復發(fā)性頸椎胸椎不完全性脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，45歲，漢族，已婚，某公司行政文員，于2025年3月10日因“反復頸背部疼痛伴活動受限3年，加重1周”入院。患者身高162cm，體重58kg，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg?；颊叻裾J高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，10年前曾因“車禍致頸椎損傷”在外院行保守治療（具體不詳），無手術史，無藥物過敏史。患者長期伏案工作，每日使用電腦時長約8小時，喜長期低頭看手機，缺乏體育鍛煉。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頸背部酸脹疼痛，伴頸部活動輕度受限，無頭暈、頭痛，無上肢麻木無力，無胸腹部束帶感。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行頸椎X線檢查示“頸椎生理曲度變直，C5-6椎間隙變窄”，診斷為“頸椎病”，給予頸椎牽引、理療及口服“布洛芬”等對癥治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，每于勞累、長時間低頭后加重，休息或保守治療后可緩解。1周前患者因加班伏案工作4小時后，頸背部疼痛突然加重，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分7分，伴頸部活動明顯受限，左右旋轉(zhuǎn)約15°，前屈約20°，后伸約10°，同時出現(xiàn)雙側(cè)肩胛部牽涉痛，無上肢感覺及運動障礙，無行走不穩(wěn)。為求進一步診治來我院，門診行頸椎+胸椎CT檢查示“C4-5、C5-6頸椎椎體輕度前后移位，移位距離約2mm，相應節(jié)段黃韌帶略增厚；T3-4胸椎椎體輕度側(cè)方移位，移位距離約1.5mm，未見明顯骨折及脊髓受壓征象”，門診以“復發(fā)性頸椎胸椎不完全性脫位”收入院。（三）既往史與個人史既往史：10年前因車禍致“頸椎軟組織損傷”，當時行頸椎X線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折脫位，給予頸托固定及對癥治療2周后康復。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，否認胃潰瘍、青光眼等疾病史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)亍€人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史?；橐鍪罚阂鸦椋渑俭w健，育有1子，兒子身體健康。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。（四）體格檢查1.一般檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位（需他人協(xié)助調(diào)整姿勢），查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，頸托固定中，頸背部肌肉緊張，C4-6棘突及椎旁壓痛明顯，雙側(cè)肩胛提肌、菱形肌壓痛陽性。胸廓對稱無畸形，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢見專科檢查。生理反射存在，病理反射未引出。2.專科檢查：脊柱生理曲度：頸椎生理曲度變直，胸椎輕度側(cè)彎（左側(cè)凸）?；顒佣龋侯i部前屈20°（正常約45°），后伸10°（正常約40°），左右旋轉(zhuǎn)各15°（正常約60°），左右側(cè)屈各10°（正常約45°）；胸椎前屈30°（正常約60°），后伸10°（正常約20°），左右旋轉(zhuǎn)各20°（正常約30°）。壓痛與叩痛：C4-6棘突及椎旁壓痛（+++），T3-4棘突及椎旁壓痛（++），雙側(cè)肩胛部壓痛（++），無叩痛。感覺功能：雙側(cè)上肢及胸腹部皮膚感覺對稱，痛溫覺、觸覺正常，無感覺減退或過敏。運動功能：雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力均為5級，握力正常，雙側(cè)下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌肌力均為5級，肌張力正常。反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射均對稱引出，Babinski征、Chaddock征均陰性。（五）輔助檢查1.影像學檢查：（1）頸椎X線正側(cè)位+雙斜位+過伸過屈位（2025年3月10日，我院）：頸椎生理曲度變直，C4-5、C5-6椎間隙變窄，C4-5椎體在過屈位時出現(xiàn)前后移位約2.5mm，過伸位時移位減輕至1mm；頸椎椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象；雙側(cè)椎間孔無明顯狹窄。（2）胸椎X線正側(cè)位（2025年3月10日，我院）：胸椎輕度左側(cè)凸，T3-4椎體側(cè)方移位約1.8mm，椎體形態(tài)正常，椎間隙無明顯狹窄，未見骨質(zhì)破壞。（3）頸椎+胸椎CT平掃+三維重建（2025年3月10日，我院）：C4-5、C5-6椎體輕度前后移位，移位距離分別為2mm、1.8mm，相應節(jié)段黃韌帶略增厚（厚度約3mm），椎管矢狀徑正常（C4節(jié)段約13mm，C5節(jié)段約12.5mm）；T3-4椎體輕度側(cè)方移位，移位距離約1.5mm，椎弓根、橫突未見骨折，脊髓走行連續(xù)，未見明顯受壓征象。（4）頸椎MRI平掃（2025年3月11日，我院）：C4-5、C5-6椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓，脊髓信號未見異常；頸椎脊髓形態(tài)、信號正常，無水腫或變性改變；黃韌帶無明顯肥厚。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血沉（2025年3月10日）：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反應蛋白（2025年3月10日）：8mg/L（正常0-10mg/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常（2025年3月10日）。二、護理計劃與目標（一）護理總目標患者住院期間頸背部疼痛明顯緩解，VAS評分降至3分以下；頸椎胸椎穩(wěn)定性得到改善，脫位癥狀得到控制；掌握正確的體位擺放、頸部保護及康復訓練方法；焦慮情緒緩解，積極配合治療與護理；無壓瘡、肺部感染、肢體深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；出院時能夠獨立進行日常生活活動，掌握家庭護理要點，降低疾病復發(fā)風險。（二）護理問題與具體護理計劃1.急性疼痛：與頸椎胸椎脫位導致肌肉緊張、軟組織牽拉及神經(jīng)刺激有關（1）護理目標：患者住院3天內(nèi)頸背部疼痛VAS評分降至5分以下，7天內(nèi)降至3分以下，出院時維持在3分以下。（2）護理措施：①體位護理：協(xié)助患者取舒適臥位，平臥時枕高約10-15cm，保持頸椎中立位，避免頸部過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)；側(cè)臥時枕高與肩同寬，防止頸椎側(cè)彎。翻身時采用軸線翻身法，兩人協(xié)作，一人固定頭部，一人協(xié)助軀干翻轉(zhuǎn)，避免軀干扭曲導致脫位加重。②物理鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予頸椎牽引治療，牽引重量從3kg開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至5kg，每次牽引30分鐘，每日2次。牽引過程中密切觀察患者有無頭暈、惡心、肢體麻木等不適，如有異常立即停止牽引。給予頸背部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。③藥物護理：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，餐后服用，觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適、皮疹等。④疼痛評估：采用VAS評分法，每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況，及時調(diào)整護理措施。2.軀體活動障礙：與頸椎胸椎脫位導致脊柱活動受限、疼痛不敢活動有關（1）護理目標：患者住院1周內(nèi)頸部活動度較入院時改善50%，2周內(nèi)改善80%；能夠獨立完成軸線翻身、坐起、站立等動作；掌握3-5種頸部康復訓練方法。（2）護理措施：①活動指導：急性期（入院前3天）囑患者臥床休息，減少頸部活動，必要時佩戴頸托固定（除牽引及護理操作外）。頸托選擇合適型號，佩戴時松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響呼吸或過松起不到固定作用。3天后根據(jù)患者疼痛情況，逐漸指導患者進行頸部被動及主動活動訓練，被動活動由護士協(xié)助進行，動作輕柔緩慢，避免暴力；主動活動包括頸部緩慢前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)，每個動作重復5-10次，每日2-3次，活動幅度以患者耐受為宜，不引起疼痛加重為度。②日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動，避免患者自行用力轉(zhuǎn)頭或彎腰，防止脫位加重。提供呼叫器并置于患者隨手可及處，方便患者求助。③康復訓練指導：在醫(yī)生指導下，于入院1周后開始進行頸部肌肉力量訓練，如等長收縮訓練：患者取坐位，雙手交叉置于枕后，頭部向后頂，雙手向前對抗，保持5-10秒，放松3-5秒，重復10-15次，每日2次。指導患者進行肩胛骨后縮訓練：取坐位或站立位，雙肩向后、向下用力，使肩胛骨靠攏，保持5秒，放松3秒，重復10-15次，每日2次。3.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后及影響工作生活有關（1）護理目標：患者住院1周內(nèi)焦慮評分（SAS）降至50分以下，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療。（2）護理措施：①心理評估：入院時采用SAS量表對患者進行焦慮程度評估，了解患者焦慮的原因及程度。②溝通與宣教：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者詳細解釋疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后情況，告知患者復發(fā)性頸椎胸椎不完全性脫位通過規(guī)范治療和護理可以有效控制，減輕患者對疾病的恐懼。向患者介紹成功治愈的案例，增強其治療信心。③情緒疏導：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松方法緩解焦慮情緒，每日指導患者進行放松訓練1-2次，每次15-20分鐘。④家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.知識缺乏：與患者對疾病的認知不足、缺乏自我護理及康復訓練知識有關（1）護理目標：患者住院期間能夠說出疾病的誘發(fā)因素、頸部保護要點及康復訓練方法；出院前能夠獨立完成康復訓練動作，并掌握家庭護理注意事項。（2）護理措施：①健康宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式向患者進行健康宣教。內(nèi)容包括：疾病相關知識（病因、癥狀、并發(fā)癥等）、誘發(fā)因素（長期低頭、勞累、姿勢不良、外傷等）、頸部保護要點（避免長時間低頭工作或看手機，工作每1小時休息10-15分鐘，做頸部放松運動；避免頸部突然用力或劇烈運動；睡眠時選擇合適的枕頭，保持頸椎生理曲度等）。②康復訓練指導：通過示范、手把手教學等方式，指導患者掌握頸部活動訓練、肌肉力量訓練的方法、頻率及注意事項，確保患者能夠正確完成訓練動作。③出院指導：提前制定出院指導計劃，向患者詳細說明出院后的用藥方法、復查時間（出院后1個月、3個月、6個月復查頸椎X線或CT）、日常生活注意事項、康復訓練的延續(xù)性等，發(fā)放出院指導手冊，便于患者隨時查閱。5.有受傷的風險：與頸椎胸椎脫位導致脊柱穩(wěn)定性下降、活動受限有關（1）護理目標：患者住院期間無跌倒、墜床、脫位加重等意外事件發(fā)生。（2）護理措施：①環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；病房光線充足，夜間開啟地燈；床欄拉起，防止患者墜床。②安全指導：告知患者避免突然轉(zhuǎn)頭、彎腰、起身等動作，改變體位時動作緩慢；行走時需有人陪同，必要時使用助行器；避免自行調(diào)整頸托或取下頸托。③病情觀察：密切觀察患者的意識、生命體征及肢體感覺運動情況，如出現(xiàn)頭暈、肢體麻木無力、活動障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院第1-3天）患者入院時頸背部疼痛明顯，VAS評分7分，頸部活動嚴重受限，情緒略顯焦慮。護理人員首先協(xié)助患者佩戴合適的頸托，取平臥位休息，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士，完成入院評估。遵醫(yī)囑給予頸椎牽引治療，首次牽引重量為3kg，牽引過程中患者無明顯不適，牽引后患者自覺頸背部疼痛有所緩解，VAS評分降至6分。給予頸背部熱敷，溫度42℃，每次30分鐘，每日2次，熱敷后患者肌肉緊張程度減輕。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，餐后服用，觀察患者無胃腸道不適。采用軸線翻身法協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時固定頭部，避免軀干扭曲。協(xié)助患者完成進食、洗漱等日常生活活動，告知患者避免頸部過度活動。采用SAS量表對患者進行焦慮評估，評分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通后了解到，患者擔心疾病反復發(fā)作影響工作，害怕病情加重導致癱瘓。針對患者的焦慮情緒，向其詳細解釋疾病的治療方案及預后，介紹類似患者的治愈案例，鼓勵患者積極配合治療。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次15分鐘，每日2次，患者情緒逐漸平穩(wěn)。入院第2天，患者頸背部疼痛VAS評分降至5分，頸部活動度略有改善，前屈25°，后伸15°，左右旋轉(zhuǎn)各20°。繼續(xù)給予頸椎牽引（重量增至4kg）、熱敷及藥物治療。護理人員開始向患者講解疾病的誘發(fā)因素及頸部保護要點，發(fā)放健康宣教手冊，患者認真閱讀并提出疑問，護理人員逐一解答。入院第3天，患者VAS評分降至4分，頸部活動度進一步改善，前屈30°，后伸20°，左右旋轉(zhuǎn)各25°?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至52分，能夠主動與護理人員溝通病情。（二）緩解期護理（入院第4-10天）入院第4天，患者頸背部疼痛VAS評分降至3分，遵醫(yī)囑減少頸托佩戴時間，除夜間睡眠及外出活動外，白天可取下頸托進行適當?shù)念i部活動訓練。護理人員指導患者進行頸部被動活動訓練，包括前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)，每個動作重復5次，每日2次，動作輕柔緩慢，患者無明顯不適。繼續(xù)給予頸椎牽引（重量維持4kg）及熱敷治療。入院第5天，患者VAS評分維持在3分，頸部主動活動度明顯改善，前屈35°，后伸25°，左右旋轉(zhuǎn)各30°，左右側(cè)屈各15°。護理人員指導患者進行頸部等長收縮訓練：取坐位，雙手交叉置于枕后，頭部向后頂，雙手向前對抗，保持5秒，放松3秒，重復10次，每日2次。患者初次訓練時動作不標準，護理人員通過示范、手把手指導，患者逐漸掌握動作要領。同時指導患者進行肩胛骨后縮訓練，每次10次，每日2次。入院第7天，患者頸背部疼痛基本緩解，VAS評分降至2分，頸部活動度接近正常，前屈40°，后伸30°，左右旋轉(zhuǎn)各50°，左右側(cè)屈各35°。停止頸椎牽引治療，繼續(xù)給予熱敷及康復訓練?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能夠獨立完成軸線翻身、坐起、站立等動作，日常生活活動基本自理。護理人員加強健康宣教，指導患者正確的坐姿、站姿及睡姿，告知患者工作時每1小時休息10分鐘，做頸部放松運動。入院第10天，患者頸部活動度恢復正常，前屈45°，后伸40°，左右旋轉(zhuǎn)各60°，左右側(cè)屈各45°。能夠熟練完成頸部等長收縮訓練、肩胛骨后縮訓練及頸部放松運動。護理人員對患者進行康復訓練效果評估，患者動作標準，力度適中。向患者介紹出院后的康復訓練計劃及注意事項，預約出院后1個月的復查時間。（三）恢復期護理（入院第11-14天）入院第11天至第14天，患者頸背部疼痛完全緩解，VAS評分維持在1-2分，無任何不適癥狀。繼續(xù)進行康復訓練，增加訓練強度，頸部等長收縮訓練每次保持10秒，重復15次，每日2次；肩胛骨后縮訓練每次保持5秒，重復15次，每日2次。同時指導患者進行全身協(xié)調(diào)性訓練，如散步、太極拳等，每次20-30分鐘，每日1次，增強體質(zhì)。護理人員對患者進行出院前評估，患者日常生活活動完全自理，掌握了疾病的自我護理知識及康復訓練方法，焦慮情緒消失，SAS評分降至40分。向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項，包括：繼續(xù)堅持康復訓練，避免過度勞累；保持正確的姿勢，避免長時間低頭、伏案工作；選擇合適的枕頭，高度以10-15cm為宜；避免頸部外傷及劇烈運動；遵醫(yī)囑按時復查，如有不適及時就診。發(fā)放出院指導手冊及聯(lián)系卡，方便患者后續(xù)咨詢。（四）并發(fā)癥預防護理住院期間，護理人員密切觀察患者有無壓瘡、肺部感染、肢體深靜脈血栓等并發(fā)癥。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，保持皮膚清潔干燥，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，每日協(xié)助患者拍背2-3次，促進痰液排出，患者無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，無肺部感染發(fā)生。指導患者進行下肢踝關節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等訓練，每次10-15分鐘，每日2次，促進下肢血液循環(huán)，患者下肢無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次護理個案中，通過對患者實施系統(tǒng)化的護理干預，患者住院14天期間頸背部疼痛明顯緩解，VAS評分從入院時的7分降至出院時的1-2分；頸部胸椎活動度恢復正常，脫位癥狀得到有效控制；患者焦慮情緒顯著緩解，SAS評分從58分降至40分；掌握了正確的頸部保護方法及康復訓練技能；無壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；出院時能夠獨立完成日常生活活動，對護理工作滿意度為98%?；颊叱鲈汉?個月復查時，頸椎X線檢查示頸椎胸椎位置正常，無脫位征象，頸部活動度良好，未出現(xiàn)疼痛復發(fā)情況，能夠正常工作和生活。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的病情特點、心理狀態(tài)及生活習慣，制定了個性化的護理計劃，針對患者的疼痛、軀體活動障礙、焦慮等護理問題，采取了針對性的護理措施，提高了護理效果。2.多元化健康宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示、示范教學等多種方式進行健康宣教，使患者更容易理解和掌握疾病相關知識及康復訓練方法，提高了患者的依從性。3.全程心理干預：從患者入院開始，持續(xù)關注其心理狀態(tài)，及時進行情緒疏導和心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒，樹立治療信心，積極配合治療與護理。4.并發(fā)癥預防到位：通過加強基礎護理、指導患者進行功能訓練等措施，有效預防了壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者的安全。（三）護理過程中存在的問題1.康復訓練的依從性有待提高：患者在康復訓練初期，由于對訓練動作不熟悉、擔心疼痛加重等原因，訓練積極性不高，存在訓練次數(shù)不足、動作不標準的情況，影響了康復訓練的效果。2.出院后的延續(xù)護理不足：目前出院