綜合醫(yī)院中醫(yī)科標準管理手冊---**綜合醫(yī)院中醫(yī)科標準管理手冊**前言本手冊依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、中醫(yī)藥行業(yè)標準及綜合醫(yī)院管理規(guī)范，結(jié)合中醫(yī)科臨床特點與實踐經(jīng)驗編制而成。其目的在于規(guī)范綜合醫(yī)院中醫(yī)科的設(shè)置、運營、醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研及管理活動，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升服務(wù)水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在綜合醫(yī)院中的特色與優(yōu)勢，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的中醫(yī)藥服務(wù)。各科室在執(zhí)行本手冊時，應(yīng)結(jié)合本院實際情況，細化落實各項規(guī)定，并在實踐中不斷完善與創(chuàng)新。---**第一章總則**1.1宗旨與目標*宗旨：傳承精華，守正創(chuàng)新，以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的中醫(yī)藥服務(wù)，促進中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展，維護人民健康。*目標：建立標準化、規(guī)范化、科學(xué)化的中醫(yī)科管理體系，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才，推動中醫(yī)藥文化傳播，成為醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療的重要陣地。1.2適用范圍本手冊適用于各級各類綜合醫(yī)院中醫(yī)科（含中醫(yī)門診、中醫(yī)病房、中醫(yī)特色治療室等）的規(guī)劃、建設(shè)、運營與管理。1.3基本原則*依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理的法律法規(guī)和政策要求。*中西醫(yī)并重原則：尊重中醫(yī)藥理論體系，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，促進中西醫(yī)優(yōu)勢互補。*質(zhì)量第一原則：以醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為核心，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。*患者至上原則：尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，提供人性化服務(wù)。*規(guī)范管理原則：建立健全各項規(guī)章制度和操作流程，實現(xiàn)科室管理的規(guī)范化和精細化。*持續(xù)改進原則：建立質(zhì)量控制與反饋機制，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升管理效能。---**第二章科室設(shè)置與組織架構(gòu)**2.1科室設(shè)置*門診設(shè)置：應(yīng)設(shè)有普通門診、專家門診，并根據(jù)實際需求開設(shè)?？茖２￠T診（如中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸科、推拿科等）。門診區(qū)域應(yīng)布局合理，環(huán)境整潔，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。*病房設(shè)置（如適用）：如需設(shè)置中醫(yī)病房，應(yīng)符合綜合醫(yī)院病房建設(shè)標準，配備必要的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，床位數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和需求合理確定。*治療區(qū)域：應(yīng)設(shè)立相對獨立的針灸室、推拿室、理療室、中藥熏蒸室等特色治療區(qū)域，確保治療環(huán)境安靜、舒適、安全。*輔助區(qū)域：包括醫(yī)生辦公室、護士站、示教室、資料室、庫房等，滿足科室運營和發(fā)展需求。2.2組織架構(gòu)*科室負責(zé)人：應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富、管理能力強的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，全面負責(zé)科室行政管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。*醫(yī)療團隊：由中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士及其他技術(shù)人員組成。人員配置應(yīng)滿足臨床工作需求，梯隊結(jié)構(gòu)合理。*崗位職責(zé)：明確科主任、副主任、門診醫(yī)師、病房醫(yī)師、針灸推拿醫(yī)師、護士長、護士等各類人員的崗位職責(zé)、工作權(quán)限和任職資格。*協(xié)作機制：建立與醫(yī)院其他臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門的有效協(xié)作機制，保障中西醫(yī)協(xié)同診療工作的順利開展。---**第三章醫(yī)療質(zhì)量管理**3.1門診管理*接診規(guī)范：嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，熱情服務(wù)，耐心問診，詳細查體，規(guī)范書寫門診病歷。*診療流程：優(yōu)化掛號、候診、就診、檢查、繳費、取藥等流程，縮短患者等候時間。*會診管理：建立健全科室內(nèi)、科間及院間會診制度，明確會診流程、時限和記錄要求。*急診（如有）：對于具備中醫(yī)急診處置能力的科室，應(yīng)制定中醫(yī)急診診療規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案，配備必要的急救設(shè)備和藥品。3.2病房管理（如設(shè)置）*出入院管理：嚴格掌握入院標準，規(guī)范入院、出院（轉(zhuǎn)院）手續(xù)辦理，做好出院指導(dǎo)。*查房制度：實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房制度，確保診療方案的科學(xué)性和及時性。*病歷書寫：嚴格按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，及時、準確、完整、規(guī)范地書寫住院病歷。*診療計劃：針對每一位住院患者，制定個體化的中西醫(yī)結(jié)合診療計劃，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。*護理管理：落實中醫(yī)護理常規(guī)，開展辨證施護，提供具有中醫(yī)藥特色的護理服務(wù)。3.3中醫(yī)特色診療技術(shù)管理*技術(shù)準入：開展的各項中醫(yī)特色診療技術(shù)（如針灸、推拿、拔罐、刮痧、穴位貼敷、中藥熏洗等）必須符合相關(guān)規(guī)定，操作人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。*操作規(guī)范：制定并嚴格執(zhí)行各項中醫(yī)特色診療技術(shù)的操作規(guī)范、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項。*療效評價：建立中醫(yī)特色診療技術(shù)的療效評價機制，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提升技術(shù)水平。*不良反應(yīng)處理：制定常見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理預(yù)案。3.4病歷質(zhì)量管理*規(guī)范書寫：嚴格遵守《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，確保病歷內(nèi)容真實、完整、規(guī)范、及時。*質(zhì)量監(jiān)控：科室應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查與點評，對存在的問題及時整改。*保存歸檔：按照醫(yī)院規(guī)定做好病歷的整理、裝訂、歸檔和保管工作。3.5處方管理*處方開具：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，按照中醫(yī)辨證論治原則開具處方，做到辨證準確、藥證相符、配伍合理、劑量適宜。*處方規(guī)范：嚴格遵守處方管理辦法，規(guī)范處方書寫，字跡清晰，項目完整。*中藥飲片處方：應(yīng)注明炮制要求（如無特殊要求可省略），腳注清晰（如先煎、后下、包煎、烊化等）。*中成藥使用：嚴格按照藥品說明書或臨床診療指南合理選用中成藥，避免重復(fù)用藥和不當聯(lián)用。*處方點評：積極配合醫(yī)院處方點評工作，對不合理處方進行分析、反饋與改進。---**第四章藥事管理**4.1中藥房建設(shè)（可與醫(yī)院中藥房協(xié)同）*設(shè)置標準：中藥房的設(shè)置應(yīng)符合《醫(yī)院中藥房基本標準》，面積適宜，布局合理，區(qū)域劃分清晰（如飲片調(diào)劑區(qū)、中成藥區(qū)、庫房、煎藥室等）。*設(shè)備設(shè)施：配備必要的中藥調(diào)劑設(shè)備、稱量工具、冷藏設(shè)備、通風(fēng)防潮防鼠防蟲設(shè)施等。4.2中藥飲片管理*采購驗收：建立規(guī)范的中藥飲片采購、驗收制度，確保飲片質(zhì)量合格，來源可追溯。優(yōu)先選用道地藥材和優(yōu)質(zhì)飲片。*儲存養(yǎng)護：按照中藥飲片特性分類儲存，做好防潮、防霉、防蟲、防鼠、防變質(zhì)等養(yǎng)護工作，定期檢查飲片質(zhì)量。*調(diào)劑復(fù)核：嚴格執(zhí)行調(diào)劑操作規(guī)程，堅持“四查十對”，做到準確無誤。建立雙人復(fù)核制度。*飲片炮制：如需開展臨方炮制，應(yīng)具備相應(yīng)條件，嚴格按照炮制規(guī)范操作。4.3中成藥管理*采購與驗收：從正規(guī)渠道采購，嚴格驗收，核對藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期等。*儲存與養(yǎng)護：按照藥品說明書要求儲存，分類擺放，注意溫濕度控制。*處方調(diào)劑：嚴格按照處方調(diào)配，核對無誤后方可發(fā)藥，并進行用藥交代。4.4中藥煎藥管理（可與醫(yī)院煎藥室協(xié)同或自建）*煎藥室設(shè)置：符合相關(guān)規(guī)定，清潔衛(wèi)生，流程合理，配備合格的煎藥設(shè)備。*煎藥規(guī)范：嚴格按照煎藥操作規(guī)范進行，根據(jù)處方要求掌握加水量、浸泡時間、煎煮時間、火候等，保證煎藥質(zhì)量。*質(zhì)量控制：對煎出的藥液進行質(zhì)量檢查，確保無焦糊、無異物，包裝完好，標注清晰。---**第五章感染控制與安全管理**5.1感染控制*制度建設(shè)：建立并落實科室感染控制管理制度和操作流程。*手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。*消毒隔離：對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、針具等進行規(guī)范清潔、消毒或滅菌。針灸針具應(yīng)做到“一人一針一用一滅菌”。*醫(yī)療廢物：嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》分類收集、存放、轉(zhuǎn)運和處理醫(yī)療廢物。*職業(yè)防護：為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護用品，開展職業(yè)防護知識培訓(xùn)。5.2醫(yī)療安全*風(fēng)險防范：定期進行醫(yī)療安全風(fēng)險評估，識別潛在風(fēng)險點，制定防范措施。*不良事件上報：建立健全醫(yī)療安全（不良）事件上報制度，鼓勵主動報告，及時分析原因，持續(xù)改進。*應(yīng)急預(yù)案：制定針對突發(fā)醫(yī)療事件、火災(zāi)、停電等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。*藥品安全：加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，確保用藥安全。*設(shè)備安全：定期對診療設(shè)備、儀器進行維護保養(yǎng)和安全檢查，確保正常運行。---**第六章教學(xué)與科研管理**6.1教學(xué)管理*教學(xué)任務(wù)：積極承擔(dān)醫(yī)院安排的醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)、進修醫(yī)師培訓(xùn)及本院醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)任務(wù)。*帶教制度：建立健全帶教老師遴選、培訓(xùn)和考核制度，規(guī)范帶教流程。*教學(xué)活動：定期組織教學(xué)查房、病例討論、學(xué)術(shù)講座等教學(xué)活動。*教學(xué)檔案：規(guī)范管理教學(xué)計劃、教案、講稿、學(xué)生考核記錄等教學(xué)資料。6.2科研管理*科研規(guī)劃：根據(jù)科室發(fā)展方向和特色優(yōu)勢，制定科研發(fā)展規(guī)劃。*項目申報：積極組織申報各級各類科研課題。*成果管理：鼓勵開展臨床研究和技術(shù)創(chuàng)新，及時總結(jié)科研成果，積極推廣應(yīng)用。*學(xué)術(shù)交流：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動，了解學(xué)科前沿動態(tài)。---**第七章科室運營與持續(xù)改進**7.1人力資源管理*人員配置與聘用：根據(jù)科室規(guī)模和工作量，合理配置人力資源，規(guī)范人員聘用程序。*績效考核：建立科學(xué)合理的績效考核體系，考核結(jié)果與獎懲、晉升等掛鉤。*繼續(xù)教育：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育和專業(yè)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。*團隊建設(shè)：營造積極向上、團結(jié)協(xié)作的科室文化氛圍。7.2財務(wù)管理（科室層面）*成本控制：增強成本意識，合理控制科室運行成本。*收費管理：嚴格執(zhí)行國家和地方醫(yī)療服務(wù)價格政策，規(guī)范收費行為。7.3信息管理*信息化建設(shè)：積極應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)門診、住院、藥房等環(huán)節(jié)的信息化管理。*數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：定期對科室醫(yī)療數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為科室管理和決策提供依據(jù)。*信息安全：遵守醫(yī)院信息安全管理規(guī)定，保護患者隱私和數(shù)據(jù)安全。7.4質(zhì)量控制與持續(xù)改進*質(zhì)控小組：成立科室質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量控制活動。*指標監(jiān)測：設(shè)定關(guān)鍵質(zhì)量指標（如門診病歷合格率、處方合格率、患者滿意度等），定期監(jiān)測與分析。*PDCA循環(huán)：運用PDCA等質(zhì)量管理工具，對存在的問題進行持續(xù)改進。*患者反饋：建立患者意見和建議收集反饋機制，不斷改進服務(wù)。---**第八章中醫(yī)藥文化建設(shè)與宣傳**8.1文化建設(shè)*環(huán)境營造：在科室候診區(qū)、診療區(qū)等區(qū)域，通過宣傳欄、圖片、標語等形式，傳播中醫(yī)藥文化知識。*行為規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔，舉止端莊，體現(xiàn)中醫(yī)藥從業(yè)人員的良好風(fēng)貌。*傳承教育：鼓勵醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和傳承中醫(yī)藥經(jīng)典理論與臨證經(jīng)驗。8.2科普宣傳*健康宣教：定期組織中醫(yī)藥健康知識講座、義診咨詢等活動，向患者和社會公眾普