匐行穿孔性彈性組織變性的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，42歲，已婚，建筑工人，因“雙側頸部、胸背部出現環(huán)狀紅斑伴瘙癢3年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因雙側頸部出現散在淡紅色丘疹，伴輕微瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀稍緩解，但丘疹逐漸增多并融合成環(huán)狀紅斑，邊緣向外擴展，中央逐漸消退，遺留色素沉著。1個月前患者因勞累后上述皮損擴展至胸背部，瘙癢加劇，夜間影響睡眠，遂來我院皮膚科就診，門診以“匐行穿孔性彈性組織變性待查”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩?；橛罚阂鸦?，育有1子，妻兒體健。（二）主訴與現病史主訴：雙側頸部、胸背部環(huán)狀紅斑伴瘙癢3年，加重1個月?，F病史：患者3年前無明顯誘因雙側頸部出現數個直徑約0.5cm淡紅色丘疹，伴輕微瘙癢，無疼痛、滲液。自行購買“復方醋酸地塞米松乳膏”外用，丘疹瘙癢有所減輕，但逐漸增多并向周圍擴展，形成環(huán)狀紅斑，邊緣隆起，中央顏色變淡并逐漸消退，遺留褐色色素沉著。期間曾在當地醫(yī)院就診，診斷為“體癬”，給予“硝酸咪康唑乳膏”外用1個月，皮損無明顯改善。1個月前患者因工地勞作勞累后，頸部及胸背部皮損數量增多，環(huán)狀紅斑直徑擴大至2-5cm，邊緣出現細小鱗屑，瘙癢明顯加劇，夜間瘙癢評分達7-8分（NRS評分法），嚴重影響睡眠質量，每日睡眠時間不足4小時。為求進一步診治，來我院門診，行皮膚組織病理檢查提示：表皮角化過度伴角化不全，棘層輕度增厚，真皮淺層彈性纖維增多、變性，可見嗜堿性變，部分彈性纖維穿入表皮，符合匐行穿孔性彈性組織變性病理改變。門診遂以“匐行穿孔性彈性組織變性”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查與?？茩z查1.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，結膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查未見異常。2.?？茩z查：雙側頸部、鎖骨上窩、胸背部可見多發(fā)環(huán)狀、半環(huán)狀紅斑，共計12處，直徑2-5cm不等。皮損邊緣呈淡紅色隆起，寬約0.3-0.5cm，表面附著細小白色鱗屑，刮除鱗屑后可見輕度潮紅面，無滲液、糜爛及潰瘍。中央皮損顏色呈淡褐色色素沉著，皮膚質地稍粗糙。皮損之間可見正常皮膚。尼氏征陰性，Koebner現象陰性。雙側腋窩、腹股溝等其他部位皮膚未見明顯異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數220×10?/L，均在正常范圍。生化全套：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，膽固醇4.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，電解質（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常。凝血功能：PT12.3秒，APTT35.5秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，無異常。免疫功能檢查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，C30.95g/L，C40.25g/L，均在正常參考值范圍內。2.皮膚組織病理檢查（2025年3月8日，門診取頸部皮損）：表皮角化過度伴角化不全，棘層輕度增厚，表皮突輕度延長。真皮淺層血管周圍可見少量淋巴細胞浸潤，真皮淺層彈性纖維數量增多，部分彈性纖維變性、斷裂，呈嗜堿性變，可見數量不等的變性彈性纖維穿入表皮層，形成“穿通”現象。真皮膠原纖維無明顯增生或變性。病理診斷：匐行穿孔性彈性組織變性。3.真菌檢查：取頸部皮損邊緣鱗屑行真菌直接鏡檢，結果陰性；真菌培養(yǎng)72小時無真菌生長，排除真菌感染。4.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在皮膚完整性受損，表現為雙側頸部、胸背部多發(fā)環(huán)狀紅斑，邊緣鱗屑；慢性疼痛（瘙癢），NRS評分7-8分，夜間明顯，導致睡眠形態(tài)紊亂，每日睡眠時間不足4小時；精神狀態(tài)欠佳，因睡眠不足及皮損影響外觀，出現焦慮情緒。2.心理社會評估：患者為建筑工人，皮損位于暴露部位，擔心影響工作及人際交往，出現焦慮、自卑情緒，入院時焦慮自評量表（SAS）評分58分，提示輕度焦慮。患者家屬對疾病認知不足，擔心病情預后，給予患者一定的情感支持，但缺乏疾病相關護理知識?；颊呱缃换顒訙p少，因瘙癢及外觀問題不愿與同事過多接觸。3.疾病認知評估：患者及家屬對匐行穿孔性彈性組織變性疾病知識缺乏，既往曾被誤診為“體癬”，自行用藥效果不佳，對當前治療方案存在疑慮，渴望了解疾病的病因、治療過程及護理要點。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損與匐行穿孔性彈性組織變性導致皮膚環(huán)狀紅斑、鱗屑形成有關。2.慢性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應刺激神經末梢有關。3.焦慮與皮損影響外觀、擔心疾病預后及睡眠不足有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與夜間瘙癢劇烈有關。5.知識缺乏與患者及家屬對疾病病因、治療及護理知識不了解有關。6.有感染的風險與皮膚屏障受損、搔抓導致皮膚破損有關。（二）護理目標1.患者皮膚破損處逐漸愈合，環(huán)狀紅斑面積縮小，鱗屑減少，住院期間無新發(fā)皮損及皮膚感染。2.患者瘙癢癥狀緩解，NRS評分降至3分以下，夜間瘙癢明顯減輕。3.患者焦慮情緒改善，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。4.患者睡眠質量提高，每日睡眠時間達到6-8小時，睡眠深，易喚醒。5.患者及家屬能掌握疾病的病因、治療方案、用藥注意事項及皮膚護理要點，能正確進行自我護理。6.患者住院期間無皮膚感染發(fā)生，體溫正常，皮損處無滲液、紅腫加重。（三）護理措施計劃1.皮膚完整性受損的護理措施：（1）保持皮膚清潔干燥，每日用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。洗澡時動作輕柔，避免揉搓皮損處，洗澡時間不超過15分鐘。（2）皮損處遵醫(yī)囑外用藥物，涂抹藥物前清潔雙手，用無菌棉簽蘸取藥物均勻涂抹于皮損及邊緣0.5cm處，輕輕按摩1-2分鐘促進藥物吸收。（3）穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免化纖、羊毛等刺激性面料，減少衣物對皮損的摩擦。（4）指導患者避免搔抓皮損處，必要時戴棉質手套，防止搔抓導致皮膚破損感染。（5）觀察皮損變化，每日記錄皮損的部位、大小、顏色、鱗屑情況及有無滲液、糜爛，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。2.慢性疼痛（瘙癢）的護理措施：（1）遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用，觀察藥物療效及不良反應，如有無嗜睡、口干等。（2）皮損處可給予冷敷緩解瘙癢，用無菌紗布包裹冰袋，每次冷敷10-15分鐘，每日2-3次，避免冰袋直接接觸皮膚導致凍傷。（3）保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少環(huán)境因素對皮膚的刺激。（4）指導患者采用分散注意力的方法緩解瘙癢，如聽輕音樂、看報紙、與家屬聊天等。（5）避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮、牛羊肉等易致敏食物，戒煙戒酒，減少瘙癢誘因。3.焦慮的護理措施：（1）主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予情感支持和心理安慰，建立良好的護患關系。（2）向患者詳細講解疾病的病因、臨床表現、治療方案及預后，展示同類疾病治愈的案例，增強患者治療信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，緩解緊張焦慮狀態(tài)。（5）定期評估患者焦慮情緒變化，使用SAS量表每周測評1次，根據測評結果調整護理措施。4.睡眠形態(tài)紊亂的護理措施：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，拉上窗簾，減少噪音干擾。（2）指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每日固定作息時間，睡前避免飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，避免劇烈運動及過度興奮的活動。（3）睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳15-20分鐘，促進血液循環(huán)，緩解疲勞，改善睡眠。（4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如佐匹克隆片3mg，睡前口服，觀察藥物療效及不良反應。（5）記錄患者睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時長、睡眠質量及夜間覺醒次數，及時調整護理措施。5.知識缺乏的護理措施：（1）制定個性化的健康教育計劃，根據患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式進行健康教育。（2）向患者及家屬講解疾病的病因，目前認為可能與遺傳、內分泌、代謝異常及長期日曬、摩擦等因素有關。（3）介紹治療方案，包括外用藥物（如維A酸乳膏、糖皮質激素乳膏）、口服藥物（抗組胺藥、維A酸類藥物）及物理治療（如冷凍治療、激光治療）的作用、用法、療程及注意事項。（4）指導皮膚自我護理要點，如皮膚清潔、衣物選擇、避免搔抓、飲食禁忌等。（5）發(fā)放健康教育手冊，便于患者及家屬隨時查閱，定期進行健康教育效果評價，提問患者及家屬相關知識，了解掌握情況。6.有感染風險的護理措施：（1）密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，體溫超過37.3℃時及時報告醫(yī)生。（2）觀察皮損處有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象，發(fā)現異常及時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（3）嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行皮損護理時，操作前后洗手，使用無菌器械及敷料，避免交叉感染。（4）指導患者注意個人衛(wèi)生，保持雙手清潔，避免用手觸摸皮損處，防止細菌感染。（5）加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力，預防感染。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患者入院當日，責任護士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間及規(guī)章制度。為患者安排單人病房，保持環(huán)境安靜、整潔。測量生命體征，進行全面的護理評估，包括皮膚、心理、睡眠等情況，建立護理病歷。遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血功能等，并協(xié)助患者進行皮膚組織病理檢查及真菌檢查。皮膚護理方面，患者雙側頸部、胸背部皮損較多，瘙癢明顯，責任護士指導患者避免搔抓，為患者戴上棉質手套。每日用37℃溫水協(xié)助患者洗澡，使用溫和的沐浴露，洗澡后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦皮損。遵醫(yī)囑給予外用維A酸乳膏（0.1%）涂抹皮損處，每日1次，睡前使用，涂抹前清潔雙手，用無菌棉簽均勻涂抹，告知患者用藥后可能出現局部皮膚干燥、發(fā)紅、脫屑等刺激反應，如反應明顯及時告知醫(yī)護人員。瘙癢護理方面，患者入院時NRS瘙癢評分8分，夜間難以入睡。遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，睡前服用。同時給予皮損處冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，每次15分鐘，每日3次。責任護士指導患者聽輕音樂分散注意力，避免食用辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。用藥后第2天，患者瘙癢評分降至6分，夜間能入睡3-4小時。心理護理方面，患者入院時SAS評分58分，表現為焦慮、擔憂。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細講解匐行穿孔性彈性組織變性的疾病知識，說明該病雖然病程較長，但經過規(guī)范治療后預后良好，展示同類疾病患者治愈的案例圖片。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。經過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能主動詢問治療相關問題。睡眠護理方面，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，夜間拉上窗簾，保持病室安靜。指導患者睡前溫水泡腳20分鐘，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，睡前30分鐘服用。第2天患者反饋睡眠時長達到5小時，睡眠質量有所改善。（二）住院中期護理（3月13日-3月20日）經過3天的護理干預，患者皮損處鱗屑有所減少，瘙癢評分降至4分，夜間睡眠時長達到6小時，SAS評分降至52分。醫(yī)生根據患者病情調整治療方案，加用外用糠酸莫米松乳膏（0.1%），每日1次，早晨涂抹皮損處，與維A酸乳膏交替使用。皮膚護理方面，責任護士密切觀察皮損變化，發(fā)現雙側頸部2處皮損邊緣發(fā)紅略有減輕，直徑較入院時縮小0.5cm，無滲液、糜爛。指導患者正確交替使用兩種外用藥物，先涂抹糠酸莫米松乳膏，待吸收后30分鐘再涂抹維A酸乳膏，注意兩種藥物均需避開正常皮膚。繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，更換寬松的棉質睡衣，避免衣物摩擦皮損。瘙癢護理方面，患者瘙癢癥狀明顯緩解，NRS評分維持在3-4分，夜間瘙癢減輕。遵醫(yī)囑停用冷敷，繼續(xù)口服氯雷他定片。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次20分鐘，患者反饋訓練后瘙癢感有所減輕。飲食方面，患者能遵守飲食禁忌，未食用辛辣刺激性食物，煙酒已戒除。心理護理方面，責任護士每周為患者進行SAS量表測評，第10天測評SAS評分降至48分，患者焦慮情緒明顯改善，能主動與病友交流，參與病室的集體活動。向患者介紹疾病治療的進展，告知其皮損正在逐漸好轉，增強治療信心。睡眠護理方面，患者睡眠質量進一步提高，每日睡眠時間達到6-7小時，夜間覺醒次數減少至1次。遵醫(yī)囑停用佐匹克隆片，指導患者保持良好的睡眠習慣，睡前避免使用手機、電腦等電子產品?；颊吣茏杂X遵守作息時間，睡眠情況穩(wěn)定。健康教育方面，責任護士為患者及家屬進行疾病知識講座，講解疾病的病因、治療方案及護理要點，發(fā)放健康教育手冊。通過提問方式了解掌握情況，患者及家屬能正確說出外用藥物的用法及注意事項，知道避免搔抓及飲食禁忌等護理要點。感染預防方面，患者體溫持續(xù)正常，每日體溫波動在36.5-36.8℃之間。皮損處無紅腫、滲液等感染跡象，皮膚屏障功能逐漸恢復。責任護士在進行皮損護理時嚴格執(zhí)行無菌操作，指導患者保持雙手清潔，患者能積極配合。（三）住院后期護理（3月21日-3月27日）患者經過11天的治療與護理，皮損明顯好轉，雙側頸部、胸背部環(huán)狀紅斑面積較入院時縮小1-2cm，邊緣隆起減輕，鱗屑基本消失，中央色素沉著顏色變淺。瘙癢NRS評分降至2分，夜間無明顯瘙癢，睡眠時長達到7-8小時，SAS評分降至45分，焦慮情緒基本緩解。皮膚護理方面，遵醫(yī)囑減少外用藥物使用頻次，糠酸莫米松乳膏改為隔日1次，維A酸乳膏繼續(xù)每日1次。責任護士指導患者觀察皮損愈合情況，告知患者皮損消退后可能遺留暫時性色素沉著，避免日曬，防止色素沉著加重?；颊咂つw完整性恢復良好，無新發(fā)皮損及皮膚感染?？祻椭笇Х矫妫熑巫o士指導患者出院后的皮膚護理要點，如繼續(xù)保持皮膚清潔，避免使用刺激性護膚品；穿著棉質衣物，避免摩擦皮膚；避免長期日曬，外出時涂抹防曬霜（SPF≥30），戴帽子、打遮陽傘；堅持遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或增減劑量。飲食指導方面，鼓勵患者繼續(xù)保持清淡飲食，多進食富含維生素A、維生素C的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子、蘋果等，促進皮膚修復。避免食用海鮮、牛羊肉等易致敏食物，戒煙戒酒，防止病情復發(fā)。心理支持方面，患者對治療效果滿意，情緒樂觀，能主動與醫(yī)護人員交流出院后的注意事項。責任護士鼓勵患者保持積極心態(tài)，定期復查，如有不適及時就診。出院前評估，患者皮膚完整性良好，皮損基本消退；瘙癢癥狀消失；焦慮情緒緩解；睡眠質量正常；患者及家屬掌握疾病相關知識及自我護理要點；無感染發(fā)生。達到護理目標，準予出院。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，取得了較好的護理效果?；颊咦≡浩陂g皮膚完整性逐漸恢復，環(huán)狀紅斑面積縮小，鱗屑消失，無新發(fā)皮損及皮膚感染；瘙癢癥狀明顯緩解，NRS評分從8分降至2分，夜間睡眠質量顯著提高，每日睡眠時間達到7-8小時；焦慮情緒得到改善，SAS評分從58分降至45分，患者能以積極心態(tài)配合治療；患者及家屬掌握了疾病的病因、治療方案及護理要點，能正確進行自我護理。出院時患者及家屬對護理工作滿意度較高，達到98分。（二）存在的問題1.健康教育深度不足：雖然患者及家屬掌握了疾病的基本護理知識，但對于疾病的長期管理、復發(fā)預防及外用藥物的長期使用注意事項講解不夠深入，如維A酸乳膏長期使用可能導致皮膚干燥、光敏反應等，患者及家屬了解不全面。2.瘙癢評估頻次不夠：住院初期患者瘙癢癥狀劇烈，雖然每日進行瘙癢評分，但未根據患者瘙癢發(fā)作情況進行動態(tài)評估，如夜間瘙癢加重時未及時增加評估頻次，可能影響?zhàn)W護理措施的及時調整。3.心理護理方法單一：在心理護理過程中，主要采用溝通交流、案例展示等方法，缺乏個性化的心理干預方案，對于患者深層次的心理需求挖掘不夠，如患者擔心疾病對工作的影響，未進行針對性的職業(yè)指導。4.出院隨訪計劃不完善：出院時僅告知患者定期復查，但未制定詳細的隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪方式、隨訪內容等，不利于對患者出院后的病情變化進行持續(xù)監(jiān)測和護理指導。（三）改進措施1.深化健康教育內容：制定詳細的健康教育清單，包括疾病長期管理要點、藥物不良反應觀察、復發(fā)預警信號等。采用分階段健康教育方式，入院時講解疾病基礎知識，住院期間講解治療及護理措施，出院前重點講解長期自我護理及復發(fā)預防。利用多媒體資源，制作藥物使用視頻教程，讓患者更直觀地了解藥物涂抹方法及注意事項。定期組織病友交流會，邀請治愈患者分享經驗，增強患者長期治療的信心。2.增加瘙癢動態(tài)評估：建立瘙癢動態(tài)評估表，根據患者瘙癢程度設定