扁桃體炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：女，年齡：28歲，職業(yè)：公司職員，入院時(shí)間：2025年9月15日10:00，入院科室：耳鼻喉科，住院號(hào)：ENT2025091508。患者因“咽痛伴發(fā)熱3天，加重1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈持續(xù)性鈍痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但易反復(fù)。1天前上述癥狀加重，咽痛明顯加劇，影響進(jìn)食及睡眠，伴咽干、異物感，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無聲音嘶啞，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“急性化膿性扁桃體炎”收入院。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.生命體征：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛。鼻黏膜無充血、水腫，鼻腔通暢，各鼻竇區(qū)無壓痛。3.專科檢查：口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點(diǎn)。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見散在白色膿性分泌物，易拭去，拭去后創(chuàng)面黏膜充血、水腫，無出血。咽部黏膜彌漫性充血、水腫，咽后壁淋巴濾泡增生。懸雍垂居中，無水腫。間接喉鏡下見喉黏膜無充血，聲帶運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳。4.輔助檢查：（1）血常規(guī)（2025年9月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（2）C反應(yīng)蛋白（2025年9月15日門診）：45mg/L（正常參考值0-10mg/L）。（3）降鈣素原（2025年9月15日門診）：0.5ng/mL（正常參考值<0.1ng/mL）。（4）咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（2025年9月15日入院后）：結(jié)果待回報(bào)。（5）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年9月15日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常范圍。（三）既往史、個(gè)人史及家族史1.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。平素體健，否認(rèn)扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史。2.個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地居住史，無煙酒嗜好，作息規(guī)律，近期因工作繁忙經(jīng)常熬夜加班，飲食不規(guī)律。3.家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與扁桃體急性化膿性感染有關(guān)。2.急性疼痛（咽痛）與扁桃體充血、水腫及膿性分泌物刺激有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽痛導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)熱導(dǎo)致出汗增多及進(jìn)食、飲水減少有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)急性化膿性扁桃體炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.焦慮與疾病帶來的不適及對(duì)治療效果擔(dān)憂有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在入院24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者咽痛程度明顯減輕，入院48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分從目前的7分（數(shù)字評(píng)分法）降至3分以下，不影響睡眠及進(jìn)食。3.患者住院期間營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)維持在正常范圍。4.患者體液平衡得以維持，24小時(shí)出入量平衡，無口渴、皮膚彈性差等體液不足表現(xiàn)，電解質(zhì)維持正常。5.患者出院前能夠復(fù)述急性化膿性扁桃體炎的病因、癥狀、治療原則及自我護(hù)理方法。6.患者焦慮情緒緩解，入院3天內(nèi)焦慮評(píng)分從目前的6分（焦慮自評(píng)量表）降至3分以下，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過高的護(hù)理措施：（1）密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測(cè)量一次。（2）遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦貌课粸轭~頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處），每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄。（3）遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如靜脈輸注賴氨匹林0.9g，或口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，用藥后30分鐘-1小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果及有無藥物不良反應(yīng)。（4）保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，定時(shí)開窗通風(fēng)，每次通風(fēng)30分鐘，每日2-3次。（5）鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱及毒素排出。（6）指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，便于散熱。2.急性疼痛（咽痛）的護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者咽痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估3次，記錄疼痛評(píng)分變化。（2）遵醫(yī)囑給予含漱液漱口，如復(fù)方氯己定含漱液，每次15-20ml，含漱時(shí)間30秒-1分鐘，每日4-6次，以清潔口腔、減輕咽部黏膜炎癥及疼痛。（3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如吸入用布地奈德混懸液2mg+生理鹽水5ml，每日2次，每次15-20分鐘，以減輕咽部黏膜充血、水腫，緩解疼痛。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、稀粥、爛面條、果汁等，避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬的食物，以減少對(duì)咽部的刺激。（5）告知患者咽痛明顯時(shí)可適當(dāng)減少活動(dòng)，臥床休息，避免說話過多，以減輕咽部負(fù)擔(dān)。（6）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，必要時(shí)服用，觀察藥物止痛效果及不良反應(yīng)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。（2）根據(jù)患者口味及病情，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜粥、水果泥等。（3）協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)咽痛明顯、進(jìn)食困難者，可給予少食多餐，每次進(jìn)食量不宜過多，避免強(qiáng)迫進(jìn)食。（4）觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足。（5）若患者進(jìn)食量嚴(yán)重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。4.有體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)出入量，記錄飲水量、進(jìn)食量、尿量及出汗情況。（2）觀察患者有無口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量減少等體液不足的表現(xiàn)。（3）鼓勵(lì)患者少量多次飲水，若患者因咽痛飲水困難，可給予吸管飲水或溫水含服。（4）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，如0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g，每日1次，以補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。（5）定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施：（1）向患者及家屬發(fā)放急性化膿性扁桃體炎的健康宣教資料，采用通俗易懂的語言講解疾病的病因、常見癥狀、治療原則、預(yù)后及可能的并發(fā)癥。（2）每日安排固定時(shí)間與患者溝通，解答患者及家屬提出的疑問，針對(duì)患者不了解的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解。（3）示范正確的含漱方法、霧化吸入方法等，指導(dǎo)患者正確配合治療。（4）告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，講解所用藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，避免自行停藥或調(diào)整藥物劑量。（5）出院前對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)掌握情況的評(píng)估，確?；颊吣軌驈?fù)述相關(guān)知識(shí)。6.焦慮的護(hù)理措施：（1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽患者的感受，給予心理支持。（2）向患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房環(huán)境，減輕患者對(duì)陌生環(huán)境的陌生感。（3）向患者講解疾病的治療進(jìn)展及預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕其對(duì)治療效果的擔(dān)憂。（4）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（5）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解緊張、焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年9月15日）10:00患者入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。為患者測(cè)量生命體征：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。遵醫(yī)囑為患者采集血標(biāo)本（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、降鈣素原）及咽拭子標(biāo)本送驗(yàn)。協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)患者多飲水，給予溫水擦浴物理降溫，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等部位，15分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.2℃。11:00醫(yī)生查看患者后，開具醫(yī)囑：①0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次；②復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次；③吸入用布地奈德混懸液2mg+生理鹽水5ml霧化吸入，每日2次；④對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，體溫超過38.5℃時(shí)服用。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，為患者建立靜脈通路，輸注頭孢曲松鈉前進(jìn)行皮試，結(jié)果陰性后給予靜脈滴注。向患者及家屬講解所用藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，示范正確的含漱方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行含漱。13:00患者訴咽痛明顯，疼痛評(píng)分7分，體溫38.6℃。遵醫(yī)囑給予口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，協(xié)助患者進(jìn)行霧化吸入治療，治療過程中患者無不適。霧化結(jié)束后，患者咽痛略有緩解，疼痛評(píng)分6分。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼的小米粥，患者進(jìn)食約100ml后因咽痛停止進(jìn)食。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，記錄患者12小時(shí)出入量：入量800ml（其中飲水量500ml，靜脈補(bǔ)液300ml），出量500ml（尿量）。16:00復(fù)測(cè)體溫37.8℃，患者咽痛評(píng)分5分，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。協(xié)助患者再次進(jìn)行含漱，指導(dǎo)患者進(jìn)食蘋果泥，患者進(jìn)食約50g。與患者溝通，了解其焦慮情緒，向患者講解疾病的治療方案及預(yù)后，告知患者目前治療有效，癥狀正在逐漸緩解，患者焦慮情緒有所減輕。19:00患者體溫37.5℃，咽痛評(píng)分4分，能夠少量進(jìn)食爛面條約150ml。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，患者情緒平穩(wěn)。記錄24小時(shí)出入量：入量1800ml（飲水量1000ml，靜脈補(bǔ)液800ml），出量1200ml（尿量1000ml，出汗200ml）。22:00復(fù)測(cè)體溫37.2℃，患者訴咽痛明顯減輕，疼痛評(píng)分3分，無發(fā)熱不適，睡眠良好。（二）入院第2天（2025年9月16日）7:00測(cè)量生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg?；颊呔駹顟B(tài)良好，咽痛評(píng)分2分，能夠正常進(jìn)食早餐（小米粥200ml，雞蛋羹1份）。8:00咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：培養(yǎng)出A組β溶血性鏈球菌，對(duì)頭孢曲松鈉、青霉素類藥物敏感。遵醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染治療方案。責(zé)任護(hù)士向患者講解咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，告知患者所用抗生素對(duì)病原菌敏感，治療效果有保障，患者表示理解并積極配合治療。10:00協(xié)助患者進(jìn)行霧化吸入治療，治療后患者咽痛評(píng)分1分。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，避免過度勞累。12:00患者進(jìn)食午餐（大米飯100g，清蒸魚100g，炒青菜1份），進(jìn)食順利，無不適。記錄患者24小時(shí)出入量：入量2200ml（飲水量1200ml，靜脈補(bǔ)液1000ml），出量1500ml（尿量1300ml，出汗200ml）。15:00為患者進(jìn)行健康宣教，講解急性化膿性扁桃體炎的預(yù)防措施，如注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免過度勞累，保持規(guī)律作息，避免去人群密集的場(chǎng)所等?；颊哒J(rèn)真傾聽，并提出疑問：“出院后多久可以恢復(fù)正常工作？”責(zé)任護(hù)士回答：“一般出院后休息1-2周即可恢復(fù)正常工作，但要注意避免過度勞累，逐漸增加工作強(qiáng)度?！?8:00患者進(jìn)食晚餐（面條150g，西紅柿雞蛋鹵），進(jìn)食良好。復(fù)測(cè)體溫36.7℃，無發(fā)熱及其他不適。21:00患者睡眠前訴咽痛基本消失，疼痛評(píng)分0分，睡眠質(zhì)量良好。（三）入院第3天（2025年9月17日）7:00測(cè)量生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg?；颊呔駹顟B(tài)佳，咽痛完全消失，進(jìn)食早餐（包子2個(gè)，豆?jié){250ml）順利。8:00遵醫(yī)囑為患者復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，均恢復(fù)正常范圍。C反應(yīng)蛋白10mg/L，降鈣素原0.08ng/mL，均降至正常。9:00醫(yī)生查看患者后，認(rèn)為患者病情明顯好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制，準(zhǔn)予明日出院。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，包括出院后繼續(xù)口服藥物（如頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，服用3天）、飲食注意事項(xiàng)、休息與活動(dòng)要求、復(fù)查時(shí)間等。12:00患者進(jìn)食午餐（大米飯150g，紅燒肉50g，炒時(shí)蔬1份），進(jìn)食量恢復(fù)正常。記錄24小時(shí)出入量：入量2300ml（飲水量1300ml，靜脈補(bǔ)液1000ml），出量1600ml（尿量1400ml，出汗200ml）。15:00對(duì)患者進(jìn)行出院前知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者能夠準(zhǔn)確復(fù)述急性化膿性扁桃體炎的病因、癥狀、治療原則及自我護(hù)理方法，焦慮自評(píng)量表評(píng)分2分，焦慮情緒完全緩解。18:00患者進(jìn)食晚餐（餃子15個(gè)，小米粥100ml），無不適。協(xié)助患者整理個(gè)人物品，做好出院準(zhǔn)備。（四）入院第4天（2025年9月18日）8:00患者辦理出院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)出院帶藥，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)來院就診。患者及家屬對(duì)本次護(hù)理服務(wù)表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理后出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理措施落實(shí)到位：針對(duì)患者的具體病情和癥狀，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如根據(jù)患者咽痛程度調(diào)整飲食種類和進(jìn)食方式，根據(jù)體溫變化及時(shí)采取物理降溫或藥物降溫措施，確保了護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。例如，患者入院時(shí)咽痛明顯，給予溫涼流質(zhì)飲食及少量多餐的進(jìn)食方式，減輕了咽部刺激，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。2.病情觀察細(xì)致全面：護(hù)理過程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、咽痛程度、進(jìn)食情況、出入量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。如患者入院當(dāng)天下午體溫再次升高至38.6℃，及時(shí)遵醫(yī)囑給予口服退熱藥，體溫很快降至正常范圍，避免了病情進(jìn)一步加重。3.健康宣教形式多樣、內(nèi)容實(shí)用：采用發(fā)放健康宣教資料、口頭講解、示范操作等多種形式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、治療護(hù)理方法、預(yù)防措施等，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆?。出院前的知識(shí)評(píng)估結(jié)果顯示，患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度良好，達(dá)到了健康宣教的目標(biāo)。4.心理護(hù)理及時(shí)有效：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過與患者溝通交流、講解疾病預(yù)后、給予心理支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理?；颊呓箲]評(píng)分從入院時(shí)的6分降至出院前的2分，心理狀態(tài)明顯改善。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者飲食指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，但在飲食的營(yíng)養(yǎng)搭配方面考慮不夠周全，如未根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求制定更具體的飲食食譜，導(dǎo)致患者入院當(dāng)天進(jìn)食量較少。2.病情觀察的記錄不夠詳細(xì)：在護(hù)理記錄中，對(duì)患者咽痛程度的變化、進(jìn)食量的具體數(shù)值等記錄不夠詳細(xì)，不利于對(duì)患者病情變化的動(dòng)態(tài)評(píng)估和護(hù)