2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試臨床病例試題及答案患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱、咳黃膿痰3天”就診。患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)約3-4個月，多于冬春季節(jié)及受涼后加重，未規(guī)律診治。5年前開始出現(xiàn)活動后氣促，爬2層樓即需休息，近2年日常穿衣、洗漱亦感氣促。3天前受涼后咳嗽加重，痰量增多（每日約50ml），轉(zhuǎn)為黃膿痰，伴發(fā)熱（最高38.5℃），夜間不能平臥，雙下肢出現(xiàn)水腫。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，吸煙40年，20支/日，未戒；飲酒少量，已戒10年。體格檢查：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（肝頸回流征陽性）。桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，語顫減低，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音。心界不大，心音遙遠，P?亢進，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，無壓痛，脾未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫，無杵狀指。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb165g/L，PLT280×10?/L；-血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??30mmol/L，BE+3.5mmol/L；-胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，可見多發(fā)肺大泡；右肺下葉見斑片狀高密度影，邊界模糊；-心電圖：竇性心動過速（110次/分），肺型P波（Ⅱ?qū)?lián)P波振幅0.3mV，時限0.10s），電軸右偏（+110°），V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1；-心臟超聲：右心房、右心室擴大（右室舒張末內(nèi)徑38mm），室間隔左移，估測肺動脈收縮壓（PASP）45mmHg，三尖瓣反流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%；-肝腎功能：ALT45U/L，AST38U/L，總膽紅素20μmol/L，Scr85μmol/L；BNP850pg/ml（參考值＜100pg/ml）；D-二聚體0.3μg/ml（參考值＜0.5μg/ml）；-痰涂片：可見大量中性粒細(xì)胞及革蘭陽性球菌；痰培養(yǎng)（結(jié)果未回）。問題1.請給出初步診斷及診斷依據(jù)。2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？請簡述鑒別要點。3.為明確診斷及指導(dǎo)治療，需補充哪些關(guān)鍵檢查？說明其意義。4.該患者目前處于急性加重期，簡述其治療原則。5.若患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，需制定哪些長期管理措施？答案1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD2023分級：重度，急性加重風(fēng)險中危）；②慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?；③Ⅱ型呼吸衰竭；④右心衰竭；⑤社區(qū)獲得性肺炎（右肺下葉）。診斷依據(jù)：-COPD急性加重期：①老年男性，長期吸煙史（40包年）；②慢性咳嗽、咳痰15年（每年發(fā)作＞3個月），活動后氣促5年，符合COPD慢性病程；③近期受涼后癥狀加重（咳嗽、痰量、痰性質(zhì)改變），伴發(fā)熱，符合急性加重特征；④查體桶狀胸、雙肺過清音、呼吸音低，胸部CT示雙肺透亮度增高、肺紋理稀疏，支持肺氣腫表現(xiàn)。-慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢孩儆蠧OPD基礎(chǔ)疾??；②右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性、肝大、雙下肢水腫；③輔助檢查：心電圖肺型P波、電軸右偏，心臟超聲示右心擴大、PASP45mmHg（≥40mmHg提示肺動脈高壓），BNP升高（反映右心負(fù)荷增加）。-Ⅱ型呼吸衰竭：血氣分析（吸氧2L/min）示PaO?68mmHg（未吸氧時SpO?88%，推測未吸氧PaO?更低），PaCO?58mmHg（＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥性）。-右心衰竭：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫，結(jié)合心臟超聲右心擴大、BNP升高，排除左心衰竭（LVEF正常）。-社區(qū)獲得性肺炎：發(fā)熱、咳黃膿痰，胸部CT右肺下葉斑片狀高密度影，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，符合肺炎表現(xiàn)。2.鑒別診斷及鑒別要點-支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，癥狀可自行或經(jīng)治療完全緩解，肺功能檢查支氣管舒張試驗陽性（FEV1改善率＞12%且絕對值＞200ml），緩解期無持續(xù)氣流受限；而COPD多見于吸煙男性，癥狀呈進行性加重，氣流受限不可逆。-支氣管擴張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，肺部固定性濕啰音，胸部CT可見支氣管擴張、管壁增厚、“軌道征”或“印戒征”；該患者無咯血史，CT以肺氣腫為主，無典型支氣管擴張表現(xiàn)。-冠心病（左心衰竭）：多有高血壓、糖尿病、胸痛病史，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰為特征，查體雙肺底濕啰音，心臟超聲左室擴大、LVEF降低，BNP顯著升高（常＞2000pg/ml）；該患者LVEF正常，以右心擴大為主，更支持肺心病。-肺血栓栓塞癥（PTE）：多有下肢靜脈血栓、手術(shù)等高危因素，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，D-二聚體顯著升高（＞0.5μg/ml），血氣分析常為Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?降低，PaCO?正?；蚪档停?，CT肺動脈造影（CTPA）可見肺動脈充盈缺損；該患者D-二聚體正常，無突發(fā)起病，血氣為Ⅱ型呼衰，不支持PTE。3.需補充的關(guān)鍵檢查及意義-痰培養(yǎng)+藥敏試驗：明確感染病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等），指導(dǎo)抗生素精準(zhǔn)使用。-肺功能檢查（病情穩(wěn)定后）：測定FEV1/FVC＜70%可確認(rèn)持續(xù)氣流受限，是COPD的金標(biāo)準(zhǔn)；FEV1占預(yù)計值百分比可評估嚴(yán)重程度（如FEV1占預(yù)計值30%-50%為重度）。-血電解質(zhì)+動脈血氣（動態(tài)監(jiān)測）：患者使用利尿劑、激素可能導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，動態(tài)監(jiān)測血氣可調(diào)整氧療及通氣策略（如是否需無創(chuàng)機械通氣）。-D-二聚體（已查，結(jié)果正常）：雖已排除PTE，但需結(jié)合臨床動態(tài)觀察（如患者突然胸痛、SpO?驟降需復(fù)查）。4.急性加重期治療原則-控制感染：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體）經(jīng)驗性選擇抗生素，如β-內(nèi)酰胺類（阿莫西林/克拉維酸）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類（莫西沙星）；待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后調(diào)整。-改善通氣、糾正呼吸衰竭：-氧療：低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸，加重CO?潴留）；-支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，緩解氣道痙攣；-糖皮質(zhì)激素：靜脈或口服潑尼松（40mg/d，療程5-7天），減輕氣道炎癥；-無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：若經(jīng)上述治療后血氣無改善（pH＜7.35，PaCO?＞45mmHg），或呼吸頻率＞25次/分、嚴(yán)重呼吸困難，需盡早行NIPPV，改善通氣、降低CO?潴留。-糾正右心衰竭：-利尿劑：小劑量、短療程使用（如氫氯噻嗪25mgbid+螺內(nèi)酯20mgbid），減輕水鈉潴留；注意監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀誘發(fā)心律失常）；-正性肌力藥：僅在感染控制、呼吸衰竭糾正后仍有明顯心衰（如頸靜脈怒張、肝大）時使用，首選洋地黃類（毛花苷丙0.2mg緩慢靜推），需減量（因缺氧易致中毒）；-擴血管藥物：可嘗試肺動脈擴張劑（如西地那非），但需在充分氧療基礎(chǔ)上使用（低氧可抵消擴血管效果）。-其他支持治療：營養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量飲食），維持水電解質(zhì)平衡（尤其糾正低鉀血癥），監(jiān)測生命體征及血氣變化。5.穩(wěn)定期長期管理措施-戒煙及環(huán)境控制：嚴(yán)格戒煙，避免吸入二手煙、粉塵及有害氣體。-長期家庭氧療（LTOT）：符合指征（PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或PaO?55-60mmHg伴肺心?。?，每日吸氧≥15小時，目標(biāo)SaO?≥90%。-肺康復(fù)治療：包括呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運動訓(xùn)練（步行、爬樓梯）、營養(yǎng)支持，改善活動耐力。-藥物維持治療：-長效支氣管擴張劑：如長效β?受體激動劑（沙美特羅）聯(lián)合抗膽堿能藥物（噻托溴銨），或聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德/福莫特羅）；-祛痰藥：羧甲司坦或N-乙酰半胱氨酸，減少痰黏滯度；-