分娩期子癇的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，G1P0，孕38+2周，因“停經(jīng)38+2周，頭痛伴視物模糊2小時，抽搐1次”于2025年5月10日22:00急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024年8月1日，預產(chǎn)期2025年5月8日。孕期定期產(chǎn)檢，孕20周時血壓120/80mmHg，尿蛋白（-）；孕32周血壓130/85mmHg，尿蛋白（±），當時無自覺癥狀，給予低鹽飲食指導，未藥物干預。孕36周血壓140/90mmHg，尿蛋白（+），門診診斷為“妊娠期高血壓疾病”，予拉貝洛爾100mgpotid治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg之間。近1周患者自覺下肢水腫加重，達膝關(guān)節(jié)以上，未及時復診。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴視物模糊，惡心未吐，家屬送至我院急診，急診測血壓180/110mmHg，胎心140次/分，急診途中突發(fā)全身抽搐，意識喪失，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，急診以“孕38+2周G1P0，子癇，妊娠期高血壓疾病（重度子癇前期）”收入我院產(chǎn)科ICU。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓175/105mmHg，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，對答切題，訴頭痛仍存在，視物模糊較前稍有緩解。3.全身檢查：全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，眼瞼水腫（++），球結(jié)膜輕度水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宮高34cm，腹圍98cm，宮縮不規(guī)律，強度弱，胎心138次/分，胎位LOA。雙下肢水腫（+++），對稱，按壓凹陷明顯，恢復緩慢。4.?？茩z查：陰道檢查示宮頸管未消，宮口未開，先露頭，S-3，胎膜未破。5.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)110×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿比重1.025，尿紅細胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素18μmol/L，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。胎心監(jiān)護：NST反應型，基線變異正常，無晚期減速及變異減速。胎兒B超：雙頂徑9.2cm，股骨長7.1cm，羊水指數(shù)12.5cm，胎盤功能Ⅱ級，臍帶血流S/D=2.3。6.既往史：否認高血壓、糖尿病、腎病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性意識障礙：與子癇發(fā)作導致腦缺氧有關(guān)。2.有受傷的風險：與子癇抽搐、意識喪失有關(guān)。3.體液過多：與妊娠期高血壓疾病導致的水鈉潴留有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與擔心自身及胎兒安全、對疾病認知不足有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏分娩期子癇的相關(guān)護理及產(chǎn)后注意事項知識。6.潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、HELLP綜合征等。（二）護理目標1.患者子癇不再發(fā)作，意識狀態(tài)保持清楚，頭痛、視物模糊等癥狀緩解。2.患者住院期間無受傷事件發(fā)生，如墜床、舌咬傷等。3.患者水腫癥狀逐漸減輕，24小時尿量維持在1000ml以上。4.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握分娩期子癇的相關(guān)護理知識及產(chǎn)后注意事項。6.及時發(fā)現(xiàn)并預防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。（三）護理措施計劃1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸；觀察意識狀態(tài)、頭痛、視物模糊等癥狀變化；監(jiān)測胎心、胎動及宮縮情況；定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能等實驗室指標。2.子癇控制與預防：遵醫(yī)囑給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥物治療，觀察藥物療效及不良反應；保持病室安靜，避免聲光刺激，減少子癇誘發(fā)因素。3.安全護理：加床欄，防止患者墜床；抽搐發(fā)作時放置壓舌板，防止舌咬傷；專人守護，確?；颊甙踩?.體液管理：記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑控制液體輸入速度及量；觀察水腫消退情況。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病相關(guān)知識及治療方案，緩解其焦慮/恐懼情緒。6.健康指導：向患者及家屬傳授分娩期子癇的護理要點、產(chǎn)后康復知識及新生兒護理知識。7.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察有無胎盤早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的征象，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預措施（一）子癇發(fā)作期緊急護理（入院當日22:00-23:30）患者入院時剛經(jīng)歷子癇抽搐，立即將其安置于單人暗室，拉上窗簾，保持病室安靜，避免聲光刺激。予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息。立即給予鼻導管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在98%-99%。加床欄，床邊備開口器、壓舌板及吸引器等急救物品，專人守護。遵醫(yī)囑立即建立兩條靜脈通路，一條用于輸注解痙藥物，另一條用于擴容、降壓等治療。首先給予25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈推注（15-20分鐘推完），隨后以25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速為1-2g/h。推注硫酸鎂過程中，密切觀察患者呼吸、膝反射及尿量，確保呼吸≥16次/分，膝反射存在，尿量≥25ml/h。同時給予拉貝洛爾20mg加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈推注，15分鐘后復測血壓160/95mmHg，遵醫(yī)囑再次給予拉貝洛爾20mg靜脈推注，30分鐘后血壓降至150/90mmHg。監(jiān)測生命體征每15-30分鐘一次，記錄抽搐發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及意識狀態(tài)變化。患者入院后未再發(fā)生抽搐，意識逐漸清楚，頭痛癥狀稍有緩解。胎心監(jiān)測持續(xù)進行，胎心維持在135-140次/分，基線變異正常，無減速出現(xiàn)。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院次日00:00-5月12日）1.生命體征監(jiān)測：血壓每1小時監(jiān)測一次，維持血壓在140-150/90-95mmHg之間。若血壓超過160/100mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量。脈搏、呼吸每2小時監(jiān)測一次，體溫每4小時監(jiān)測一次，均在正常范圍內(nèi)。2.硫酸鎂用藥護理：嚴格控制硫酸鎂靜脈滴注速度，根據(jù)患者血壓及病情調(diào)整，維持在1-2g/h。每日監(jiān)測血鎂濃度，入院次日晨查血鎂濃度為2.0mmol/L（正常范圍0.75-1.25mmol/L，治療范圍1.5-2.5mmol/L），在治療窗內(nèi)。繼續(xù)觀察呼吸、膝反射及尿量，患者呼吸維持在18-20次/分，膝反射存在，24小時尿量為1200ml，符合用藥安全要求。3.胎兒監(jiān)測：每日行胎心監(jiān)護2次，每次20-30分鐘，均為NST反應型。胎動計數(shù)每4小時一次，患者能準確計數(shù)，胎動每小時3-5次，提示胎兒宮內(nèi)情況良好。每日復查胎兒B超，羊水量及胎盤功能無明顯變化。4.體液管理：記錄24小時出入量，每日測體重一次。遵醫(yī)囑控制液體入量，每日補液量約1500ml，避免液體過多加重水腫?；颊唠p下肢水腫（+++），給予抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，每日用溫水擦拭下肢，保持皮膚清潔干燥，防止皮膚破損。入院次日復查尿常規(guī)，尿蛋白（++），較入院時有所減輕。5.心理護理：患者清醒后因擔心自身病情及胎兒安全，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、易煩躁。責任護士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言講解子癇的病因、治療方案及預后，告知目前病情已得到控制，胎兒情況良好。同時鼓勵家屬陪伴，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能配合治療與護理，夜間睡眠質(zhì)量改善。6.飲食護理：給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)。鼓勵患者多進食新鮮蔬菜、水果及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、魚肉等，保證營養(yǎng)均衡。避免進食辛辣、刺激性食物，防止便秘，因便秘時腹壓增加可能誘發(fā)子癇。7.實驗室檢查復查：入院次日晨復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)105×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐90μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，較入院時略有改善。電解質(zhì)正常。凝血功能無異常。（三）分娩期護理（5月12日-5月13日）患者孕38+6周，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，血壓控制在140-150/85-90mmHg之間，無頭痛、視物模糊等癥狀，復查各項實驗室指標基本正常。醫(yī)生評估后決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，于5月12日08:00送手術(shù)室。1.術(shù)前護理：術(shù)前禁食禁水8小時，備皮、導尿，做好術(shù)前準備。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，硫酸鎂靜脈滴注持續(xù)至術(shù)前。再次核對患者信息及手術(shù)方式，向患者及家屬交代術(shù)前注意事項，緩解其緊張情緒。2.術(shù)中護理：患者入手術(shù)室后，繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及胎心情況。術(shù)中血壓維持在135-145/80-85mmHg，胎心130-135次/分。手術(shù)過程順利，于09:30娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。術(shù)中出血量約200ml，輸注晶體液500ml，膠體液300ml。3.術(shù)后護理：術(shù)后患者返回產(chǎn)科ICU，給予去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧3L/min。監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，血壓維持在130-140/80-85mmHg，脈搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.7℃。傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。導尿管通暢，尿液清亮，尿量每小時約30ml。術(shù)后繼續(xù)給予硫酸鎂靜脈滴注12小時，預防子癇再次發(fā)作，隨后停用。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預防感染。給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進子宮收縮，觀察子宮收縮情況及陰道出血量，術(shù)后24小時陰道出血量約150ml。鼓勵患者術(shù)后6小時翻身，24小時下床活動，促進腸蠕動恢復。術(shù)后12小時患者排氣，開始進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食及普通飲食。（四）產(chǎn)后護理（5月13日-5月17日出院）1.病情觀察：產(chǎn)后每日監(jiān)測血壓4次，血壓逐漸下降，產(chǎn)后3天血壓降至125/80mmHg，恢復正常。觀察患者有無頭痛、視物模糊等癥狀，無異常表現(xiàn)。復查尿常規(guī)，尿蛋白（±），產(chǎn)后5天尿蛋白轉(zhuǎn)陰。復查血常規(guī)、肝腎功能均恢復正常。2.子宮及陰道出血護理：每日檢查子宮收縮情況，宮底高度逐漸下降，產(chǎn)后1天宮底平臍，產(chǎn)后3天宮底位于臍下3指，產(chǎn)后5天宮底位于臍下5指。觀察陰道出血量、顏色及性狀，產(chǎn)后3天陰道出血量明顯減少，顏色由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅色，無異味。3.傷口護理：剖宮產(chǎn)傷口每日換藥一次，觀察傷口有無紅腫、滲液，術(shù)后5天傷口愈合良好，無感染征象。4.母乳喂養(yǎng)指導：患者產(chǎn)后精神狀態(tài)良好，指導其進行母乳喂養(yǎng)，講解正確的哺乳姿勢及含接姿勢，幫助患者實現(xiàn)早接觸、早吸吮?；颊呷橹置诔渥?，新生兒喂養(yǎng)良好，體重逐漸增長。5.新生兒護理：新生兒體重3200g，體溫、脈搏、呼吸均正常。指導家屬進行新生兒皮膚護理、臍帶護理及臀部護理，觀察新生兒黃疸情況，新生兒黃疸指數(shù)在正常范圍內(nèi)，無異常表現(xiàn)。6.健康指導：向患者及家屬講解產(chǎn)后注意事項，包括休息、飲食、個人衛(wèi)生、傷口護理等。告知患者產(chǎn)后42天需返院復查，監(jiān)測血壓及子宮恢復情況。指導患者避孕，產(chǎn)后6個月內(nèi)避免再次妊娠。講解妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后可能復發(fā)，若出現(xiàn)血壓升高、頭痛、視物模糊等癥狀，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.子癇發(fā)作期急救及時到位：患者入院時剛經(jīng)歷子癇抽搐，護理人員迅速采取去枕平臥、頭偏向一側(cè)、吸氧、建立靜脈通路等急救措施，及時給予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓治療，有效控制了病情，防止了子癇再次發(fā)作及窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。2.病情監(jiān)測全面細致：在整個護理過程中，密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、癥狀變化、實驗室指標及胎兒情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生調(diào)整治療方案，為患者的治療和康復提供了有力保障。3.用藥護理嚴格規(guī)范：嚴格遵守硫酸鎂用藥規(guī)范，密切觀察用藥后的呼吸、膝反射及尿量，定期監(jiān)測血鎂濃度，確保用藥安全有效，未發(fā)生硫酸鎂中毒等不良反應。4.心理護理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取有效的溝通和心理支持措施，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.患者孕期健康教育不足：患者孕32周時已出現(xiàn)尿蛋白（±），孕36周診斷為妊娠期高血壓疾病，但患者對疾病的重視程度不夠，未嚴格遵醫(yī)囑復診及控制飲食，導致病情進展為子癇。反思在孕期保健宣教中，對妊娠期高血壓疾病患者的隨訪和健康指導不夠到位，患者對疾病的認知和自我管理能力有待提高。2.產(chǎn)后康復指導不夠深入：雖然對患者進行了產(chǎn)后健康指導，但在產(chǎn)后康復鍛煉、心理調(diào)適等方面的指導不夠具體深入，患者對產(chǎn)后康復的具體方法和注意事項掌握不夠全面。3.多學科協(xié)作有待加強：在患者治療過程中，雖然與醫(yī)生配合密切，但與營養(yǎng)師、心理咨詢師等其他學科的協(xié)作不夠充分，在患者飲食管理和心理干預方面可以進一步優(yōu)化。（三）改進措施1.加強孕期健康教育與隨訪：針對妊娠期高血壓疾病患者，制定個性化的孕期健康教育計劃，定期開展專題講座，講解疾病的危害、治療方案及自我管理方法。加強孕期隨訪，增加隨訪次數(shù)，密切監(jiān)測患者血壓、尿蛋白等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予干預，提高患者的依從性和自我管理能力。2.完善產(chǎn)后康復指導內(nèi)容：制定詳細的產(chǎn)后康復指導手冊，內(nèi)容包括產(chǎn)后康復鍛煉的方法、時間、強度，產(chǎn)后心理調(diào)適技巧，母