中醫(yī)骨傷科臨床診療指南肩關(guān)節(jié)周?chē)滓?、范圍本指南?guī)定了肩關(guān)節(jié)周?chē)祝ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“肩周炎”）的診斷、辨證和治療。本指南適用于肩周炎的中醫(yī)骨傷科臨床診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。肩周炎，又稱(chēng)“五十肩”“凍結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”等，是指以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限而且日益加重，達(dá)到某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周?chē)g帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀-肩部疼痛：初期為輕度隱痛，或呈間斷性酸痛，疼痛可急性發(fā)作，多數(shù)呈慢性過(guò)程。疼痛部位多位于肩前外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無(wú)感覺(jué)障礙。疼痛可為鈍痛、刀割樣痛，夜間加重，甚至影響睡眠，部分患者可因疼痛而夜間痛醒。-活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯。隨著病情進(jìn)展，由于長(zhǎng)期廢用可引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限。梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。2.體征-壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周?chē)捎|及明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。-肌肉萎縮：病程較長(zhǎng)者，可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮，以三角肌、岡上肌最為明顯。-特殊檢查：Dugas征陽(yáng)性，即將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁。（二）影像學(xué)檢查1.X線(xiàn)檢查-早期：X線(xiàn)片可無(wú)明顯異常，或僅見(jiàn)肩部骨質(zhì)疏松。-中晚期：可出現(xiàn)肩部軟組織鈣化影，如岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等部位的鈣化。2.MRI檢查-能清晰顯示肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的病變情況，如肌腱損傷、滑囊炎、關(guān)節(jié)囊增厚等。對(duì)于診斷肩周炎的早期病變及鑒別診斷具有重要價(jià)值。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有肩部疼痛，以夜間為甚，逐漸加重，伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。2.肩部壓痛明顯，可觸及肌肉萎縮。3.Dugas征陽(yáng)性。4.X線(xiàn)檢查可無(wú)異?；蛴屑绮抗琴|(zhì)疏松、軟組織鈣化影；MRI檢查可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變。四、辨證（一）風(fēng)寒濕阻證肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。（二）氣滯血瘀證肩部刺痛，痛有定處，夜間痛甚，拒按，肩部活動(dòng)受限。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。（三）氣血虧虛證肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛谭α?，心悸失眠。舌淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。五、治療（一）治療原則根據(jù)肩周炎的不同分期和辨證結(jié)果，采用綜合治療方法，以緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為主要目的。早期以緩解疼痛為主，中期以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，晚期以鞏固療效、防止復(fù)發(fā)為主。（二）內(nèi)治法1.風(fēng)寒濕阻證-治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。-推薦方藥：蠲痹湯加減。羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、桑枝、桂枝、當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、甘草等。-中成藥：小活絡(luò)丸、追風(fēng)透骨丸等。2.氣滯血瘀證-治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。-推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、沒(méi)藥、羌活、五靈脂、當(dāng)歸、香附、牛膝、地龍等。-中成藥：活血止痛膠囊、云南白藥膠囊等。3.氣血虧虛證-治法：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。-推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗等?？筛鶕?jù)病情加用當(dāng)歸、雞血藤、桑寄生等養(yǎng)血通絡(luò)之品。-中成藥：八珍丸、十全大補(bǔ)丸等。（三）外治法1.中藥熏蒸-選用具有祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中藥，如乳香、沒(méi)藥、木瓜、防風(fēng)、生草烏、生川烏、干姜、細(xì)辛等，碾碎后裝入布袋蒸30分鐘，趁熱外敷肩部，溫度以能耐受為度，每次30分鐘，每日1-2次，10次為1個(gè)療程。2.中藥離子導(dǎo)入-將具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中藥煎劑，通過(guò)離子導(dǎo)入儀導(dǎo)入肩部，每次20-30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。3.膏藥外敷-可選用狗皮膏、傷濕止痛膏、活血止痛膏等，貼于肩部疼痛部位，每1-2日更換1次。（四）手法治療1.放松手法-患者取坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，先用滾法、揉法、按法、拿法等手法在肩部及上肢進(jìn)行放松，重點(diǎn)在三角肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等部位，以緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，時(shí)間約5-10分鐘。2.關(guān)節(jié)松動(dòng)手法-根據(jù)肩關(guān)節(jié)的不同活動(dòng)方向，采用不同的松動(dòng)手法。如外展松動(dòng)：醫(yī)者一手握住患者肘部，另一手握住肩部，在患者放松的情況下，緩慢外展肩關(guān)節(jié)，至最大活動(dòng)度后，稍作停留，然后緩慢放回原位，重復(fù)5-10次。上舉松動(dòng)、內(nèi)旋外旋松動(dòng)等手法操作方法類(lèi)似，每次治療可選用2-3種松動(dòng)手法，每種手法重復(fù)5-10次。3.整復(fù)手法-對(duì)于粘連較重、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯的患者，可在麻醉下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)。但此方法有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（五）針灸治療1.體針-主穴：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池等。配穴：風(fēng)寒濕阻證加風(fēng)池、外關(guān)；氣滯血瘀證加膈俞、血海；氣血虧虛證加足三里、氣海。毫針針刺，根據(jù)證型虛實(shí)采用補(bǔ)瀉手法，留針20-30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。2.電針-在體針的基礎(chǔ)上，連接電針儀，選用疏密波或連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次20分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。3.溫針灸-在針刺得氣后，在針柄上套上一段長(zhǎng)約2-3cm的艾炷，點(diǎn)燃施灸，待艾炷燃盡后，除去灰燼，出針。每次選用2-3個(gè)穴位，每周治療2-3次，5次為1個(gè)療程。（六）康復(fù)鍛煉1.彎腰晃肩法-患者彎腰，患側(cè)手臂自然下垂，以肩為中心，做前后、左右的環(huán)形擺動(dòng)，幅度由小到大，每次擺動(dòng)30-50次，每日2-3次。2.爬墻法-患者面對(duì)墻壁站立，雙腳距墻約一腳寬，雙手沿墻壁緩慢向上爬動(dòng)，使上肢盡量高舉，達(dá)到最大限度后，在墻上做一標(biāo)記，然后緩慢放下，反復(fù)進(jìn)行，每次爬墻10-15次，每日2-3次。3.鐘擺運(yùn)動(dòng)-患者彎腰，患側(cè)手臂自然下垂，手握一重物（如啞鈴，重量根據(jù)自身情況選擇），做前后、左右、環(huán)形的擺動(dòng)，每次擺動(dòng)30-50次，每日2-3次。（七）手術(shù)治療1.適應(yīng)證-經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，活動(dòng)功能?chē)?yán)重受限，影響日常生活和工作者；肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯減小，且經(jīng)手法松解效果不佳者。2.手術(shù)方法-關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)：通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，在直視下對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)恼尺B組織進(jìn)行松解，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。-開(kāi)放手術(shù)：對(duì)于病情復(fù)雜、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難以完成的患者，可采用開(kāi)放手術(shù)，如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷或固定術(shù)、喙肱韌帶切斷術(shù)等。六、護(hù)理1.一般護(hù)理-注意肩部保暖，避免受寒、受潮，可適當(dāng)增加衣物或使用保暖器具。-注意休息，避免過(guò)度勞累，減少肩部的負(fù)重和活動(dòng)。2.飲食護(hù)理-風(fēng)寒濕阻證患者，可適當(dāng)食用具有溫?zé)嵘⒑饔玫氖澄?，如羊肉、桂圓、生姜等。-氣滯血瘀證患者，可食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、桃仁、紅花等。-氣血虧虛證患者，可食用具有益氣養(yǎng)血作用的食物，如紅棗、桂圓、山藥、阿膠等。3.心理護(hù)理-由于肩周炎病程較長(zhǎng)，疼痛和活動(dòng)受限會(huì)給患者帶