亞低溫治療的護理

定義亞低溫治療：

是使用冬眠藥物和物理降溫的方法，使患者體溫降低，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮層與自主神經(jīng)系統(tǒng)受到全面良好的保護性阻滯，以減輕機體對外傷或其他病變所引起的不良反應(yīng)，保護機體免受過多的消耗，以達到治療目的。

國際上將低溫分為輕度：33--35℃中度：28--32℃深度：17--27℃；超深度：≦16℃；其中輕度和中度低溫（28--35℃）統(tǒng)稱亞低溫。心肺復(fù)蘇后A重型顱腦損傷及術(shù)后

B大面積腦梗死腦出血C新生兒缺血缺氧性腦病D

適應(yīng)癥--以腦保護為主

亞低溫實施時機研究，文獻指出：越早越好*自主循環(huán)恢復(fù)后*CPR的同時（2min內(nèi)，持續(xù)24h,自主呼吸和意識恢復(fù)優(yōu)于上一點）

亞低溫持續(xù)時間尚無標準，受個體化因素影響。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR)：恢復(fù)自主循環(huán)的心臟驟?；颊?，進行12-24小時持續(xù)亞低溫治療；中重型顱腦損傷，建議72小時。

降溫方式1.全身體表降溫：以前擦浴，冰袋等；現(xiàn)在常用降溫毯（設(shè)定溫度，4-12h達到亞低溫的目標溫度，但接觸面積占體表30%，時間較長，易寒顫，快速誘導(dǎo)亞低溫的疾病不能立即顯效。）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：a.靜脈注射低溫液體：外周大靜脈，4℃0.9%NS

或林格液，30-40ml/kg,目標劑量，250-300mmHg加壓輸注，快速誘導(dǎo)降溫。b.血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)：新型技術(shù)，采用介入方法，將閉合的水循環(huán)導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈，使導(dǎo)管內(nèi)的低溫液體與周圍血液發(fā)生熱交換，達到降溫目的。（有效維持和控溫，價格，技術(shù)高而受限）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：c.體腔降溫：（不常用）

鼻咽部噴射法（顱底骨折的顱腦創(chuàng)傷禁忌）腹腔冷灌注法（誘發(fā)心律失常）

3.體外血液降溫：（不常用）

血液經(jīng)股靜脈引出體外，冷卻后回輸（要求高，侵襲性強，價格貴）

降溫方式4.藥物降溫：

常用冬眠?號，（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，派替啶100mg）,作用在于消除低溫引起的寒顫，血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注。

復(fù)溫緩慢進行，先停物理降溫，再停藥物降溫；目前臨床多采用：自然復(fù)溫a.平均每4h，升溫1℃，整個過程持續(xù)12小時以上；b.平均每5h，升溫0.5℃,35-36℃時，停留12-24h；均復(fù)溫至中心體溫不超過37℃。（復(fù)溫過快，顱內(nèi)壓反跳性增高---腦疝）若體溫不能自然恢復(fù)，可調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被等。有研究證明：控制復(fù)溫優(yōu)于自然復(fù)溫。

護理1.體溫監(jiān)測：a.肛溫反應(yīng)直腸溫度，較腦溫低0.33℃，臨床廣泛采用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放體溫探頭，避免脫落移位（肛溫探頭插入直腸6-10cm)。c.降溫速度1-1.5℃/h為宜，4h內(nèi)肛溫降至32--35℃，達到目標溫度后，維持，禁忌忽高忽低。d.30min巡視記錄，穩(wěn)定后可改1h，根據(jù)降溫效果調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。

護理2.神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護理：

密切觀察患者體溫，心率，呼吸，血壓，血氧飽和度及神志，瞳孔的變化；進行GCS或RASS評分。觀察有無抽搐情況發(fā)生；抽搐時，減少一切刺激，護理動作要輕；鎮(zhèn)靜藥物，冬眠合劑藥物使用控制。

黃紅霞等，一例心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后壓低溫治療的實施與護理，實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22），214-215

護理3.呼吸系統(tǒng)觀察與護理：a.低溫引起呼吸頻率，潮氣量下降，同時鎮(zhèn)靜，冬眠合劑的使用，呼吸受到抑制

---密切觀察呼吸頻率，深度，節(jié)律變化。b.低溫使呼吸減慢，分泌物粘稠

---及時清除氣道分泌物，保持氣道通暢，加強氣道濕化，吸痰注意無菌操作。c.肺部感染時，選用敏感抗生素。

護理4.循環(huán)系統(tǒng)觀察與護理：

最常見并發(fā)癥：竇性心動過緩，竇性心動過速；溫度過低或復(fù)溫過快，甚至導(dǎo)致室顫；

---嚴密觀察心電圖改變及血壓，心率，心律變化，

備好搶救藥物和儀器。

護理5.消化系統(tǒng)觀察與護理：

低溫可使胃腸蠕動減慢，胃儲留及腹脹；胃腸道應(yīng)激性改變，易消化道出血。

---早期留置胃管，觀察胃液性狀，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，但注意溫度，速度等。

護理6.泌尿系統(tǒng)觀察與護理：

低溫可增加感染的發(fā)生率。

---做好會陰護理；嚴密觀察尿色，性狀，尿常規(guī)送檢；盡可能縮短留置導(dǎo)尿時間，保持通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。

并發(fā)癥的觀察與護理1.心律失常2.電解質(zhì)紊亂：

低溫期間，鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥，復(fù)溫后迅速回升易致高鉀血癥。---準確記錄24h出入量，觀察尿液性狀，監(jiān)測電解質(zhì)及觀察臨床癥狀。

并發(fā)癥的觀察與護理3.監(jiān)測凝血功能低溫時，可使血小板減少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血功能減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙。---監(jiān)測凝血指標，血常規(guī)，皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)。

并發(fā)癥的觀察與護理4.血糖監(jiān)測：

低溫時，胰島素分泌減少，組織對胰島素敏感性降低，易出現(xiàn)高血糖；同時組織無氧代謝增加，使乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。---密切監(jiān)測血糖，防止血糖過高。

并發(fā)癥的觀察與護理5.壓瘡和凍傷的預(yù)防：

低溫使皮膚肌肉血管收縮，血液循環(huán)差；降溫毯上墊中單，避免皮膚直接接觸；

1-2h翻身拍背一次，觀察肢體溫度，顏色和末梢循環(huán)，避免凍傷。

并發(fā)癥的觀察與護理6.感染：

如肺部感染，預(yù)防VAP等。感謝聆聽!

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贈送以下課件14母雞導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一返回老舍先生家的貓古怪調(diào)皮，惹人喜愛。他家的母雞也很有特點，讓我們一起來看看吧！導(dǎo)入二返回朗讀課文，讀準生字詞。思考課文主要講了什么內(nèi)容？本文以作者對母雞的情感變化為線索，記敘了一只母雞保護、照顧、養(yǎng)育雞雛的事。初讀課文討厭嘎嘎田壩疙瘩欺侮忠厚

可惡毒手成績聾人孵出警戒歪頭咕咕啄東西湯圓

消瘦掘地伏地一聲不哼啼叫凄慘我會認字詞學(xué)習(xí)討厭

嘎田壩疙瘩欺侮

忠厚

可惡毒手成績聾人孵出

警戒歪頭咕咕啄東西湯圓

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掘地伏地一聲不哼

啼叫凄慘疙砸金蛋瘩侮惡啄伏聾哼啼凄討壩忠厭戒咕湯歪毒掘伏績啼我會寫孵警結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：yàn厭重難點字書寫指導(dǎo)半包圍“廠”的撇左伸；“犬”的捺舒展。廠結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：dú毒上下上三橫間隔要均勻；“母”的橫要長而平。母形容沒完沒了地抱怨、訴說。趁人沒有防備的時候。戒備。幼小的雞。A.趁其不備B.雞雛C.如怨如訴D.警戒ACDB課文解讀課文中有兩句話直接表明了作者對母雞的態(tài)度，找出來，并思考：是什么促使作者的態(tài)度發(fā)生了巨大的變化的？我一向討厭母雞。我不敢再討厭母雞了。作者一開始為什么討厭母雞？找出相關(guān)語句。我一向討厭母雞。聽吧，它由前院嘎嘎到后院，由后院再嘎嘎到前院，沒完沒了，并且沒有什么理由，討厭！……無病呻吟欺軟怕硬它永遠不反抗公雞，有時候卻欺侮最忠厚的鴨子。更可惡的是遇到另一只母雞的時候，它會下毒手，趁其不備，狠狠地咬一口，咬下一撮兒毛來。不反抗欺侮下毒手狠狠地咬拼命炫耀到下蛋的時候，它差不多是發(fā)了狂，恨不能讓全世界都知道它這點兒成績；就是聾人也會被它吵得受不了。

夸張：對母雞進行了諷刺，淋漓盡致地表達了對母雞的討厭。討厭無病呻吟欺善怕惡拼命炫耀嘎嘎沒完沒了細聲細氣顫顫巍巍如怨如訴小疙瘩不反抗欺侮可惡下毒手趁其不備狠狠到下蛋的時候，它差不多是發(fā)了狂，恨不能讓全世界都知道它這點兒成績；就是聾人也會被它吵得受不了。思考：結(jié)合前三個自然段的理解，作者為什么討厭母雞？可是，現(xiàn)在我改變了心思，我看見一只孵出一群小雛雞的母雞。既是文章內(nèi)容的轉(zhuǎn)折，也是作者情感的轉(zhuǎn)折，同時引出了下文。過渡句我不敢再討厭母雞了。作者為什么不敢再討厭母雞了？是什么促使作者的態(tài)度發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。因為作者看到了母雞精心照顧小雛雞的負責(zé)、慈愛、勇敢、辛苦，為母雞身上表現(xiàn)出來的偉大母愛所震撼。一只鳥兒飛過，或是什么東西響了一聲，它立刻警戒起來：歪著頭聽；挺著身兒預(yù)備作戰(zhàn)；看看前，看看后，咕咕地警告雞雛要馬上集合到它身邊來。負責(zé)、勇敢歪著頭挺著身兒看看前看看后咕咕地警告假若有別的大雞來搶食，它一定出擊，把它們趕出老遠，連大公雞也怕它三分。勇敢發(fā)現(xiàn)了一點兒可吃的東西，它咕咕地緊叫，啄一啄那個東西，馬上便放下，讓它的兒女吃。結(jié)果，每一只雞雛的肚子都圓圓地下垂，像剛裝了一兩個湯圓兒似的，它自己卻消瘦了許多。慈愛每一只雞雛的肚子都圓圓地下垂，像剛裝了一兩個湯圓兒似的，它自己卻消瘦了許多。比喻、對比：小雞得到了母雞的精心呵護，體現(xiàn)了母愛的偉大。我會說：

當母雞發(fā)現(xiàn)了一點兒可吃的東西，就咕咕地緊叫，好像在說：“______________________________?！彼屉u雛們啄食，掘地，用土洗澡，一天不知教多少次。它還半蹲著，讓它們擠在它的翅下、胸下，得一點兒溫暖。它若伏在地上，雞雛們有的便爬在它的背上，啄它的頭或別的地方，它一聲也不哼。辛苦、慈愛在夜間若有什么動靜，它便放聲啼叫，頂尖銳，頂凄慘，無論多么貪睡的人都得起來看看，是不是有了黃鼠狼。我會說：

在夜間若有什么動靜，母雞便放聲啼叫，頂尖銳，頂凄慘，好像在說：“

。”負責(zé)它負責(zé)、慈愛、勇敢、辛苦，因為它有了一群雞雛。它偉大，因為它是雞母親。一個母親必定就是一位英雄。

思考：怎樣理解這段話？這三句話都是寫母親的，對母親的贊頌之情在逐漸加深。第一句話是對母雞品質(zhì)的總結(jié)；第二句話是對文章主題的升華；第三句話指出天地間所有母親都是英雄，是對普天下所有母親的贊頌。作者為母雞身上所表現(xiàn)出的母愛所震撼，從而贊頌了天下所有的母親。我不敢再討厭母雞了！“不敢”一詞表達了作者怎樣的情感？他此時已不是簡單的喜歡，而是對無私、偉大的母親的尊敬，是情感的升華。討厭不敢討厭（尊敬、贊美）

情感上貓母雞喜愛討厭——尊敬、贊美都有一個過渡句結(jié)構(gòu)上小貓滿月的時候更可愛。可是，現(xiàn)在我改變了心思，我看見一只孵出一群小雛雞的母雞。寫法上都通過動作神態(tài)描寫，寫出了動物的特點。比較一下，《母雞》和《貓》兩篇文章在寫法上各有哪些特點？偉大的母親真正的英雄尊敬贊美負責(zé)慈愛勇敢辛苦偉大的母親盡職盡責(zé)討厭無病呻吟欺軟怕硬拼命炫耀淺薄、媚俗母雞板書設(shè)計主旨概括本文以作者自己的情感變化