中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南一、引言急性感染性腹瀉病是我國兒童常見的疾病之一，尤其在嬰幼兒群體中發(fā)病率較高。它不僅會影響兒童的營養(yǎng)攝入和生長發(fā)育，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚至危及生命。為了規(guī)范我國兒童急性感染性腹瀉病的診斷和治療，提高臨床診治水平，特制定本臨床實(shí)踐指南。二、病原學(xué)（一）病毒病毒是兒童急性感染性腹瀉病的重要病原之一。輪狀病毒是引起嬰幼兒秋季腹瀉的主要病原體，其感染多發(fā)生在秋冬季節(jié)，通過糞-口途徑傳播。諾如病毒也是常見的致病病毒，全年均可發(fā)病，常在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等人群密集場所引起暴發(fā)流行。此外，腸道腺病毒、星狀病毒等也可導(dǎo)致兒童腹瀉。（二）細(xì)菌1.大腸埃希菌：致病性大腸埃希菌包括腸致病性大腸埃希菌（EPEC）、腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）、腸侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、腸出血性大腸埃希菌（EHEC）和腸集聚性大腸埃希菌（EAEC）等。其中，ETEC是發(fā)展中國家兒童腹瀉的常見病原菌，可產(chǎn)生腸毒素，引起水樣腹瀉。2.空腸彎曲菌：是引起兒童急性腹瀉的重要細(xì)菌之一，主要通過食用被污染的食物或水傳播，尤其與食用未煮熟的家禽和牛奶有關(guān)。感染后可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，大便可呈黏液便或膿血便。3.沙門菌：可分為傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌和非傷寒沙門菌。非傷寒沙門菌是兒童腹瀉的常見病原菌，多通過攝入被污染的食物傳播，臨床癥狀輕重不一，可表現(xiàn)為輕度腹瀉至嚴(yán)重的敗血癥。4.志賀菌：是引起細(xì)菌性痢疾的病原菌，主要通過糞-口途徑傳播。根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同可分為痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌。感染后可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性菌痢。（三）寄生蟲寄生蟲感染引起的腹瀉相對較少，但在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)仍有發(fā)生。常見的寄生蟲包括賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲等。賈第鞭毛蟲主要寄生于人體小腸，可引起腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀。隱孢子蟲感染多見于免疫功能低下的兒童，可導(dǎo)致慢性腹瀉。三、流行病學(xué)（一）發(fā)病率我國兒童急性感染性腹瀉病的發(fā)病率較高，尤其是5歲以下兒童。據(jù)統(tǒng)計，每年我國5歲以下兒童腹瀉病的發(fā)病率約為1.9次/人年。（二）流行季節(jié)不同病原體引起的腹瀉病流行季節(jié)有所不同。輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在秋冬季節(jié)，而諾如病毒腹瀉全年均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)多見。細(xì)菌感染性腹瀉則在夏秋季更為常見，與氣溫高、食物易變質(zhì)等因素有關(guān)。（三）傳播途徑主要傳播途徑為糞-口途徑，即病原體通過污染的食物、水或手進(jìn)入人體。此外，也可通過呼吸道飛沫傳播（如諾如病毒）和接觸傳播。四、臨床表現(xiàn)（一）腹瀉腹瀉是急性感染性腹瀉病的主要癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和性狀改變。大便可為稀便、水樣便、黏液便或膿血便。不同病原體引起的腹瀉特點(diǎn)有所不同，如輪狀病毒腹瀉常為黃色水樣便，無腥臭味；而志賀菌感染則表現(xiàn)為黏液膿血便，伴有里急后重感。（二）嘔吐部分患兒可出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物多為胃內(nèi)容物。嘔吐程度輕重不一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。（三）發(fā)熱多數(shù)患兒可伴有發(fā)熱，體溫可高可低。病毒感染引起的腹瀉發(fā)熱一般為低熱或中度發(fā)熱，而細(xì)菌感染引起的腹瀉發(fā)熱程度相對較高，可達(dá)38℃以上。（四）脫水脫水是急性感染性腹瀉病的常見并發(fā)癥，根據(jù)脫水程度可分為輕度、中度和重度脫水。輕度脫水表現(xiàn)為精神稍差、皮膚稍干燥、彈性稍差、眼窩和前囟稍凹陷、哭時有淚、尿量稍減少；中度脫水精神萎靡或煩躁不安、皮膚蒼白、干燥、彈性較差、眼窩和前囟明顯凹陷、哭時淚少、尿量明顯減少；重度脫水則表現(xiàn)為精神極度萎靡、昏睡甚至昏迷、皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差、眼窩和前囟深凹陷、哭時無淚、尿量極少或無尿。（五）電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)腹瀉患兒可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥等。同時，由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，可導(dǎo)致代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸深快、口唇櫻紅等。五、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患兒的腹瀉情況，包括腹瀉的起病時間、大便次數(shù)、性狀、有無黏液膿血、伴隨癥狀（如嘔吐、發(fā)熱等）。了解患兒的飲食情況、近期有無外出旅游、接觸過腹瀉患者等。（二）體格檢查全面的體格檢查對于判斷患兒的病情非常重要。重點(diǎn)檢查患兒的精神狀態(tài)、皮膚彈性、眼窩和前囟凹陷程度、有無脫水征、腸鳴音情況等。同時，注意檢查有無其他系統(tǒng)的異常體征。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.糞便常規(guī)檢查：觀察糞便的外觀、鏡檢有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞等，有助于初步判斷腹瀉的病因。如糞便中白細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，而病毒感染時糞便中白細(xì)胞一般正常或輕度增多。2.糞便病原學(xué)檢查：是明確腹瀉病因的重要方法?？刹捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法檢測糞便中的病毒抗原和核酸，采用培養(yǎng)方法檢測糞便中的細(xì)菌和寄生蟲。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出急性感染性腹瀉病的診斷。同時，應(yīng)進(jìn)一步明確病原體，以便指導(dǎo)治療。六、治療（一）飲食治療1.繼續(xù)喂養(yǎng)：急性感染性腹瀉病患兒一般不需要禁食，應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，以保證營養(yǎng)攝入。母乳喂養(yǎng)的患兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)的患兒可繼續(xù)給予配方奶。對于已經(jīng)添加輔食的患兒，可給予易消化的食物，如米粥、面條等。2.調(diào)整飲食：避免食用高糖、高脂、高纖維的食物，以免加重腹瀉。同時，應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。（二）液體療法1.預(yù)防脫水：對于輕度腹瀉患兒，可給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水。ORS配方應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和體重進(jìn)行調(diào)整，一般每千克體重給予50-100ml的ORS溶液，在4-6小時內(nèi)少量多次喂服。2.糾正脫水：對于中度和重度脫水患兒，應(yīng)及時給予靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。根據(jù)患兒的脫水程度和電解質(zhì)紊亂情況，制定個體化的補(bǔ)液方案。（三）藥物治療1.抗感染治療：-病毒感染：目前尚無特效的抗病毒藥物，一般不需要使用抗生素。主要以對癥治療為主，如給予止瀉、止吐等藥物。-細(xì)菌感染：對于細(xì)菌感染引起的腹瀉，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。如大腸埃希菌感染可選用三代頭孢菌素；空腸彎曲菌感染可選用阿奇霉素；志賀菌感染可選用頭孢曲松等?？股氐氖褂脩?yīng)遵循足量、足療程的原則，避免濫用。2.腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散是常用的腸黏膜保護(hù)劑，可吸附病原體和毒素，增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)。一般每次1-3g，每日3次，飯前服用。3.微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑可調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，有助于緩解腹瀉癥狀。常用的微生態(tài)制劑有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等。（四）中醫(yī)治療中醫(yī)在治療兒童急性感染性腹瀉病方面也有一定的療效?？刹捎弥兴巸?nèi)服、推拿、針灸等方法進(jìn)行治療。中藥治療應(yīng)根據(jù)患兒的辨證分型選用合適的方劑，如藿香正氣散、葛根芩連湯等。七、預(yù)防（一）加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育普及衛(wèi)生知識，教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如飯前便后洗手、不喝生水、不吃不潔食物等。（二）注意飲食衛(wèi)生加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，保證食物的新鮮和清潔。避免食用變質(zhì)、過期的食物，尤其是在夏季高溫季節(jié)。（三）加強(qiáng)水源管理確保飲用水的安全，定期對水源進(jìn)行檢測和消毒。提倡飲用開水，避免飲用生水。（四）疫苗接種目前已有輪狀病毒疫苗可供接種，可有效預(yù)防輪狀病毒腹瀉的發(fā)生。建議家長按照疫苗接種程序?yàn)閮和臃N輪狀病毒疫苗。（五）加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校的衛(wèi)生管理托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理，定期對教室、寢室等場所進(jìn)行消毒，及時發(fā)現(xiàn)和隔離腹瀉患兒，防止疾病的傳播和流行。八、預(yù)后大多數(shù)兒童急性感染性腹瀉病患兒經(jīng)過及時、有效的治療后預(yù)后良好。但少數(shù)患兒可因病情嚴(yán)重或治療不及時而發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊