宜春市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理專項(xiàng)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.病歷中“主訴”的書寫要求，錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)簡(jiǎn)明扼要B.應(yīng)包含時(shí)間、部位、性質(zhì)C.可用診斷術(shù)語D.應(yīng)具體描述病情嚴(yán)重程度3.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)記錄為？A.次日?qǐng)?zhí)行B.執(zhí)行當(dāng)日C.患者自定時(shí)間D.醫(yī)生口頭指定時(shí)間4.病歷中“現(xiàn)病史”的內(nèi)容不包括？A.起病情況B.病情發(fā)展C.既往診療經(jīng)過D.個(gè)人生活習(xí)慣5.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多少小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)6.病歷中“體格檢查”的記錄，錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語B.可用俗語或方言C.應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄D.生命體征需準(zhǔn)確記錄7.醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止時(shí)間應(yīng)記錄為？A.執(zhí)行當(dāng)日B.次日?qǐng)?zhí)行C.醫(yī)生口頭指定時(shí)間D.無需記錄8.病歷中“病程記錄”的書寫頻率，錯(cuò)誤的是？A.24小時(shí)內(nèi)至少記錄1次B.危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄C.一般患者可每周記錄1次D.手術(shù)前后需重點(diǎn)記錄9.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后多少天內(nèi)完成？A.1天內(nèi)B.2天內(nèi)C.3天內(nèi)D.5天內(nèi)10.病歷中“手術(shù)記錄”的內(nèi)容，不包括？A.手術(shù)名稱B.手術(shù)時(shí)間C.術(shù)后并發(fā)癥D.患者出院計(jì)劃二、多選題（每題3分，共10題）1.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于客觀記錄？A.主訴B.現(xiàn)病史C.生命體征D.醫(yī)生分析2.醫(yī)囑單中，哪些屬于臨時(shí)醫(yī)囑？A.開藥B.靜脈輸液C.檢查申請(qǐng)D.長(zhǎng)期臥床3.病歷中“體格檢查”的記錄，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.一般情況B.生命體征C.各系統(tǒng)檢查D.診斷結(jié)果4.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，哪些情況下需立即書寫搶救記錄？A.心臟驟停B.大出血C.嚴(yán)重過敏反應(yīng)D.一般病情變化5.病歷中“病程記錄”的書寫要求，包括哪些？A.及時(shí)性B.真實(shí)性C.完整性D.可讀性6.醫(yī)囑單中，哪些屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑？A.持續(xù)靜脈輸液B.日常用藥C.生命體征監(jiān)測(cè)D.飲食要求7.病歷中“出院小結(jié)”的內(nèi)容，包括哪些？A.住院期間診斷B.治療經(jīng)過C.出院醫(yī)囑D.預(yù)后情況8.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，哪些情況下需重點(diǎn)書寫手術(shù)記錄？A.首次手術(shù)B.復(fù)雜手術(shù)C.出現(xiàn)并發(fā)癥D.普通手術(shù)9.病歷中“主訴”的書寫要求，包括哪些？A.時(shí)間明確B.部位具體C.性質(zhì)清晰D.可用診斷術(shù)語10.病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要求，包括哪些？A.起病經(jīng)過B.病情發(fā)展C.伴隨癥狀D.既往診療三、判斷題（每題2分，共20題）1.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，所有病歷均需使用電子病歷系統(tǒng)書寫。（×）2.病歷中“主訴”應(yīng)與“現(xiàn)病史”內(nèi)容完全一致。（×）3.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑無需簽名確認(rèn)。（×）4.病歷中“體格檢查”應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄，不可顛倒。（√）5.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄只需記錄搶救措施，無需記錄結(jié)果。（×）6.病歷中“病程記錄”的書寫頻率與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。（×）7.醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑可隨時(shí)停止，無需記錄停止時(shí)間。（×）8.病歷中“出院小結(jié)”只需記錄治療經(jīng)過，無需記錄預(yù)后情況。（×）9.宜春市人民醫(yī)院規(guī)定，所有手術(shù)記錄均需由主刀醫(yī)生書寫。（×）10.病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)包含患者既往的所有病史。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“主訴”的書寫要求。2.簡(jiǎn)述宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“現(xiàn)病史”的書寫要求。3.簡(jiǎn)述宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“病程記錄”的書寫要求。4.簡(jiǎn)述宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“手術(shù)記錄”的書寫要求。5.簡(jiǎn)述宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“出院小結(jié)”的書寫要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，65歲，因“突發(fā)呼吸困難伴胸痛2小時(shí)”入院。查體：血壓90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分。醫(yī)囑：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、緊急床旁超聲。請(qǐng)根據(jù)宜春市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，寫出該患者的首次病程記錄要點(diǎn)。2.患者李某，女，45歲，因“雙側(cè)乳腺腫塊1月”入院。行“雙側(cè)乳腺根治術(shù)”后，患者出現(xiàn)皮下積液。請(qǐng)根據(jù)宜春市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，寫出該患者的手術(shù)記錄要點(diǎn)。答案與解析單選題1.C-6小時(shí)2.C-可用診斷術(shù)語3.B-執(zhí)行當(dāng)日4.D-個(gè)人生活習(xí)慣5.B-2小時(shí)6.B-可用俗語或方言7.A-執(zhí)行當(dāng)日8.C-一般患者可每周記錄1次9.C-3天內(nèi)10.D-患者出院計(jì)劃多選題1.C,D-生命體征、醫(yī)生分析2.A,B,C-開藥、靜脈輸液、檢查申請(qǐng)3.A,B,C-一般情況、生命體征、各系統(tǒng)檢查4.A,B,C-心臟驟停、大出血、嚴(yán)重過敏反應(yīng)5.A,B,C,D-及時(shí)性、真實(shí)性、完整性、可讀性6.A,B,C-持續(xù)靜脈輸液、日常用藥、生命體征監(jiān)測(cè)7.A,B,C,D-住院期間診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑、預(yù)后情況8.A,B,C-首次手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥9.A,B,C-時(shí)間明確、部位具體、性質(zhì)清晰10.A,B,C,D-起病經(jīng)過、病情發(fā)展、伴隨癥狀、既往診療判斷題1.×-部分病歷可手寫2.×-主訴應(yīng)簡(jiǎn)明，現(xiàn)病史詳細(xì)3.×-臨時(shí)醫(yī)囑需醫(yī)生簽名4.√-體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序5.×-搶救記錄需記錄措施和結(jié)果6.×-病情越嚴(yán)重，記錄頻率越高7.×-長(zhǎng)期醫(yī)囑停止需記錄時(shí)間8.×-出院小結(jié)需記錄預(yù)后情況9.×-手術(shù)記錄可由參與醫(yī)生共同書寫10.×-現(xiàn)病史只需記錄本次病情簡(jiǎn)答題1.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“主訴”的書寫要求：-時(shí)間明確-部位具體-性質(zhì)清晰-用詞簡(jiǎn)練-不用診斷術(shù)語2.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“現(xiàn)病史”的書寫要求：-起病經(jīng)過-病情發(fā)展-伴隨癥狀-既往診療經(jīng)過-重點(diǎn)突出本次病情3.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“病程記錄”的書寫要求：-及時(shí)性-真實(shí)性-完整性-可讀性-重點(diǎn)記錄病情變化、治療調(diào)整4.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“手術(shù)記錄”的書寫要求：-手術(shù)名稱-手術(shù)時(shí)間-手術(shù)過程-術(shù)中情況-術(shù)后并發(fā)癥5.宜春市人民醫(yī)院病歷書寫中“出院小結(jié)”的書寫要求：-住院期間診斷-治療經(jīng)過-出院醫(yī)囑-預(yù)后情況案例分析題1.首次病程記錄要點(diǎn)：-患者基本信息-主訴：突發(fā)呼吸困難伴胸痛2小時(shí)-現(xiàn)病史：起病經(jīng)過、伴隨癥狀-體格檢查：生命體征、重點(diǎn)陽(yáng)性體征-初步診斷：急