東阿縣人民醫(yī)院

診療技術規(guī)范

普外科

（第一版）

二。一五年六月

目錄

第一章甲狀腺結節(jié)

第二章乳腺癌

第三章結直腸癌

第四章闌尾炎

第五章腹股溝疝

第一章甲狀腺結節(jié)

【病史采集】

病史采集中的要點是患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線檢查

治療史、結節(jié)的大小及變化和增長的速度、有無局部癥狀、有無甲亢、

甲減的癥狀、有無甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內分泌腺瘤病

2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner's綜

合征等家族性疾病史等。

【體格檢查】

體格檢查中的重點是結節(jié)的數(shù)目、大小、質地、活動度、有無壓

痛、有無頸部淋巴結腫大等。

【輔助檢查】

1.常規(guī)檢驗：血液分析；肝腎功能、電解質測定、蛋白質測定、血糖、

心肌酶譜；感染免疫四項；凝血四項；尿分析+尿沉渣等，如有其它

并發(fā)癥一并完善相關檢驗檢查。

2.心電圖、胸片

3.甲狀腺功能、抗甲狀腺球蛋白抗體檢測、抗甲狀腺過氧化物酶抗

體檢測

4.甲狀腺超聲檢查

5.甲狀腺CT檢查

6.甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查(FNAC)FNAC是鑒別結節(jié)良、惡

性最可靠、最有價值的診斷方法。

凡直徑＞lcm的甲狀腺結節(jié)，均可考細針穿刺抽吸活檢(FNAB)檢

查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經甲狀腺核素顯像證實

為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”；②超聲提示為純囊性的結節(jié)；③根

據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)。

直徑Gem的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情

況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結節(jié)有惡性征象；②伴頸

部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接

觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG

PET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。

7.耳鼻喉科會診聲帶功能

【治療原則】

1、良性甲狀腺結節(jié)

多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。

良性甲狀腺結節(jié)手術指征：①出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥

狀；②合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；③腫物位于胸骨后或

縱隔內；④結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高

危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可

作為手術的相對適應證。

良性甲狀腺結節(jié)的手術原則為：在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時,

盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術式。

后者的適應證為：結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留

較多正常甲狀腺組織。術中應注意保護甲狀旁腺和喉返神經。

手術治療后，應觀察手術并發(fā)癥（如出血、感染、喉返神經損傷、

甲狀旁腺損傷等）的發(fā)生情況。由于切除了部分或全部甲狀腺組織,

患者術后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退（甲減），伴有高滴

度甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和/或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

者更易發(fā)生甲減。

表1良性甲狀腺結節(jié)診治流程

2、惡性甲狀腺結節(jié)

絕大多數(shù)甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術治療。甲狀腺未分化癌由

于惡性度極高，診斷時即已有遠處轉移存在，單純手術難于達到治療

目的，故應選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感,

故一旦確診，應采用化療或放療的方法。

確定DTC手術的甲狀腺切除范圍時，需要考慮以下因素：腫瘤大

??；有無侵犯周圍組織；有無淋巴結和遠處轉移；單灶或多灶；童年

期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、

病理亞型等其他危險因素。應根據臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡

/復發(fā)的危險度、各種術式的利弊和患者意愿，細化外科處理原則，

不可一概而論。

DTC的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺

腺葉+峽部切除術。全甲狀腺切除術即切除所有甲狀腺組織，無肉眼

可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術即切除兒乎所有肉眼可見

的甲狀腺組織（保留Gg的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處

或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。

建議DTC的全/近全甲狀腺切除術適應證包括：①童年期有頭頸

部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑＞4cm；③多

癌灶，尤其是雙側癌灶；④不良的病理亞型，如：PTC的高細胞型、

柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型

甲狀腺癌；⑤已有遠處轉移，需行術后1311治療一；⑥伴有雙側頸部

淋巴結轉移;⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）。

全/近全甲狀腺切除術的相對適應證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之

間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側甲狀腺結節(jié)。

甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)

DTC,并且腫瘤原發(fā)灶W1cm、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線

接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節(jié)。甲狀腺

腺葉+峽部切除術的相對適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC,

并且腫瘤原發(fā)灶W4cm、復發(fā)危險度低、對側腺葉內無結節(jié)；微小浸

潤型FTCo

頸部淋巴結轉移是DTC患者（尤其是N45歲者）復發(fā)率增高和

生存率降低的危險因素。20-90%的DTC患者在確診時即存在頸部淋巴

結轉移，多發(fā)生于頸部中央區(qū)（VI區(qū)）。建議DTC術中在有效保留

甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區(qū)淋巴結清掃術。

中央區(qū)淋巴結清掃術的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側

界為頸動脈鞘內側緣，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結等。

DTC手術的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁

腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經損傷、喉上神經損傷

和麻醉相關的并發(fā)癥等。

國外數(shù)據顯示全甲狀腺切除術后，喉返神經損傷率為4.3%,雙

側喉返神經損傷率為0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開），有癥狀的

低鈣血癥發(fā)生率為14.0%（永久性低鈣血癥為2.2%）,術后出血發(fā)生

率為8.0%,切口感染率為0.4%。

【隨訪】

1、良性甲狀腺結節(jié)的隨訪

對甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據。對多數(shù)甲狀腺良性

結節(jié)，可每隔6T2個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡

性結節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查,

并復查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接

受手術、TSH抑制治療或⑶I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。

如隨訪中發(fā)現(xiàn)結節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結節(jié)惡變

的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節(jié)固定、頸部淋巴

結腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長”指結節(jié)體積增大50%以上，或

至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm）,這時有FNAB的適應

證;對囊實性結節(jié)來說，根據實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。

接受甲狀腺全切術者，術后即應開始左甲狀腺素（L-T4）替代治

療，此后定期監(jiān)測甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；保留部分

甲狀腺者，術后也應定期監(jiān)測甲狀腺功能（首次檢測時間為術后1個

月），如監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時給予L-T4替代治療。良性甲狀腺

結節(jié)術后，不建議采用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。

2、分化型甲狀腺癌的隨訪

盡管大多數(shù)DTC患者預后良好、死亡率較低，但是約30%的DTC

患者會出現(xiàn)復發(fā)或轉移，其中2/3發(fā)生于手術后的10年內，有術后

復發(fā)并有遠處轉移者預后較差。對DTC患者進行長期隨訪的目的在于:

①對臨床治愈者進行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤和轉移；②對DTC

復發(fā)或帶瘤生存者，動態(tài)觀察病情的進展和治療效果，調整治療方案；

③監(jiān)控TSH抑制治療的效果；④對DTC患者的某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K

疾病、其他惡性腫瘤等）病情進行動態(tài)觀察。

2.1TSH抑制治療

DTC術后TSH抑制治療是指手術后應用甲狀腺激素將TSH抑制在

正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補充DTC患者所

缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長。TSH抑制治療用藥

首選L-T4口服缶!j劑。

TSH抑制水平與DTC的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切,

特別對高危DTC者，這種關聯(lián)性更加明確。TSH＞2mU/L時癌癥相關

死亡和復發(fā)增加。高危DTC患者術后TSH抑制至＜0.1mU/L時-，腫瘤

復發(fā)、轉移顯著降低。低危DTC患者術后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即

可使總體預后顯著改善，而將TSH進一步抑制到＜0.ImU/L時-，并無

額外收益。某些低分化DTC的生長、增殖并非依賴于TSH的作用，對

此類患者，即便將TSH抑制到很低的水平，仍難以減緩病情進展。

TSH抑制治療最佳目標值應滿足：既能降低DTC的復發(fā)、轉移率

和相關死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的副作用、提高生存

質量。

L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測。L-T4劑量調整階

段，每4周左右測定TSH,達標后1年內每2-3個月、2年內每3-6

個月、5年內每6T2個月復查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標

范圍。

2.2DTC隨訪中頸部超聲的應用

隨訪期間進行超聲檢查的目的是：評估甲狀腺床和頸部中央區(qū)、

側頸部的淋巴結狀態(tài)。超聲對早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉移具有高度

的敏感性，是隨訪中的重要內容。建議DTC隨訪期間，頸部超聲檢查

的頻率為：手術或⑶I治療后第1年內每3-6個月一次；此后，無病

生存者每6T2個月一次；如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應酌情縮短。

表4DTC診治流程

疑診或確診DTC

TSH抑制治療、隨

能否手術的評估

訪和動態(tài)風險評怙

I能

根據動態(tài)評估結果

處

于

DTC的術后分期和

進

復發(fā)風險分層展

期

的

TSH抑制治療、隨

是否行治療的評估晚

訪和動態(tài)風險評估期

DTC

13”治療前評估

mI治療前準備

（再次手術、升高

TSH、低碘飲食、輻

射安全指導等）

其他非常規(guī)治療

（外放療、化療

】醐治療

及靶向藥物等）

TSH抑制治療、隨

訪和動態(tài)風險評估處于進展期的晚期DTC

第二章乳腺癌

【概述】

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的

首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳

腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規(guī)范我國乳腺癌診療

行為，提高醫(yī)療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫(yī)

療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

【診斷】

應當結合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學檢查、組織病理學

等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

(-)臨床表現(xiàn)早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者

重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多

在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1、乳腺腫塊：80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。

2、乳頭溢液：常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管

擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫

塊更應重視。

3、皮膚改變：乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫

瘤侵犯Cooper's韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細胞阻

塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變"。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴

管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結節(jié)”。

4、乳頭、乳暈異常：腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。

乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget's病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破

潰、結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5、腋窩淋巴結腫大：隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩

淋巴結腫大為首發(fā)癥狀。

（二）乳腺觸診

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可

結合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則,

觸診時應采用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩

部位，可雙手結合。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局

部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮

膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經后出現(xiàn)乳房疼痛等，應提高警惕。

（三）影像學檢查

1、乳腺X線攝影：對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體

未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。

2.乳腺超聲

3、乳腺核磁共振成像（MRI）檢查：（必要時）。

【鑒別診斷】

1、乳房纖維瘤：表現(xiàn)為乳房腫塊，圓形或卵圓形，質硬，邊界清楚，

與周圍組織無粘連，捫按時腫塊在指下滑動而無疼痛。腫塊增長較慢。

2、乳腺癌：多見于40-65歲婦女，多位于外上象限。有以下特征：1）

患側乳房在近期內變大或縮小。2）坐位時皮膚局部凹陷，為癌腫侵

及皮下Cooper筋膜連接乳腺葉間垂直纖維所致。3）兩側乳頭不對

稱。4）局部皮膚呈“橘皮樣”改變。5）乳房腫塊不易推動。6）癌

腫破潰形成菜花狀潰瘍，表面凸凹不平，易出血且有惡臭。

【治療】

（-）治療原則

乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的

身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療一，以期

提高療效和改善患者的生活質量。

1.非浸潤性乳腺癌的治療

（1）小葉原位癌：絕經前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經后

口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可

行全乳切除術，視情況進行乳房重建。

（2）導管原位癌：

1）局部擴大切除并全乳放射治療二

2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。

2.浸潤性乳腺癌的治療

（1）保乳手術加放射治療"

（2）乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需

進行內分泌治療一，視情況做前哨淋巴結活檢。

（-）手術治療

乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤

擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結

清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考

慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

（三）化療

1.晚期乳腺癌化療

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質

量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時

考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發(fā)腫瘤特點、既往治療、

無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制

宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。

2.可手術治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有

無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)、

HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內

分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益

有可能大于風險，可進行術后輔助化療。

（1）適應證

1）腋窩淋巴結陽性；

2）對淋巴結轉移數(shù)目較少（1—3個）的絕經后患者，如果具有受體

陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級I級等其它多項預后較好的

因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療;

3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)

風險因素的患者（患者年齡V35歲、腫瘤直徑N2cm、分級H—III級、

脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；

3.新輔助化療

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在

手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。

（1）適應證：

1）臨床分期為HIA（不含T3,Nl,M0）、IIIB、IIIC；

2）臨床分期為HA、HB、IHA（僅T3,Nl,MO）期，除了腫瘤大小

以外，符合保乳手術的其它適應證。

（四）內分泌治療

1.晚期乳腺癌的內分泌治療

（1）首選內分泌治療的適應證

1）患者年齡大于35歲；

2）無病生存期大于2年；

3）僅有骨和軟組織轉移；

4）或存在無癥狀的內臟轉移；

5）ER和/或PR陽性。

2.輔助內分泌治療適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳

腺癌

【診療流程】

（-）診斷流程：

（二）治療流程:

【隨訪】

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次,

5年后每年一次。

（-）乳腺超聲：每6個月一次。

（三）乳腺鋁靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃

描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年

后每年一次。

（八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。

東阿縣人民醫(yī)院乳腺癌隨訪表

姓名性別年齡

月經電話地址

病理

結果

手術日期主管醫(yī)師：

化療

放療靶向治療

內分泌

出院情況

6個月體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺超聲：

備注：評估者：

1年體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺鋁靶：肝功能：

胸片：腹部超聲：

婦科超聲：腫瘤標志物：

備注：評估者：

1年6月體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺超聲：

備注：評估者：

2年體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺鋁靶：肝功能：

胸片：腹部超聲：

婦科超聲：腫瘤標志物：

備注：評估者：

2年6月體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺超聲：

備注：評估者：

3年體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺鋁靶：肝功能：

胸片：腹部超聲：

婦科超聲：腫瘤標志物：

備注：評估者：

3年6月體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺超聲：

備注：評估者：

4年體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺鋁靶：肝功能：

胸片：腹部超聲：

婦科超聲：腫瘤標志物：

備注：評估者：

5年體格檢查：患側上肢活動（好、差），腋窩（有、無）腫大淋巴

結，胸壁、對側乳房及腋窩（有、無）腫物。

乳腺鋁靶：肝功能：

胸片：腹部超聲：

婦科超聲：腫瘤標志物：

備注：評估者：

第三章結直腸癌

【概述】

結直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41-65歲人群發(fā)病率高。

近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結腸癌多于直腸癌

的趨勢。從病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學上可見到增生、

腺瘤及癌變各階段以及相應的染色體改變。隨分子生物學技術的發(fā)展,

同時存在的分子事件基因表達亦漸被認識，從中明確癌的發(fā)生發(fā)展是

一個多步驟、多階段及多基因參與的細胞遺傳性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥

狀：

1.排便習慣改變。

2.血便。

3.腹痛或腹部不適。

4.腹部腫塊。

5.腸梗阻。

6.貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。

【體格檢查】

1.一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。

2.腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。

3.直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫

瘤大小、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、

腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系等。指檢時必須仔細觸摸，

避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。

【輔助檢查】

1.常規(guī)檢驗：血液分析；肝腎功能、電解質測定、蛋白質測定、血

糖、心肌酶譜；感染免疫四項；凝血四項；尿分析+尿沉渣；糞便常

規(guī)+潛血等，如有其它并發(fā)癥一并完善相關檢驗檢查。

2.心電圖

3.血清腫瘤標志物檢查結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、

隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉移患者建議檢測AFP；有卵巢

轉移患者建議檢測CA125。

4.內窺鏡檢查

所有疑似結直腸癌患者均推薦結腸鏡檢查，以下情況除外：①一

般狀況不佳，難以耐受，②急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連以

及完全性腸梗阻，③肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎，④婦女妊娠

期和月經期。

5.病理組織學檢查

病理活檢明確占位性質是結直腸癌治療的依據。

6.胸腹CT檢查

7.必要時MRI檢查。

【診斷】

凡近期出現(xiàn)原因不明的排便習慣改變，如腹瀉，大便變扁，便秘，

或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，腹部不適，便血，均應疑有腸癌的可能，并

及時行直腸指檢或內鏡檢查。凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為

高危人群：（1）I級親屬有結直腸癌史者；（2）有癌癥史或腸道腺

瘤或息肉史；（3）大便隱血試驗陽性者；（4）以下五種表現(xiàn)具二項

以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷

史。

【分期】

原發(fā)腫瘤（T）

Tx原發(fā)腫瘤無法評價

To無原發(fā)腫瘤證據

Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層

3腫瘤侵犯黏膜下層

T2腫瘤侵犯固有肌層

T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁

組織

T.腫瘤穿透腹膜臟層

T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構

區(qū)域淋巴結（N）

M區(qū)域淋巴結無法評價

N?無區(qū)域淋巴結轉移

M有『3枚區(qū)域淋巴結轉移

N,a有1枚區(qū)域淋巴結轉移

心有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移

N,（:漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD,

tumordeposit）,無區(qū)域淋巴結轉移

N2有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移

N2a4-6枚區(qū)域淋巴結轉移

N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移

遠處轉移（M）

M。無遠處轉移

此有遠處轉移

M,a遠處轉移局限于單個器官或部位(如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結)

M,b遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移

表1病理分期

期別TNMDukes,MAC*

0Tis,NOMO——

1T1NOMOAA

T2NOMOABl

IIAT3NOMOBB2

IIBT4aNOMOBB2

lieT4bNOMOBB3

IIIATl-2Nl/NlcMOCCl

T1N2aMOCCl

1IIBT3-4aN1MOcC2

T2-3N2aMOcC1/C2

Tl-2N2bMOcCl

meT4aN2aMOcC2

T3-4aN2bMOcC2

T4bNl-2MOcC3

IVA任何T任何NMia—-

IVB任何T任何NMlb--

【治療】

(-)結腸癌的治療

治療原則是以手術切除為主的綜合治療。

1.結腸癌根治性手術切除范圍須包括癌腫所在腸拌及其系膜和區(qū)域

淋巴結。

(1)右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。對于

盲腸和升結腸癌，切除范圍包括右半橫結腸、升結腸、盲腸，包括長

約15-20cm的叵I腸末段，作回腸與橫結腸端端或端側吻合。對于結

腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結腸和胃網膜右動脈組的淋

巴結。

⑵橫結腸切除術：適用于橫結腸癌。切除包括肝曲或脾曲的整個橫

結腸以及胃結腸韌帶的淋巴結組，行升結腸和降結腸端端吻合。倘若

因兩端張力大而不能吻合，對偏左側的橫結腸癌，可切除降結腸，行

升結腸、乙狀結腸吻合術。

⑶左半結腸切除術：適用于結腸脾曲和降結腸癌。切除范圍包括橫

結腸左半、降結腸，并根據降結腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀

結腸，然后作結腸間或結腸與直腸端端吻合術。

(4)乙狀結腸癌的根治切除術:要根據乙狀結腸的長短和癌腫所在的

部位，分別采用切除整個乙狀結腸和全部降結腸，或切除整個乙狀結

腸、部分降結腸和部分直腸，作結腸

2.結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術應當在進行胃腸減壓、糾正水和電

解質紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜螅缙谑┬惺中g。右側結腸癌

作右半結腸切除一期回腸結腸吻合術。如病人情況不許可先作盲腸造

口解除梗阻，二期手術行根治性切除。如癌腫不能切除，可切斷末端

回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口。左側結

腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在

腸道充分準備的條件下，再二期手術行根治性切除。對腫瘤不能切除

者，則行姑息性結腸造口。

3.化學藥物治療。

(二)直腸癌的治療

手術切除仍然是直腸癌的主要治療方法。從外科治療的角度，臨

床上將直腸癌分為低位直腸癌（距齒狀線5cm以內）；中位直腸癌

（距齒狀線5-10cm）；高位直腸癌（距齒狀線10cm以上）。

1.手術治療凡能切除的直腸癌如無手術禁忌證，都應盡早施行直腸

癌根治術，切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器

官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜。如不能進行

根治性切除時，亦應進行姑息性切除，使癥狀得到緩解。如伴發(fā)能切

除的肝轉移癌應同時切除肝轉移癌。

手術方式的選擇根據癌腫所在部位、大小、活動度、細胞分化程

度以及術前的排便控制能力等因素綜合判斷。

（1）局部切除術：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分

化程度高的直腸癌。手術方式主要有:①經肛局部切除術;②后徑路局

部切除術。

（2）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：原則上適用于腹膜

返折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜

下動脈及其區(qū)域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、

肛管及肛門周圍約3-5cm的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于

左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。

（3）經腹直腸癌切除術（直腸低位前切除術、Dixon手術）：是目前

應用最多的直腸癌根治術，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌，亦

有更近距離的直腸癌行Dixon手術的報道。但原則是以根治性切除為

前提，要求遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。由于吻合口位于齒狀線

附近，在術后的一段時期內病人出現(xiàn)便次增多，排便控制功能較差。

（4）經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）：

適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行

Dixon手術的直腸癌病人。

2.放射治療。

3.化療。

4.新輔助放化療。

5.其他治療。

【結直腸癌診治流程】

病史、體征

體格檢查（強調宜

腸指檢）

可切除、無可切除，無梗阻局部無法切除或

梗阻（術前未行腸道準備）臨床上不能耐受

爵

加

結

或改

一

道

區(qū)

腸

期

術

域

切

結腸切除術加區(qū)結

淋

除

域淋巴結清掃直

巴

術

腸

切

加

結

除

改

清

術

道

掃

術

術

結腸切除術區(qū)域

淋巴結清掃

內科治療并隨訪監(jiān)測內科治療并

隨訪監(jiān)測

【隨訪】

結直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪

1.凡所有結直腸癌術后患者，均需給予隨訪。

2.隨訪內容以詢問病史、體檢、復查腹盆腔CT、結腸鏡、腫瘤標志

物、血液常規(guī)及生化為主，并結合患者目前恢復狀況給予飲食指導。

3.隨訪期限：詢問病史、體檢、血液指標為前兩年每3-6月1次，

第3-5年為每6個月1次；腹盆腔CT檢查為3年內每年1次；結腸

鏡檢查為術后1年內進行，以后根據需要進行。

4.所有符合條件的患者出院時，均應給予健康教育，并留下詳細聯(lián)

系方式，如更換聯(lián)系方式及時通知管床醫(yī)師。

5.如病人在隨訪期間未按時來復診，由管床醫(yī)師負責聯(lián)系患者，督

促其前來復診。

6.凡來復診者均應給予詳細記錄病情及化驗結果，并分析病情，必

要時提出治療方案的調整。

7.未到隨訪期限出現(xiàn)病情變化者，隨時復診。

表2結直腸癌術后隨訪流程圖

表5東阿縣人民醫(yī)院結直腸癌隨訪表

姓名性別年齡

電話地址

病理

結果

手術日期主管醫(yī)師：

化療

放療靶向治療

出院情況患者未訴明顯不適，造屢口通暢。

6個月體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

備注：評估者：

1年體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

上腹部+盆腔CT（MR）:腸鏡：

備注：評估者：

1年6月體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

備注：評估者：

2年體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

上腹部+盆腔CT（MR）:腸鏡：

備注：評估者：

2年6月體格檢查：：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

備注：評估者：

3年體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

上腹部+盆腔CT（MR）:腸鏡：

備注：評估者：

3年6月體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

備注：評估者：

4年體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

上腹部+盆腔CT（MR）:腸鏡：

備注：評估者：

5年體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

上腹部+盆腔CT（MR）:腸鏡：

備注：評估者：

6年-體格檢查：腹部（有、無）腫物，腹部（有，無）壓痛；

CEA:CA-199：

腹部超聲：胸片：

上腹部+盆腔CT（MR）:腸鏡：

備注：評估者：

第四章闌尾炎

【病史采集】

1.腹痛：轉移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣

發(fā)性加劇。

2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀

出現(xiàn)較早且程度重。

3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快。

4.是否有類似腹痛史。

5.女性病人疑有婦科情況者應請婦產科醫(yī)師會診。

【體格檢查】

1.右下腹壓痛。

2.腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。提示

闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽。穿孔。

3.右下腹腫塊：如右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清，固

定，應考慮闌尾周圍膿腫診斷。

【輔助檢查】

1.常規(guī)檢驗：血液分析；肝腎功能、電解質測定、蛋白質測定、心

肌酶譜、淀粉酶、C-反應蛋白測定；感染免疫四項；血凝四項，如有

其它并發(fā)癥一并完善相關檢驗檢查。

2.心電圖、胸片

3.必要時行腹部超聲；

4.盆腔CT。

【診斷】

根據轉移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。

【鑒別診斷】

1、胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部

劇痛，很快擴展到全腹，并有輕度休克癥狀，有明顯的腹膜刺激征,

肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，X線檢查膈下游離氣體，可行腹

腔穿刺確定

2、右側輸尿管結石：多成突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛

向會陰部、外生殖器放射，右下腹無明顯壓痛，或僅有沿右側輸尿管

徑路的輕度深壓痛，尿中查到多量紅細胞，超聲檢查或X線平片在輸

尿管走形部位可呈現(xiàn)結石陰影。

3、急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，往往先有上呼吸道感染史，

腹部壓痛部位偏內側，范圍不固定，可隨體位改變，超聲檢查可鑒別。

4、回盲部腫瘤、美克爾憩室炎、腸套疊等

【治療原則】

1.非手術治療：

休息和抗感染，觀察12?24小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術。

2.手術治療：

(1)腹腔鏡下闌尾切除術；

(2)經腹闌尾