眼科臨床病例分析報(bào)告示范一、病例摘要患者，王某，男性，六十五歲，因“右眼視力漸進(jìn)性下降伴視物變形三月余”前來我院眼科門診就診。患者自述三月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，起初以為是老花眼度數(shù)加深，未予重視。近一個(gè)月來，癥狀明顯加重，看直線出現(xiàn)彎曲，且右眼中心視野似乎有一暗影遮擋感。左眼視力尚可，無明顯不適。既往有高血壓病史十余年，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)眼部外傷史及手術(shù)史，無長(zhǎng)期用藥史。二、體格檢查與輔助檢查（一）一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍。全身檢查未見明顯異常。（二）眼部檢查1.視力檢查：*右眼：裸眼視力0.1，矯正視力不提高。*左眼：裸眼視力0.8，矯正視力1.0。2.眼壓測(cè)量：雙眼眼壓均在正常范圍。3.眼前節(jié)檢查：雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體輕度混濁，以右眼為著，但尚不構(gòu)成明顯視力障礙。4.眼底檢查（散瞳后）：*右眼：視盤邊界清，色澤正常。視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比例大致正常，動(dòng)脈反光略增強(qiáng)。黃斑區(qū)中心凹光反射消失，黃斑區(qū)可見明顯水腫隆起，中心凹周圍可見黃白色點(diǎn)狀硬性滲出，顳側(cè)可見少量暗紅色出血點(diǎn)，未見明顯新生血管及玻璃體牽拉。*左眼：視盤邊界清，色澤正常。視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑中心凹光反射存在，未見明顯異常。5.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：*右眼黃斑區(qū)可見神經(jīng)上皮層明顯增厚，視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣水腫形成，中心凹形態(tài)消失，視網(wǎng)膜色素上皮層尚連續(xù)。*左眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)大致正常。6.眼底熒光血管造影（FFA）：*右眼動(dòng)脈期可見黃斑區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈期可見熒光素滲漏，隨時(shí)間延長(zhǎng)滲漏逐漸增強(qiáng)，晚期黃斑區(qū)呈強(qiáng)熒光團(tuán)，未見明確新生血管熒光滲漏點(diǎn)。三、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷結(jié)合患者的癥狀、眼底檢查、OCT及FFA結(jié)果，初步診斷為：右眼年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性型）。（二）鑒別診斷1.糖尿病性黃斑水腫：患者否認(rèn)糖尿病史，眼底檢查未見糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征性微血管瘤、硬性滲出等改變，F(xiàn)FA亦未提示糖尿病性視網(wǎng)膜病變的熒光征象，故可排除。2.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：多見于中青年男性，視力下降程度相對(duì)較輕，OCT表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層漿液性脫離，F(xiàn)FA可見典型的“冒煙狀”滲漏點(diǎn)，與本病例表現(xiàn)不符，可鑒別。3.黃斑囊樣水腫：常繼發(fā)于其他眼病如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等。本病例患者無相關(guān)病史，眼底檢查未發(fā)現(xiàn)其他原發(fā)眼病跡象，F(xiàn)FA滲漏形態(tài)符合濕性AMD特點(diǎn)，故不考慮。四、治療經(jīng)過與隨訪（一）治療方案向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案及可能的預(yù)后。鑒于患者診斷明確為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，目前主流治療方案為抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）藥物玻璃體腔內(nèi)注射。與患者充分溝通后，選擇雷珠單抗進(jìn)行治療。（二）治療過程在表面麻醉下，嚴(yán)格無菌操作，行右眼玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗。術(shù)后給予抗生素滴眼液點(diǎn)眼，告知患者注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎、眼壓升高等，囑其若出現(xiàn)眼痛、視力驟降等情況立即就診。（三）隨訪情況*首次注射后一個(gè)月：右眼視力提高至0.3，視物變形癥狀減輕。OCT檢查示黃斑區(qū)水腫較前明顯消退，中心凹厚度下降。*首次注射后三個(gè)月（完成三次負(fù)荷劑量注射后）：右眼視力進(jìn)一步提高至0.5，視物變形基本消失。OCT顯示黃斑區(qū)水腫基本消退，中心凹形態(tài)部分恢復(fù)。*后續(xù)隨訪：根據(jù)患者病情穩(wěn)定情況，改為按需治療，即定期復(fù)查視力、OCT，若發(fā)現(xiàn)水腫復(fù)發(fā)或視力下降，則再次給予注射。最近一次隨訪（距首次注射半年），右眼視力維持在0.5，OCT未見明顯水腫復(fù)發(fā)跡象。五、討論年齡相關(guān)性黃斑變性是導(dǎo)致老年人中心視力不可逆喪失的主要原因之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳、環(huán)境、氧化應(yīng)激等多種因素相關(guān)。濕性AMD主要由脈絡(luò)膜新生血管（CNV）形成并突破Bruch膜，導(dǎo)致黃斑區(qū)出血、滲出、水腫，從而引起嚴(yán)重的視力損害?？筕EGF藥物的出現(xiàn)是濕性AMD治療的里程碑式進(jìn)展，顯著改善了患者的預(yù)后。雷珠單抗等藥物能特異性結(jié)合VEGF，抑制其生物學(xué)活性，從而減少新生血管的形成和滲漏，減輕黃斑水腫，改善視力。目前臨床上常采用“3+PRN”（三次負(fù)荷劑量后按需治療）的方案，即在初始三個(gè)月每月注射一次，之后根據(jù)患者視力、OCT等檢查結(jié)果決定是否再次注射。這種方案在有效控制病情的同時(shí)，也能減少患者的注射次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病例患者診斷及時(shí)，治療規(guī)范，對(duì)治療反應(yīng)良好，視力得到明顯改善，生活質(zhì)量提高。這提示我們，對(duì)于老年患者出現(xiàn)不明原因的視力下降、視物變形等癥狀，應(yīng)高度警惕AMD的可能，盡早進(jìn)行眼底檢查、OCT及FFA等輔助檢查以明確診斷。早期診斷和及時(shí)的抗VEGF治療是挽救患者視力的關(guān)鍵。然而，我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，濕性AMD治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，患者的依從性、經(jīng)濟(jì)承受能力以及定期隨訪的重要性不容忽視。部分患者可能對(duì)治療反應(yīng)不佳或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要調(diào)整治療方案或聯(lián)合其他治療方法。此外，對(duì)于AMD的預(yù)防，尤其是針對(duì)高危人群，應(yīng)強(qiáng)調(diào)健康生活方式，如戒煙、控制血壓血糖、避免強(qiáng)光暴曬、補(bǔ)充抗氧化劑等，可能有助于延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。本病例也再次印證了OCT檢查在黃斑疾病診斷和療效評(píng)估中的重要作用，其能夠清晰顯示黃斑區(qū)細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，為臨床決策提供直觀依據(jù)。FFA則在明確CNV的存在、范圍及滲漏特點(diǎn)方面具有不可替代的價(jià)值。兩者結(jié)合，可為濕性AMD的精準(zhǔn)診斷和治療監(jiān)測(cè)提供有力支持。在臨床實(shí)踐中