病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控評審標準解讀培訓(xùn)考核試卷（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。A.1B.2C.6D.122.首次病程記錄中“診療計劃”部分不包括以下哪項內(nèi)容？（）A.擬采取的具體檢查項目及理由B.初步治療措施及依據(jù)C.患者預(yù)后評估D.上級醫(yī)師查房意見3.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.484.關(guān)于電子病歷的簽名要求，以下說法正確的是（）。A.電子病歷需經(jīng)手寫簽名確認，不可僅用電子簽名B.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，可由帶教醫(yī)師直接電子簽名，無需手寫C.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴格的身份認證、權(quán)限管理功能D.進修醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核簽名5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名。A.2B.6C.12D.246.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊病例應(yīng)及時討論。A.1周B.3天C.24小時D.48小時7.下列哪項不屬于“主訴”的書寫要求？（）A.簡明扼要，用患者自己的語言B.一般不超過20字C.可直接使用“發(fā)熱待查”等診斷術(shù)語D.記錄癥狀或體征的持續(xù)時間8.病程記錄中，對病?；颊叩牟〕逃涗浺笫牵ǎ.至少每天1次B.至少每2天1次C.至少每天2次D.根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次9.關(guān)于病歷修改，以下行為符合規(guī)范的是（）。A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容后重寫B(tài).直接刪除錯誤語句，在空白處補寫C.在錯誤內(nèi)容上劃雙橫線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名D.請他人代筆修改上級醫(yī)師已簽名的病歷10.輸血治療同意書中“輸血指征”應(yīng)填寫（）。A.患者血型B.預(yù)計輸血量C.輸血的具體醫(yī)學(xué)理由D.輸血風(fēng)險11.新生兒病歷中，“出生記錄”應(yīng)在出生后（）內(nèi)完成。A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時12.關(guān)于搶救記錄的書寫，以下錯誤的是（）。A.記錄患者病情變化時間應(yīng)具體到分鐘B.需記錄搶救措施、用藥劑量及效果C.因搶救未及時書寫時，應(yīng)在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記D.參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽名13.再次入院記錄中，“既往史”需重點記錄（）。A.所有既往疾病B.與本次住院相關(guān)的既往診療情況C.近5年的手術(shù)史D.家族遺傳病史14.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時B.24小時C.48小時D.72小時15.下列哪項屬于“客觀病歷”范圍？（）A.疑難病例討論記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診意見D.死亡病例討論記錄16.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）完成。A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.患者進入手術(shù)室時D.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前17.門診病歷中，“診斷”部分應(yīng)（）。A.僅記錄初步診斷B.記錄明確的診斷，無法明確時寫“待查”C.留空待后續(xù)補充D.由患者自行填寫18.關(guān)于病歷中的時間記錄，以下正確的是（）。A.入院時間記錄為“2023年10月5日”B.搶救開始時間記錄為“14:30”C.手術(shù)結(jié)束時間記錄為“下午3點”D.病程記錄時間僅寫日期，不寫具體時刻19.下列哪項不符合“現(xiàn)病史”書寫要求？（）A.記錄起病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化B.記錄與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀C.記錄患者在外院的診療經(jīng)過，包括具體用藥名稱、劑量D.直接復(fù)制門診病歷內(nèi)容，未做補充20.病歷質(zhì)控中，“丙級病歷”的判定標準不包括（）。A.缺少入院記錄B.主診醫(yī)師未簽名C.存在嚴重邏輯錯誤導(dǎo)致診斷無法確認D.搶救記錄未在6小時內(nèi)補記二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范的原則。2.入院記錄中“一般情況”包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、（）、（）、職業(yè)、入院時間、記錄時間、（）等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）、（）三部分。4.病危患者的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化（），每天至少（）次；病重患者至少（）天記錄1次；病情穩(wěn)定的患者至少（）天記錄1次。5.手術(shù)同意書需包含（）、（）、（）、患者簽署意見及簽名、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、（）、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、（）等。三、判斷題（每題1分，共10分）1.實習(xí)醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)帶教醫(yī)師修改后，僅需帶教醫(yī)師簽名即可。（）2.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，與手寫簽名具有同等效力。（）3.患者拒絕檢查或治療時，只需在病程記錄中注明“患者拒絕”，無需簽署知情同意書。（）4.門診病歷中，“處理意見”應(yīng)包括藥物名稱、劑量、用法及注意事項。（）5.上級醫(yī)師查房記錄中，主任醫(yī)師查房記錄需記錄對病情的分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷及進一步診療意見。（）6.輸血記錄應(yīng)在病程記錄中單獨書寫，內(nèi)容包括輸血時間、血型、種類、量、輸血過程觀察及不良反應(yīng)。（）7.新生兒病歷中的“Apgar評分”應(yīng)分別記錄出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘的評分。（）8.因患者隱私需要，病歷中可隱匿患者真實姓名，使用“無名氏”代替。（）9.病歷中所有數(shù)值記錄（如體溫、血壓）均需使用阿拉伯?dāng)?shù)字，單位可省略。（）10.病歷質(zhì)控中，“乙級病歷”指存在一般缺陷但不影響主要診斷和治療的病歷。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別。2.試述搶救記錄的書寫要點及時間要求。3.列舉5項病程記錄中需及時記錄的關(guān)鍵內(nèi)容。4.說明病歷質(zhì)控中“甲級病歷”的判定標準（至少5項）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年11月10日10:00入院。實習(xí)醫(yī)師李某于10:30完成入院記錄，內(nèi)容如下：-主訴：反復(fù)胸悶3年，加重2小時。-現(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；2小時前胸悶加重，未處理。-既往史：否認高血壓、糖尿病史。-體格檢查：BP130/80mmHg，心率85次/分，未記錄心肺聽診細節(jié)。-初步診斷：冠心病？-醫(yī)師簽名：李某（未注明帶教醫(yī)師）。問題：請指出該入院記錄中存在的5項以上錯誤或缺陷，并說明依據(jù)。案例2：某患者因“急性闌尾炎”于2023年11月15日8:00手術(shù)，術(shù)后病程記錄如下：-11月15日10:00：患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無滲血。-11月16日9:00：患者一般情況可，未訴特殊不適。-11月17日9:00：患者要求出院，予以辦理。問題：請指出該病程記錄中存在的主要問題，并說明規(guī)范要求。答案一、單項選擇題1.C2.D3.C4.C5.D6.A7.C8.D9.C10.C11.A12.C13.B14.C15.C16.D17.B18.B19.D20.B二、填空題1.客觀、真實、準確2.出生地、民族、病史陳述者及可靠性3.病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4.隨時記錄、1、2、35.手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、替代醫(yī)療方案6.24、入院情況、死亡原因及診斷三、判斷題1.×（需實習(xí)醫(yī)師和帶教醫(yī)師雙簽名）2.√3.×（需簽署拒絕檢查/治療知情同意書）4.√5.√6.√7.√8.×（需記錄真實姓名，“無名氏”需標注身份信息）9.×（單位不可省略，如“36.5℃”“120/80mmHg”）10.√四、簡答題1.主要區(qū)別：（1）再次入院記錄需在“入院記錄”前標注“再次或多次入院”；（2）主訴應(yīng)記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；（3）現(xiàn)病史需說明本次發(fā)病與前次住院的關(guān)系，重點記錄自前次出院后至本次入院前的病情演變及診療經(jīng)過；（4）既往史中需詳細記錄與本次疾病相關(guān)的既往住院診療情況；（5）若為同一疾病再次入院，需在現(xiàn)病史中說明前次出院時情況及出院后治療、隨訪情況。2.搶救記錄書寫要點及時間要求：（1）內(nèi)容包括患者病情變化時間（具體到分鐘）、搶救措施（如用藥、手術(shù)、復(fù)蘇等）、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；（2）記錄搶救過程中患者生命體征（如心率、血壓、血氧飽和度等）的變化及對治療的反應(yīng)；（3）因搶救未能及時書寫時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間；（4）記錄需由參與搶救的醫(yī)師簽名。3.病程記錄需及時記錄的關(guān)鍵內(nèi)容（至少5項）：（1）患者病情變化及處理措施；（2）重要輔助檢查結(jié)果及分析；（3）上級醫(yī)師查房意見、會診意見；（4）特殊檢查、治療（如手術(shù)、介入、輸血）的同意書簽署及實施情況；（5）患者或家屬的溝通記錄（如病情告知、治療方案選擇、拒絕醫(yī)療等）；（6）藥物調(diào)整（如新藥使用、停藥、劑量變更）的理由及依據(jù)；（7）并發(fā)癥的發(fā)生、診斷及處理。4.甲級病歷判定標準（至少5項）：（1）病歷書寫符合“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則；（2）無丙級病歷缺陷（如無缺失核心記錄、無嚴重邏輯錯誤）；（3）各項記錄時間符合規(guī)范（如入院記錄24小時內(nèi)完成、首次病程8小時內(nèi)完成）；（4）簽名規(guī)范（實習(xí)/進修醫(yī)師記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名，電子簽名符合要求）；（5）內(nèi)容完整（主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及依據(jù)、診療計劃等要素齊全）；（6）無涂改、刮擦等不規(guī)范修改（錯誤處劃雙橫線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間及簽名）；（7）術(shù)語使用規(guī)范（采用中文或國際通用的外文縮寫，無隨意簡化）。五、案例分析題案例1錯誤分析（至少5項）：（1）主訴不完整：遺漏“胸痛”癥狀（原主訴為“反復(fù)胸悶3年，加重2小時”，實際應(yīng)為“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”）；（2）現(xiàn)病史描述簡略：未記錄胸悶的性質(zhì)（如壓榨性、悶脹感）、部位（心前區(qū)/胸骨后）、持續(xù)時間、緩解方式，胸痛的具體特點（如程度、放射部位）及是否伴出汗、惡心等伴隨癥狀；（3）既往史不全面：未記錄是否有吸煙史、飲酒史、冠心病家族史等危險因素；（4）體格檢查不詳細：未記錄心肺聽診（如心音、雜音、雙肺呼吸音）、心電圖檢查結(jié)果（急診應(yīng)立即完善）；（5）初步診斷不規(guī)范：“冠心病？”應(yīng)明確為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛？”，需體現(xiàn)可能性診斷；（6）簽名不規(guī)范：實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名，本例僅李某簽名，無帶教醫(yī)師簽名；（7）記錄時間不符合要求：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成（本例10:00入院，10:30完成時間符合，但需確認是否為實習(xí)醫(yī)師獨立完成，需帶教醫(yī)師修改）。案例2問題分析：（1）術(shù)后首日病程記錄不詳細：未記錄麻醉方式、手術(shù)方式（如腹腔鏡/開腹）、術(shù)中情況（如闌尾病理類型、是否穿孔）、引流管情況（如是否放置、引流量）、術(shù)后用藥（如抗生素、補液）；（2）術(shù)后連續(xù)病