耳廓開放性損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，32歲，已婚，建筑工人，于2025年3月15日14:30因“左耳廓被高空墜落鋼管砸傷后疼痛、出血1小時(shí)”急診入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙史10年，平均每日10支，飲酒史8年，平均每周飲酒2-3次，每次約500ml啤酒。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1小時(shí)前在建筑工地作業(yè)時(shí)，不慎被3米高處墜落的直徑約5cm鋼管砸中左耳廓，當(dāng)即感左耳廓?jiǎng)×姨弁?，伴活?dòng)性出血，出血呈鮮紅色，量約100ml，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降，無昏迷、意識障礙。同事立即用干凈毛巾按壓止血，并撥打120急救電話，急診送入我院。急診行簡單清創(chuàng)包扎后，以“左耳廓開放性損傷”收住耳鼻喉科病房。入院時(shí)患者神志清楚，精神緊張，訴左耳廓疼痛劇烈，VAS疼痛評分8分。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右耳廓無畸形，無紅腫、壓痛。左耳廓上1/3至耳輪腳處可見一不規(guī)則傷口，長約4.5cm，深達(dá)軟骨層，傷口邊緣不整齊，可見軟骨暴露，傷口內(nèi)有少量泥沙樣異物，活動(dòng)性出血，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯。外耳道通暢，皮膚無紅腫，鼓膜完整，標(biāo)志清。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-1515:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例18.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能（2025-03-1515:10）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。3.肝腎功能、電解質(zhì)（2025-03-1515:20）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。4.傳染病篩查（2025-03-1515:30）：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。5.左耳廓CT（2025-03-1515:40）：左耳廓上1/3軟骨連續(xù)性中斷，可見骨折線，周圍軟組織腫脹，未見明顯異物殘留（排除較大異物）。（五）診斷與病情分級1.主要診斷：左耳廓開放性損傷（Ⅱ度），依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，耳廓?jiǎng)?chuàng)口長度4.5cm，深達(dá)軟骨層，屬于Ⅱ度開放性損傷。2.次要診斷：左耳廓軟骨骨折。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與耳廓組織損傷、軟骨骨折有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口未愈合、血管損傷有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口開放性損傷、異物殘留（少量）、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮：與對損傷預(yù)后擔(dān)憂、手術(shù)恐懼、陌生環(huán)境有關(guān)。5.知識缺乏：與對耳廓開放性損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損加重的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口護(hù)理不當(dāng)、局部壓迫有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者傷口出血得到控制，住院期間無活動(dòng)性出血發(fā)生。3.患者傷口無感染跡象，如局部無紅腫熱痛加重、無膿性分泌物，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，SAS焦慮量表評分降至50分以下。5.患者及家屬掌握耳廓開放性損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。6.患者傷口順利愈合，皮膚完整性得到恢復(fù)，無瘢痕增生明顯或畸形愈合。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（2025-03-1516:00-19:00）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，密切觀察傷口出血情況，記錄出血量、顏色及性質(zhì)?；颊呷朐汉髠谌杂猩倭繚B血，予更換無菌紗布，繼續(xù)加壓包扎，告知患者避免觸碰傷口。監(jiān)測結(jié)果：T36.9℃，P85次/分，R18次/分，BP120/78mmHg，SpO?98%，傷口滲血逐漸減少。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況，采用VAS評分法，入院時(shí)評8分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，告知患者藥物作用及注意事項(xiàng)。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、聽舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力。30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分，1小時(shí)后降至4分。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋病情、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，緩解其對手術(shù)的恐懼和對預(yù)后的擔(dān)憂。介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，減輕陌生感。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能主動(dòng)詢問手術(shù)相關(guān)事宜。4.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖（結(jié)果正常）、胸片（雙肺紋理清晰，心膈未見異常）；②皮膚準(zhǔn)備：剃除左耳廓周圍5cm范圍內(nèi)頭發(fā)，清潔耳周皮膚，避免損傷皮膚；③禁食禁水：告知患者術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁水，預(yù)防麻醉時(shí)嘔吐誤吸；④遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注，阿托品0.5mg肌注，于術(shù)前30分鐘執(zhí)行；⑤準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，如病歷、影像學(xué)資料等。（二）術(shù)后護(hù)理（2025-03-1521:00-2025-03-22出院）1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，予平臥位，頭偏向右側(cè)（健側(cè)），避免壓迫左耳廓。每小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，連續(xù)6小時(shí)，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)一次。術(shù)后2小時(shí)患者T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP118/75mmHg，SpO?99%；術(shù)后6小時(shí)T37.0℃，生命體征均平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理：①觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口有少量淡紅色滲液，予更換無菌敷料，觀察傷口邊緣皮膚色澤，有無紅腫。②術(shù)后第1天（3月16日）遵醫(yī)囑予傷口換藥，用生理鹽水棉球輕輕擦拭傷口周圍皮膚，碘伏消毒傷口，觀察傷口愈合情況：傷口邊緣對合良好，無明顯紅腫，軟骨暴露處已被肉芽組織覆蓋，無膿性分泌物。③術(shù)后第3天（3月18日）再次換藥，傷口滲液明顯減少，周圍皮膚紅腫消退，繼續(xù)用碘伏消毒，更換無菌敷料。④術(shù)后第5天（3月20日）換藥，傷口干燥，邊緣開始有上皮組織生長，繼續(xù)保持傷口清潔。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取健側(cè)臥位或平臥位，避免患側(cè)臥位壓迫傷口，影響傷口愈合。告知患者睡覺時(shí)可在頭下墊軟枕，保持頭部舒適。護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)糾正患者不良體位。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（面條、蒸蛋），再到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者蛋白質(zhì)有助于傷口愈合，維生素可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?；颊吣芊e極配合飲食指導(dǎo)，食欲良好。5.用藥護(hù)理：①抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，詢問過敏史，輸注過程中觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g無不良反應(yīng)。②止痛藥：術(shù)后患者疼痛評分3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥劑量，術(shù)后第3天患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥。③止血藥：術(shù)后予氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，連用3天，預(yù)防傷口出血。用藥期間觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向，患者無異常。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：①感染：密切觀察患者體溫、傷口局部情況及血常規(guī)變化。術(shù)后第2天（3月17日）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，較入院時(shí)下降?；颊唧w溫一直維持在36.5-37.2℃之間，傷口無紅腫熱痛加重，無膿性分泌物，未發(fā)生感染。②出血：觀察傷口敷料滲血情況，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血逐漸停止，無活動(dòng)性出血發(fā)生。③耳廓畸形：告知患者術(shù)后避免外力碰撞左耳廓，保持傷口正確的愈合位置，定期觀察耳廓外形，術(shù)后第5天觀察左耳廓外形基本正常，無明顯畸形傾向。7.心理護(hù)理與健康宣教：①術(shù)后繼續(xù)與患者溝通，告知手術(shù)情況良好，緩解其擔(dān)憂情緒?；颊呖吹絺谟享樌?，情緒穩(wěn)定，積極配合護(hù)理。②健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如傷口護(hù)理方法、體位要求、飲食注意事項(xiàng)、用藥知識等；告知患者術(shù)后7天拆線，拆線前避免傷口沾水；指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口裂開；告知患者如有傷口紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等不適，及時(shí)來院就診。發(fā)放健康宣教手冊，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。8.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行耳廓功能鍛煉，術(shù)后第3天開始，輕輕按摩耳廓周圍皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于傷口愈合和功能恢復(fù)，按摩力度適中，避免用力過猛。告知患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免佩戴耳機(jī)，避免擠壓耳廓。（三）出院護(hù)理（2025-03-22）1.出院評估：患者一般情況良好，神志清楚，精神佳，T36.7℃，P78次/分，R17次/分，BP122/76mmHg。左耳廓傷口已拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，耳廓外形基本正常。患者VAS疼痛評分0分，SAS焦慮量表評分45分?；颊呒凹覍僖颜莆招g(shù)后家庭護(hù)理及康復(fù)知識。2.出院指導(dǎo)：①飲食：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，富含營養(yǎng)，避免辛辣刺激食物，戒煙戒酒。②傷口護(hù)理：拆線后3天內(nèi)傷口仍避免沾水，保持局部清潔干燥。③活動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外力碰撞左耳廓，避免佩戴耳機(jī)。④復(fù)查：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來院復(fù)查，觀察傷口愈合情況及耳廓外形恢復(fù)情況。⑤不適隨診：如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液，或耳廓畸形加重等情況，及時(shí)就診。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，核對出院帶藥（頭孢呋辛酯片0.25g×12片，用法：0.25g口服，每日兩次，服用3天），告知藥物用法、用量及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)VAS評分動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥劑量，患者疼痛得到快速緩解，從入院時(shí)的8分降至術(shù)后3天的2分，提高了患者的舒適度和依從性。2.傷口護(hù)理規(guī)范細(xì)致：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按時(shí)換藥，密切觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理傷口滲液問題，有效預(yù)防了感染的發(fā)生，促進(jìn)了傷口順利愈合。3.心理護(hù)理貫穿全程：從入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通、解釋、支持等方式，緩解患者的焦慮和恐懼情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。4.健康宣教全面具體：采用口頭講解、發(fā)放手冊等多種方式，向患者及家屬普及疾病知識和護(hù)理要點(diǎn)，確?；颊叱鲈汉竽苷_進(jìn)行家庭護(hù)理和康復(fù)鍛煉。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不夠徹底：在剃除左耳廓周圍頭發(fā)時(shí)，由于患者頭發(fā)較長且較粗，部分區(qū)域殘留短發(fā)，雖未影響手術(shù)，但增加了皮膚清潔的難度，存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。2.康復(fù)指導(dǎo)的深度不夠：術(shù)后雖指導(dǎo)患者進(jìn)行耳廓功能鍛煉，但對鍛煉的具體力度、頻率缺乏更詳細(xì)的量化標(biāo)準(zhǔn)，患者在執(zhí)行過程中可能存在偏差。3.與家屬的溝通有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，更多關(guān)注患者本人，與家屬的溝通相對較少，對家屬的心理支持和護(hù)理指導(dǎo)不夠充分，家屬在患者康復(fù)過程中的作用未得到充分發(fā)揮。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)前皮膚準(zhǔn)備流程：對于頭發(fā)較長或較粗的患者，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)可使用電動(dòng)剃毛器與剪刀相結(jié)合的方式，確保頭發(fā)剃除徹底，必要時(shí)可請家屬協(xié)助，術(shù)后加強(qiáng)皮膚清潔，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，組織護(hù)士進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備操作培訓(xùn)，提高操作技能。2.細(xì)化康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細(xì)的耳廓功能鍛煉計(jì)劃，明確鍛煉的力度（如以患者感覺輕微酸脹為宜）、頻率（每日3-4次，每次10-15分鐘）和具體方