醫(yī)院手術(shù)室管理流程規(guī)范模板一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院手術(shù)室的日常運作與管理，保障患者手術(shù)安全，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高手術(shù)工作效率與醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)相關(guān)風險，特制定本流程規(guī)范。本規(guī)范旨在為手術(shù)室管理提供系統(tǒng)性的指導框架，確保各項工作有章可循、有據(jù)可依。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院手術(shù)室全體醫(yī)護人員、麻醉人員、手術(shù)技師、保潔人員及所有進入手術(shù)室區(qū)域的相關(guān)人員（包括進修實習人員、參觀人員、配送人員等）。涉及手術(shù)從預約、患者接入、術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后復蘇到手術(shù)間清潔消毒等各個環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.患者安全第一原則：將患者安全置于首位，嚴格執(zhí)行各項核對制度與操作規(guī)程，防范醫(yī)療差錯與不良事件。2.質(zhì)量持續(xù)改進原則：定期對手術(shù)流程、醫(yī)療質(zhì)量進行評估與分析，不斷優(yōu)化管理措施，提升服務(wù)水平。3.效率優(yōu)化原則：科學規(guī)劃手術(shù)安排，合理利用人力資源與手術(shù)間資源，縮短患者等待時間，提高手術(shù)周轉(zhuǎn)率。4.團隊協(xié)作原則：強調(diào)手術(shù)團隊（醫(yī)生、護士、麻醉師等）之間的有效溝通與密切配合，共同完成手術(shù)任務(wù)。5.依法依規(guī)原則：遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及醫(yī)院各項規(guī)章制度。二、術(shù)前管理流程（一）手術(shù)預約與安排1.手術(shù)科室根據(jù)患者病情需要，由具備資質(zhì)的醫(yī)師開具手術(shù)通知單，明確手術(shù)名稱、術(shù)者、助手、麻醉方式、預計手術(shù)時間及特殊器械需求等信息。2.手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，由專人（或通過信息系統(tǒng)）進行審核，確認手術(shù)信息完整性。3.手術(shù)室管理人員（或手術(shù)調(diào)度員）根據(jù)手術(shù)優(yōu)先級、術(shù)者資質(zhì)、手術(shù)間條件、麻醉資源等因素，科學排定手術(shù)順序與手術(shù)間，形成手術(shù)日程表，并及時通知相關(guān)科室與人員。4.對于急診手術(shù)，應(yīng)開辟綠色通道，優(yōu)先安排，確保在最短時間內(nèi)做好各項準備。（二）患者術(shù)前準備與接入1.術(shù)前訪視與評估：麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護士應(yīng)于術(shù)前對患者進行訪視，了解患者病史、過敏史、各項檢查結(jié)果，評估患者對手術(shù)和麻醉的耐受性，進行術(shù)前宣教，簽署相關(guān)知情同意書。2.患者交接：病房護士按規(guī)定將患者送至手術(shù)室指定區(qū)域，與手術(shù)室接診護士共同核對患者信息（姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、血型等）、術(shù)前準備情況（皮膚準備、禁食水、備血、藥物過敏試驗結(jié)果等）及攜帶物品（病歷、影像學資料、術(shù)中用藥等），雙方簽字確認。3.術(shù)前核對（TimeOut前）：患者進入手術(shù)間后，巡回護士再次核對患者信息，并協(xié)助患者擺放舒適、安全的手術(shù)體位，建立靜脈通路，連接監(jiān)護設(shè)備。（三）手術(shù)間準備1.環(huán)境準備：每日首臺手術(shù)前，按照潔凈手術(shù)部管理規(guī)范對手術(shù)間進行清潔、消毒，開啟凈化空調(diào)系統(tǒng)，監(jiān)測并記錄環(huán)境參數(shù)（溫度、濕度、壓差等）。2.物品準備：巡回護士根據(jù)手術(shù)通知單及手術(shù)計劃，準備手術(shù)所需的無菌器械包、敷料包、一次性耗材、藥品、縫線等，并檢查其包裝完整性、滅菌指示合格、有效期等。3.儀器設(shè)備準備：手術(shù)醫(yī)師、護士、技師共同檢查手術(shù)所需儀器設(shè)備（如電刀、顯微鏡、超聲刀等）的性能是否完好，連接是否正確，確保處于備用狀態(tài)。（四）手術(shù)團隊準備1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員應(yīng)按時到達手術(shù)室，更換手術(shù)室專用服裝、鞋帽，佩戴口罩，進行嚴格的手衛(wèi)生。2.麻醉醫(yī)師進行麻醉前準備，包括麻醉誘導、氣管插管（如需）、生命體征監(jiān)測等。三、術(shù)中管理流程（一）手術(shù)開始前核查（TimeOut）在手術(shù)開始前、皮膚切開前，由手術(shù)主刀醫(yī)師或其指定負責人主持，手術(shù)團隊所有成員（醫(yī)師、護士、麻醉師）共同參與，進行最后一次集中核對：1.患者身份（姓名、住院號）。2.手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左/右）。3.手術(shù)方式與知情同意。4.麻醉方式與風險評估。5.手術(shù)器械、植入物等是否備齊并符合要求。6.術(shù)前預防性抗菌藥物使用情況。7.重要檢查結(jié)果是否完備。確認無誤后，方可開始手術(shù)。（二）手術(shù)過程中的配合與管理1.無菌技術(shù)管理：手術(shù)人員嚴格遵守無菌操作規(guī)程，術(shù)中保持無菌區(qū)域的完整性，器械護士與巡回護士密切配合，準確傳遞器械，及時清理手術(shù)野。2.患者安全管理：*麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測患者生命體征，及時處理麻醉相關(guān)問題。*手術(shù)醫(yī)師規(guī)范操作，注意保護重要組織器官，減少創(chuàng)傷。*巡回護士密切觀察患者情況，確保靜脈通路通暢，儀器設(shè)備運行正常，關(guān)注患者皮膚受壓情況，做好保暖措施。3.手術(shù)記錄與文書：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)中及時、準確、完整地記錄手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、出血量、植入物信息等。4.溝通與協(xié)作：手術(shù)團隊成員間保持有效溝通，對于突發(fā)情況或不確定因素，應(yīng)及時通報并共同商議解決方案。5.應(yīng)急處理：術(shù)中如發(fā)生大出血、心跳驟停等緊急情況，立即啟動應(yīng)急預案，團隊成員各司其職，全力搶救。（三）手術(shù)物品清點1.術(shù)前清點：手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術(shù)包內(nèi)器械、敷料、縫針等物品的數(shù)量，并記錄于手術(shù)護理記錄單。2.術(shù)中添加物品：術(shù)中需添加器械、敷料等物品時，應(yīng)由巡回護士記錄，并與器械護士共同核對。3.關(guān)體腔前與關(guān)體腔后清點：在關(guān)閉體腔（如腹腔、胸腔）前、后，以及縫合皮膚前，器械護士與巡回護士必須再次共同清點所有物品，確認數(shù)量無誤、無遺留后，方可進行下一步操作，并記錄。四、術(shù)后管理流程（一）患者術(shù)后復蘇與交接1.手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共同將患者安全轉(zhuǎn)運至麻醉復蘇室（PACU）或直接返回病房（根據(jù)手術(shù)類型和患者情況決定）。2.在復蘇室，醫(yī)護人員密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況、引流情況等，直至患者符合轉(zhuǎn)出標準。3.患者轉(zhuǎn)出時，由復蘇室護士與接收科室護士（或ICU護士）詳細交接患者信息、手術(shù)情況、麻醉方式、術(shù)中用藥、生命體征、引流管、皮膚情況及術(shù)后注意事項，雙方簽字確認。（二）手術(shù)廢棄物處理1.嚴格按照醫(yī)療廢物分類管理規(guī)定，對術(shù)中產(chǎn)生的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物和化學性廢物進行分類收集、包裝、標識，并由專人按規(guī)定路線轉(zhuǎn)運至指定暫存點。2.銳器放入專用防刺穿、防滲漏的銳器盒內(nèi)。（三）手術(shù)間清潔與消毒1.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間按“終末清潔消毒”標準進行處理。2.移除所有廢棄物品，拆卸使用過的一次性物品。3.對手術(shù)床、器械臺、地面、墻面、儀器設(shè)備表面等進行清潔擦拭，必要時進行消毒。4.特殊感染手術(shù)（如HIV、HBV等）按相應(yīng)感染控制指南進行嚴格的終末消毒處理。5.清潔消毒完畢后，關(guān)閉手術(shù)間，開啟凈化空調(diào)系統(tǒng)進行自凈。（四）手術(shù)器械與物品處理1.使用后的污染手術(shù)器械由器械護士初步清洗后，交消毒供應(yīng)中心（CSSD）按照“去污-清洗-消毒-干燥-檢查與包裝-滅菌-儲存-發(fā)放”的流程進行處理。2.精密儀器和特殊器械按其說明書要求進行清洗、保養(yǎng)和滅菌。3.可重復使用的物品經(jīng)處理合格后方可再次使用。（五）手術(shù)相關(guān)記錄與資料歸檔1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士分別完成各自的醫(yī)療文書記錄，確保記錄及時、準確、完整、規(guī)范。2.手術(shù)相關(guān)資料（手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單、清點記錄、植入物條形碼等）按醫(yī)院規(guī)定整理歸檔。五、人員管理（一）資質(zhì)與授權(quán)1.手術(shù)室工作人員（醫(yī)師、護士、技師、麻醉人員等）必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過醫(yī)院及科室的授權(quán)培訓，考核合格后方可獨立上崗。2.手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療管理部門審批，嚴格按照授權(quán)范圍開展手術(shù)。（二）崗位職責明確手術(shù)室各類人員（手術(shù)室主任/護士長、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械護士、巡回護士、麻醉護士、保潔員等）的具體崗位職責與工作要求。（三）培訓與考核1.定期組織手術(shù)室人員進行專業(yè)知識、操作技能、應(yīng)急演練、院感知識、規(guī)章制度等方面的培訓。2.建立考核機制，對培訓效果及日常工作表現(xiàn)進行評估，確保各項規(guī)范得到有效執(zhí)行。（四）職業(yè)防護為手術(shù)室工作人員提供必要的個人防護用品（PPE），如口罩、帽子、手術(shù)衣、手套、護目鏡、防護面罩等，并監(jiān)督其正確使用。定期進行健康檢查，預防職業(yè)暴露。六、環(huán)境與感染控制（一）手術(shù)室環(huán)境分區(qū)管理嚴格劃分手術(shù)間、潔凈走廊、準潔凈走廊、污物走廊、更衣區(qū)、辦公區(qū)等區(qū)域，標識清晰，人員與物品按規(guī)定路線流動，防止交叉感染。（二）空氣凈化與監(jiān)測1.定期維護保養(yǎng)凈化空調(diào)系統(tǒng)，確保其正常運行。2.按規(guī)定對手術(shù)間空氣潔凈度、細菌濃度、溫濕度等進行監(jiān)測，并記錄存檔。（三）清潔消毒制度1.制定詳細的清潔消毒schedule，包括日常清潔、術(shù)前清潔、術(shù)后終末清潔、每周/每月大掃除等。2.明確不同區(qū)域、不同物體表面的清潔消毒方法、頻次及使用的消毒劑種類。3.對清潔消毒效果進行定期監(jiān)測與評價。七、儀器設(shè)備與耗材藥品管理（一）儀器設(shè)備管理1.建立手術(shù)儀器設(shè)備臺賬，明確責任人。2.制定操作規(guī)程（SOP），并對操作人員進行培訓。3.定期進行維護保養(yǎng)和性能檢測，確保儀器設(shè)備處于良好狀態(tài)，做好記錄。4.發(fā)生故障及時報修，并有備用方案。（二）耗材管理1.建立耗材入庫、出庫、盤點制度，確保賬物相符。2.選擇合格的供應(yīng)商，耗材必須具有“三證”（生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證）。3.耗材存放符合要求，先進先出，防止過期、變質(zhì)。4.對高值耗材、植入性耗材進行重點管理，可追溯。（三）藥品管理1.手術(shù)室藥品管理應(yīng)符合醫(yī)院藥事管理規(guī)定。2.麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品嚴格按照國家規(guī)定進行“五專”管理（專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）。3.定期檢查藥品有效期，防止過期、變質(zhì)藥品使用。4.藥品存放分類有序，標識清晰。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）不良事件上報與處理建立手術(shù)室不良事件（如手術(shù)差錯、器械故障、院內(nèi)感染、壓瘡等）上報制度，鼓勵主動報告，對發(fā)生的不良事件進行根本原因分析（RCA），制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。（二）定期督查與評估1.成立手術(shù)室質(zhì)量管理小組，定期對各項規(guī)章制度、操作流程的執(zhí)行情況進行督查。2.收集手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)（如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、器械準備合格率、患者滿意度等），進行統(tǒng)計分析，評估管理效果。（三）流程優(yōu)化與培訓根據(jù)督查結(jié)果、不良事件分析、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展等