，為進一步采取預防控制措施打好基礎。鞏固碘缺

乏病防治成果，繼續(xù)落實食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達到100%,碘鹽食用

率達到100%,家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達到90與以上。抓好氟病監(jiān)測

和人飲工程水質監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨

癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童

氟斑牙的調查工作，市全縣所有人飲工程每季度進行一次監(jiān)測。加強與畜牧等

有關部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫

情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫(yī)療單位開展門診

克山病病例的主動搜索。做好包蟲病情監(jiān)測，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個村和村所在學校

開展相關人群包蟲病監(jiān)測，同時進行B超和采血檢測。加強對1例現癥病人和

5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現異常及時處理。完成瘧

疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。

四是加強食品安全、職業(yè)病防治、飲用水安全等重大公共衛(wèi)生服務工作。

繼續(xù)做好食品、公共場所、學校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測檢驗工作，監(jiān)測覆蓋率

達85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達98%以上。做好義務教育學生營養(yǎng)健康狀況

體檢工作和農村學生營養(yǎng)監(jiān)測血紅蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農村

飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網絡直報工作。完成

農藥中毒監(jiān)測和網絡上報工作。進一步加強食源性疾病監(jiān)測和食品質量安全檢

測管理.，實施有效的食品質量安全檢驗監(jiān)督措施，確保食品檢驗工作的快捷、

準確、公正。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害

因素，提出預防建議。加強對轄區(qū)學校學生常見病防控工作的指導和學校傳染

病疫情監(jiān)測報告的指導，及時發(fā)現暴發(fā)苗頭，快速有效處置各種傳染病突發(fā)疫

情;加強學校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識

和能力。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質量控制工作，積極開展能力

驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結果的準確性、可靠性、可比性和公正

性。根據鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、嬸螂、老鼠的監(jiān)測;積極參與

救災防病、除“四害”工作。

三、繼續(xù)落實疾病監(jiān)測、健康教育、培訓指導、教育實踐等措施，提升疾

病預防控制工作服務水平

一是做好死因監(jiān)測和疾病譜排序工作。全面開展死因監(jiān)測工作，定期開展

醫(yī)院漏報調查和居民漏報調查，按時上報出生人口和死亡監(jiān)測資料,上報資料準

確、完整。要求死亡登記率達到6%。以上，死因天明和其他疾病分類比例6%;漏

報率

二是加強健康教育工作。按照省衛(wèi)生廳關丁“管理機構下基層，疾控機構

進醫(yī)院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病

預防控制工作質量的根本方法推廣加強。縣、鄉(xiāng)、村三級要聯合行動，要充分

利用“3.24”結核病防治宣傳日、“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏

病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日

活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、

現場咨詢等多種形式進行宣傳?？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，

以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標語十條，建宣傳欄一個，更

換內容十二次;每村刷寫標語兩條，辦宣傳欄一個，以社為單位召開群眾性宣傳

會一次，向每戶群眾發(fā)放健康宣傳單一張。尤其要重視對邊遠山區(qū)的貧窮落后

群眾的教育。

三是人員培訓和督導指導工作。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。強化落實培訓學習制

度，走出去學習考察，請進來培訓提高，崗位練兵強化訓練，認真落實“一帶

一”培訓計劃、周例會集體學習制，全面提升職工隊伍的工作能力，組織開展

業(yè)務考試，進行全縣傳染病防控、突發(fā)公衛(wèi)事件應急處置演練，重點培養(yǎng)基層

疾控人員、現場流行病學人員、衛(wèi)生檢驗、檢測和業(yè)務管理人員，全面提高基

層防疫人員的專業(yè)技能和素質。20某某年將加大對各級各類人員的培訓工作，

年內對一線醫(yī)務人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控T作綜合業(yè)務培訓率達10徽，

對村干部、村婦女干部培訓率達60%以上，受訓人員培訓合格率達85%以上。疾

控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務指導檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全

年業(yè)務指導檢查不少于4次，專項督導工作按要求執(zhí)行，對病人的督導均按各

實施方案和公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范及疾病預防控制工作規(guī)范嚴格落實。原則上

要整合督導工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，

同時在提高督導工作效率上下功夫。

四是加強教育實踐工作。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動

深入開展，確保教育實踐活動與各項業(yè)務工作兩手抓、兩促進。明確一個總體

要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標任務，緊緊抓住三個環(huán)

節(jié)，確?；顒淤|量效果。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、

“提高效能，優(yōu)質服務”提質提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構進

醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風、治六病”正風肅紀行動等

五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明

顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結合工作機制。加強《傳染病防治法》、

《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認真積吸創(chuàng)建“六五”普法示范點，

進一步強化和促進職工的法律知識學習，重點開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病

防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)

學習和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質，堅持依法行政、依法

防控、依法處置，推進疾病預防控制工作的制度化、規(guī)范化和標準化建設。三

是積極探索疾控機構管理新模式。我們在工作思路、工作手段上實現“四個轉

變”。實現由被動應而、疲于應付向關口前移、重心下沉轉變，將疾病預防控

制工作的重點向基層傾斜，向重點地區(qū)、重點人群傾斜，下鄉(xiāng)必須深入到基

層，調查工作必須進村入戶。實現由專業(yè)隊伍防控向專業(yè)隊伍與群防群控并重

轉變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預防控制工作。

實現由單病種防控向同類疾病綜合防控轉變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同

等對待，進一步整合資源形成防控合力。實現由經驗管理向規(guī)范化、精細化管

理轉變，提高工作效率，積極運用電子信息技術，實現管理手段的創(chuàng)新。四是

提升疾控工作的科學管理水平。繼續(xù)推進疾病預防控制工作績效考核，修訂完

善評估標準，推動疾病預防控制工作科學規(guī)范管理C以縣級IJ生信息化平臺建

設為契機，整合資源，統籌管理，推動疾病預防控制信息資源共享，提高信息

利用效率。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統、傳染病監(jiān)測預警和突發(fā)公共衛(wèi)生應急處

置、流行病學調查和實驗室檢測檢驗等，進一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)

生和兒童預防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構基本信息報告系統和疾

控工作績效考核系統的數據。

慢病工作計劃4

根據現中心轄區(qū)人口數62408人（其中中心55093人，利民路服務站7315

人）的基本情況，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20某某年版）》的要求，

為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的

目標任務，特擬定工作計劃如下：

一、服務對象：

轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者;2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務流程：

（全科4、5診室）

三、服務內容：

（一）、高血壓患者管理

對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心;站）

就診時為其測量血壓。建議高危人群(本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓)每半

年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導(在門診登記中反映;。

按什邠市20某某年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20某某年全年應完

成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%xl8.8%x50%^5045人(中

心4454人；服務站591人)。

(二)、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓2180nlmHg和(或)舒

張壓eilOmmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心

悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況

之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診

者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)用生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)11生服務中心::站)應在2周內主動隨訪轉診

情況。

(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

(3)測量體重、心率，計算體質指數(BMD。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲

酒、運動、攝鹽情況等。

(5)了解患者服藥情況。

(三)分類干預

(1)對血壓控制滿意(收縮壓

(2)對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓2140nunHg和(或)舒張壓

^90rnmHg,或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用

藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

(3)對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的

并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉

診情況。

(4)對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進

目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

(四)健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結

合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴

結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等

進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體

檢表。

（一）、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病;進

行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員

的健康指導（在門診登記中反映）。

按什那市20某某年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務標準任務，20某某年全年應完

成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%弋20某某人

（中心1838人;服務站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4

次面對面隨訪。

慢病工作計劃5

隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠

心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率

高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，

慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)

預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病

防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)

造支持性的'環(huán)境，走防治結合，預防為主的道路。根據某某市某某區(qū)慢性病防

治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡走冠心病、腦卒中、糖尿病和惡

性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由

領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢

查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血

壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范

管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或

延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探

索建立某某區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協助診斷、個體化治療、提供

技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高It壓、糖尿病專題知識講座及大

眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高

人群的健康意識.

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康

教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率260%;

3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

7、居民高血壓防治知識知曉率達60機

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;

3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人群防治知識知曉率達60%;

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者

開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒

中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)

免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社

區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入

相關的數據庫，進行微機化管理

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢

查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，熨行分級管理和

隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高It壓患者采用藥物治療方案和非

藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時

轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治

療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支

持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需

要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患

者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上

級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計

劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建

立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變

不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危

險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進

根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣

傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不理的生活方式，減少危險因

素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，

制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人

群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義

診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識

的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病

防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿

病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，

雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變

率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導和考核

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便

及時改進工作。

（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量

控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

（三）、考核指標

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規(guī)范管理率；

3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；

8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃6

隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上

升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社

會帶來沉重的負擔。根據慢性病防治相關文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務

規(guī)范要求，特制定20某某年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。

一、工作目標

1、大力培訓村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖

尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現有糖尿病、高血壓病患者及時進行

每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始

資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現糖尿

病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。

4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范

管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少

或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及

大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，

提高人群的健康意識。

5、高危人群防治知識知曉率達80%

6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

7、根據衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開展慢病工作。

二、糖尿病、高血一壓病的管理

I、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、TJ生院及各村生站的診療、

免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現糖尿病、高血壓病患者。

2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高

危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記簿，并將所有信息錄入

衛(wèi)生服務管理系統進行規(guī)范化電子檔案管理。

3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病

患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共

衛(wèi)生服務規(guī)范》20某英版的服務要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對

糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

(1)測埴血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現血糖

216.7mmol/L或血糖W3.9mlnol/L,收縮壓2180mmHg和/或舒張壓21lOmniHg,

有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、

嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超

過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟

降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的

其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者在2周內主動隨訪轉診情

況。

⑵若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

⑶測量體重、計算體質指數BMI檢查足背動脈搏動。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運

動、主食攝入情況等。

(5)了解患者服藥情況。

三、分類干預

1、對血糖、血壓控制滿意，空腹血糖值

2、對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值27.0mmol/L/血壓〉

140/90mniHg或65歲以上血壓《150/90nmihg,藥物不良反應的患者，結合其服

藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、

降壓藥物2周內隨訪。

3、對連續(xù)兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以

及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉診到上級醫(yī)院2周內主動

隨訪轉診情況。

4、對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標

并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

四、健康體檢

1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，

體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康

體檢表。

2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次

較全面的健康體檢。體檢率達95%。

五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預

1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危

人群的界定標準，通過口常診疔、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式

發(fā)現糖尿病高危人群。

2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體

健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育

提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式

的指導，定期測量血壓，血糖。

六、一般人群的健康促進

根據轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健

康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿

病、高血壓病的發(fā)生。

1、在鎮(zhèn)及各村設健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專

欄。制作糖尿病、高1IL壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題

宣傳日咨詢活動發(fā)放。

2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病

專題講坐。

3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免

費測血壓、血糖活動。

七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理

按照社區(qū)有關糖尿病管理規(guī)范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎

上聯合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。

八、培訓

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》20某某版服務要求對村醫(yī)生進行培

訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。

九、評估

過程評估

糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情

況，雙向轉診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

效果評估

糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改

變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治疔情況。

十、督導和考核

1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考

核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。

2、考核指標

1、轄區(qū)內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

2、轄區(qū)內糖尿病、高血壓病患者隨訪人數和規(guī)范管理率

3、參加培訓及培訓合格率

4、轄區(qū)內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率

5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

6、糖尿病、高血壓病控制率

7.各種活動的記錄和歸檔情況

慢病工作計劃7

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等

慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮(zhèn)實際情況，特制定

本計劃：

（一）、任務目標

K執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度：每年至少測一次血壓和力

糖。

2。對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率

和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3o轄區(qū)內35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%,糖尿病發(fā)現登

記率應達2%以上。

4o高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗?jié)?/p>

藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并

及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告o

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至

少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記

（高血壓發(fā)現登記率達5%,糖尿病達2%）,規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。

每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標

良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健

康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關

原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健

康促進工作。

慢病工作計劃8

一、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開展健康講

座，受4次益居民近近百人次.發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢

病防治健康教育板報3期。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24

世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的

宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200

余份。

二、工作體會、存在問題、打算

20某某年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協調。在改善轄

區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄

區(qū)。

但也存在不足之處，內部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，我村慢病隊伍

建設有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今后的工作中，

我們將進步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控

制服務的新功能，加強慢病人員素質培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新

局面。

慢病工作計劃9

（一）、任務目標

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料?，建檔率

和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區(qū)內35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%,糖尿病發(fā)現登記

率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗?jié)?/p>

藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并

及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至

少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記

（高血壓發(fā)現登記率達5船糖尿病達2%）,規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每

季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良

好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康

檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關

原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健

康促進工作。

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢

查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和

隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非

藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時

轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治

療、隨訪"幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支

持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需

要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患

者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上

級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計

劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過F1常診療、健康體檢、建

立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變

不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危

險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（四）、社區(qū)一般人群的健康促進

根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣

傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不靈的生活方式，減少危險因

素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，

制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人

群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義

診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識

的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

（五）、培訓

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病

防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿

病的管理質量。

（六）、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，

雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變

率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

（七）、督導和考核

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便

及時改進工作。

（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量

控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

（三八考核指標

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規(guī)范管理率；

3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；

8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃10

根據現中心轄區(qū)人口數62408人（其中中心55093人，利民路服務站7315

人）的基本情況，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20某某年版）》的要求，

為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的

目標任務，特擬定工作計劃如下：

一、服務對象：

轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務流程：

（全科4、5診室）

三、服務內容：

（一）、高血壓患者管理

對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心

（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血

壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（在門診登記

中反映）。

按什那市2