風濕性肺動脈瓣關(guān)閉不全的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，于2025年7月15日因“活動后氣促5年，加重伴乏力、下肢水腫1周”入院。患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。主訴近5年來無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，日常活動如穿衣、洗漱即感氣促明顯，伴乏力、食欲減退，夜間可平臥，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，無胸痛、咯血、發(fā)熱等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“風濕性心臟病肺動脈瓣關(guān)閉不全”收入心內(nèi)科。（二）既往史與個人史既往史：患者幼年時有風濕熱病史，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，當時經(jīng)青霉素治療后癥狀緩解（具體療程不詳）。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年6月28日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度94%（自然狀態(tài)下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點，雙下肢皮膚可見輕度指壓痕，無破損。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常?？谇火つo潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見明顯怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。肺臟：呼吸動度對稱，雙肺叩診清音，雙肺下界位于肩胛下角線第10肋間，移動度約4cm。聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm，搏動范圍直徑約2.5cm。未觸及震顫及心包摩擦感。心界向左下擴大，聽診心率92次/分，律齊，P2亢進，肺動脈瓣區(qū)可聞及3/6級舒張期嘆氣樣雜音，向胸骨左緣第3肋間傳導。心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。雙下肢呈對稱性凹陷性水腫，膝腱反射正常，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年7月15日）：竇性心律，心率92次/分，電軸右偏（+90°），右心室肥厚伴勞損，Rv1+Sv5=1.5mV，T波改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波低平）。2.心臟超聲（2025年7月15日）：左心房前后徑38mm（正常范圍27-38mm），左心室舒張末期內(nèi)徑52mm（正常范圍35-55mm），右心房橫徑45mm（正常范圍＜40mm），右心室前后徑30mm（正常范圍＜25mm），肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑25mm，肺動脈主干內(nèi)徑32mm（正常范圍18-26mm）。肺動脈瓣葉增厚、回聲增強，活動受限，舒張期瓣口可見中重度反流信號，反流束寬度約10mm，反流速度3.2m/s，跨瓣壓差41mmHg。右心室壁增厚，厚度約5mm（正常范圍3-4mm），左心室射血分數(shù)（LVEF）58%（正常范圍50%-70%），右心室射血分數(shù)（RVEF）45%（正常范圍＞50%）。提示：風濕性心臟病，肺動脈瓣中重度關(guān)閉不全，右心房、右心室擴大，肺動脈高壓（中度），左心功能尚可。3.胸部X線片（2025年7月15日）：心影呈“二尖瓣型”增大，右心房、右心室增大，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，肺野透亮度降低，可見肺淤血征象，肋膈角清晰。4.實驗室檢查（2025年7月15日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常范圍50%-70%），淋巴細胞比例30%（正常范圍20%-40%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常范圍3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常范圍115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常范圍3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6μmol/L（正常范圍0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常范圍35-50g/L），球蛋白25g/L（正常范圍20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（正常范圍150-416μmol/L），鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），鈉138mmol/L（正常范圍137-147mmol/L），氯100mmol/L（正常范圍99-110mmol/L），葡萄糖5.3mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（正常范圍11-14秒），國際標準化比值（INR）1.05（正常范圍0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35秒（正常范圍25-37秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常范圍2-4g/L）。BNP（腦鈉肽）：450pg/ml（正常范圍＜100pg/ml），提示心功能不全。風濕三項：抗鏈球菌溶血素O（ASO）80IU/ml（正常范圍0-240IU/ml），C反應蛋白（CRP）5mg/L（正常范圍0-10mg/L），類風濕因子（RF）陰性。（五）入院診斷1.風濕性心臟病肺動脈瓣中重度關(guān)閉不全右心房、右心室擴大肺動脈高壓（中度）心功能Ⅲ級（NYHA分級）2.雙肺輕度淤血二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺動脈高壓、肺淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與肺動脈瓣關(guān)閉不全導致右心負荷增加、右心功能下降有關(guān)。3.體液過多與右心衰竭導致體循環(huán)淤血、靜脈壓升高有關(guān)。4.活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)。5.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關(guān)。6.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險與下肢水腫、長期臥床有關(guān)。（二）護理目標1.患者氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者心功能改善，心輸出量增加，生命體征平穩(wěn)，BNP水平下降。3.患者雙下肢水腫減輕或消退，尿量正常。4.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯不適。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，能夠說出疾病的病因、治療方法、自我護理要點及預防復發(fā)措施。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施原則以減輕心臟負荷、改善心功能、緩解癥狀、預防并發(fā)癥為主要原則，給予氧療、體位護理、用藥護理、飲食護理、活動指導、心理護理、健康教育等綜合護理措施。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.體位護理：囑患者臥床休息，采取半臥位或端坐位，床頭抬高30°-45°，這樣有利于肺部擴張，減輕肺淤血，改善呼吸。避免平臥位，防止呼吸困難加重。協(xié)助患者定時翻身、拍背，每2小時1次，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。2.氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，維持在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，若患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，及時調(diào)整氧流量或改為面罩吸氧，并報告醫(yī)生。每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻黏膜干燥受損。3.呼吸功能訓練：指導患者進行有效咳嗽、咳痰，方法為：患者取坐位或半臥位，深呼吸3-5次后，在呼氣末屏氣2-3秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。同時指導患者進行腹式呼吸訓練，每日3次，每次10-15分鐘，以增強呼吸肌功能，改善通氣。4.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸、血氧飽和度的變化。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、顏色、量，若痰液由白色泡沫痰變?yōu)榉奂t色泡沫痰，提示急性左心衰竭，需立即報告醫(yī)生。定期復查胸部X線片，了解肺部淤血情況。（二）心輸出量減少的護理1.休息與活動指導：嚴格控制患者活動量，急性期臥床休息，減少體力消耗，減輕心臟負荷。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，遵循循序漸進的原則，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐步過渡到室外活動?；顒舆^程中密切觀察患者有無心悸、氣促、乏力等不適，若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動，臥床休息。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物等治療，密切觀察藥物療效及不良反應。（1）利尿劑：給予呋塞米20mg口服，每日1次。用藥后觀察患者尿量變化，記錄24小時出入量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，防止低鉀血癥。若患者尿量明顯增多，出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常等低鉀表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補充氯化鉀。（2）血管擴張劑：給予硝酸異山梨酯10mg口服，每日3次。用藥期間監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低。若患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、血壓下降明顯（收縮壓＜90mmHg），及時調(diào)整藥物劑量或停藥，并報告醫(yī)生。（3）正性肌力藥物：給予地高辛0.125mg口服，每日1次。用藥前監(jiān)測心率、心律，若心率＜60次/分或出現(xiàn)心律失常，暫停用藥并報告醫(yī)生。同時觀察患者有無胃腸道反應（如惡心、嘔吐、食欲不振）、神經(jīng)系統(tǒng)反應（如頭痛、頭暈、視物模糊）等洋地黃中毒癥狀，一旦出現(xiàn)，立即停藥并協(xié)助醫(yī)生處理。3.循環(huán)監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓變化，每4小時測量1次并記錄。觀察患者有無心悸、胸悶、胸痛等不適，定期行心電圖檢查，了解心臟電活動情況。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），若CVP＞12cmH?O，提示右心負荷過重，需及時調(diào)整輸液速度和輸液量。4.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、易消化飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。少量多餐，避免過飽，減輕心臟負擔。（三）體液過多的護理1.液體管理：嚴格控制液體入量，每日液體攝入量根據(jù)患者尿量、心功能情況而定，一般控制在1500ml以內(nèi)。記錄24小時出入量，保持出入量平衡。輸液時嚴格控制輸液速度，每分鐘不超過30滴，避免快速輸液加重心臟負荷。2.水腫護理：觀察雙下肢水腫的程度、范圍，每日測量下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm）并記錄，評估水腫消退情況。指導患者抬高雙下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕水腫。避免穿過緊的衣物和鞋襪，防止影響血液循環(huán)。3.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是下肢水腫部位，避免用力擦拭。定時翻身，每2小時1次，避免局部皮膚長期受壓。使用氣墊床，減輕局部壓力。觀察皮膚有無發(fā)紅、破損、感染等情況，若出現(xiàn)皮膚破損，及時給予換藥處理，防止壓瘡發(fā)生。4.用藥觀察：遵醫(yī)囑使用利尿劑后，密切觀察尿量變化及水腫消退情況。若水腫消退不明顯，及時報告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑劑量或種類。（四）活動無耐力的護理1.評估活動耐力：每日評估患者的活動耐力，根據(jù)患者的病情和體力狀況制定個性化的活動計劃。記錄患者活動前后的心率、呼吸、血氧飽和度及自覺癥狀，判斷活動耐力的變化。2.循序漸進增加活動量：急性期患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、翻身等。病情穩(wěn)定后，指導患者進行床上活動，如踝泵運動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日2-3次。逐漸過渡到床邊站立、室內(nèi)行走，行走距離從50米開始，逐漸增加至100米、200米等，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。3.提供輔助措施：在患者活動時，提供必要的輔助工具，如輪椅、助行器等，確?；颊呋顒影踩?。避免患者單獨活動，防止發(fā)生意外。4.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，保證患者營養(yǎng)攝入，增強體力，提高活動耐力。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（五）焦慮的護理1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮程度、原因，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持。2.健康教育：向患者及家屬詳細介紹疾病的病因、治療方案、預后情況，讓患者了解疾病的可治性，減輕對疾病的恐懼和擔憂。告知患者積極配合治療和護理對疾病康復的重要性，增強患者的信心。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界刺激。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予精神上的支持和安慰。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。每日訓練2-3次，每次10-15分鐘。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識指導：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解風濕性肺動脈瓣關(guān)閉不全的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。2.治療知識指導：向患者及家屬介紹常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，告知患者按時按量服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。講解手術(shù)治療的適應證、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項等，若患者有手術(shù)指征，幫助患者做好手術(shù)前的心理準備。3.自我護理知識指導：指導患者合理飲食、適當活動、保持良好的生活習慣。告知患者避免勞累、情緒激動、受涼感冒等誘發(fā)因素，預防疾病復發(fā)。指導患者學會監(jiān)測自己的病情，如觀察心率、呼吸、水腫、尿量等變化，若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4.出院指導：制定出院指導計劃，向患者及家屬詳細說明出院后的注意事項，包括用藥、飲食、活動、復查等。發(fā)放健康宣教手冊，方便患者及家屬隨時查閱。（七）有皮膚完整性受損風險的護理1.定時翻身：嚴格執(zhí)行翻身制度，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。記錄翻身時間和皮膚情況。2.皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位和受壓部位。避免使用刺激性強的肥皂和清潔劑。3.壓力管理：使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚壓力。保持床鋪平整、干燥、無皺褶、無渣屑，防止皮膚受壓和摩擦。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，促進皮膚的修復和再生。5.觀察皮膚狀況：每日觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位。若發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時采取相應的護理措施。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過14天的精心治療和護理，患者病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.氣體交換功能改善：患者氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度維持在96%-98%（自然狀態(tài)下），雙肺底濕性啰音消失。2.心功能改善：生命體征平穩(wěn)，心率78-85次/分，血壓115-120/75-80mmHg，BNP水平降至180pg/ml。心臟超聲復查提示右心房、右心室較前縮小，肺動脈瓣反流程度減輕（中度反流），肺動脈高壓有所下降。3.體液平衡：雙下肢水腫完全消退，24小時出入量基本平衡，尿量正常（每日1500-1800ml）。4.活動耐力提高：患者能夠獨立完成室內(nèi)行走500米，無明顯心悸、氣促、乏力等不適。5.心理狀態(tài)良好：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理，對疾病康復充滿信心。6.知識掌握程度：患者及家屬能夠說出疾病的病因、治療方法、自我護理要點及預防復發(fā)措施，掌握了藥物的正確服用方法和不良反應觀察。7.皮膚狀況：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（二）護理反思在本次護理過程中，雖然取得了一定的成效，但也存在一些不足之處，需要進行反思和改進：1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在教育方式和內(nèi)容上還可以進一步優(yōu)化。例如，在講解藥物不良反應時，可以結(jié)合具體案例進行說明，讓患者更容易理解和記憶。同時，對患者出院后的長期隨訪和管理計劃不夠詳細，需要進一步完善。2.心理護理的針對性有待提高：在護理過程中，雖然關(guān)注了患者的焦慮情緒，但對患者焦慮的深層原因挖掘不夠，心理護理措施的針對性不強。例如，患者擔心手術(shù)治療的風險和費用，未能及時給予充分的解釋和疏導。3.病情觀察的細致度有待提升：雖然密切監(jiān)測了患者的生命體征和病情變化，但在某些細節(jié)方面還存在不足。例如，對患者使用地高辛期間的心電圖變化監(jiān)測不夠頻繁，未能及時發(fā)現(xiàn)早期的心律失常跡