安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

備案審批表

（）安監(jiān)立（）號

案由_______________________________________________________________________

案件來源時間

案件名稱___________________________________________________________________

當(dāng)事人電話

法定代表人/負責(zé)人_________________________________________________________

當(dāng)事人地址郵政編碼

案件基本狀況：

承辦人意見：

承辦人（簽名）：證號：

證號：年月日

__________證號：___________年月日

審核意見：審批意見：

審核人（簽名）：簽名）：

年月日年月日

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場檢查方案

（）安監(jiān)檢查（）號

被檢查單位

地址

聯(lián)系人所屬行業(yè)

檢查時間

行政執(zhí)法人員

檢查內(nèi)容

檢查方式

審核人（簽

審核意見審批意見審批人（簽名）：

名）：

年月日

年月日

備注

3現(xiàn)場檢查記錄

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場檢查記錄

（）安監(jiān)檢記（）號

被檢查單位________________________________________________________________________

地址_____________________________________________________________________________

法定代表人（負責(zé)人）職務(wù)聯(lián)系電話

檢查場合_________________________________________________________________________

檢查時間年月日一時分至一月—日—時分

我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行政執(zhí)法人員、，

證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）。

現(xiàn)依法對你單位進行現(xiàn)場檢查，請予以配合。

檢查狀況：

檢查人員（簽名）：

被檢查單位現(xiàn)場負責(zé)人（簽名）：

年月日

續(xù)頁

檢查人員（簽名）：

被檢查單位現(xiàn)場負責(zé)人（簽名）：年月日

被檢查單位現(xiàn)場負責(zé)人（簽名）:年月日

4現(xiàn)場解決措施決定書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場解決措施決定書

）安監(jiān)現(xiàn)決（）號

本機有關(guān)年月日現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為和事

故隱患：

1.;

2.;

3.v（此欄不夠，可另附頁）

以上存在日勺問題無法保證安全生產(chǎn)，根據(jù)

的規(guī)定，現(xiàn)作出如下現(xiàn)場解決決

定：

1.;

2.;

3.v（此欄不夠，可另附頁）

如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向潛山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局

申請行政復(fù)議，或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提起行政訴訟，但本決定不斷止執(zhí)

行，法律另有規(guī)定的除外，

安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）：

證號：

_________________iOj__________________

被檢查單位負責(zé)人（簽名）：

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

責(zé)令限期整治指令書

（潘）安監(jiān)責(zé)改（）號

經(jīng)查，你單位存在下列問題：

1.

2.

3.

（此欄不夠，可另附頁）。

現(xiàn)責(zé)令你單位對上述第項問題于年月日前整治完畢，達

到有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和原則規(guī)定的規(guī)定。由此導(dǎo)致事故的，依法追究有關(guān)人員日勺責(zé)

任。

整治期間，你單位應(yīng)當(dāng)采用措施，保證安全生產(chǎn)。對安全生產(chǎn)違法行為，將依法予以行政懲

罰。

如果不服本指令，可以依法在60日內(nèi)向潛山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局申請行政復(fù)議,

或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提起行政訴訟，但本指令不斷止執(zhí)行，法律另有規(guī)

定的除外。

安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）：

證號：

證號:

被檢查單位負責(zé)人（簽名）：

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

幺月延日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。

共1頁第1J

6整治復(fù)查意見書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

整治復(fù)查意見書

()安監(jiān)復(fù)查()號

本機有關(guān)一年一月一日作出了_____________________________________________

的決定［()安監(jiān)()()號］,經(jīng)對你單位整治狀況進行復(fù)查，提出如下意見：

被復(fù)查單位負責(zé)人(簽名)：

安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員(簽名)：

證號：

______________

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(印章)

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一

份交被復(fù)查單位。

7行政強制審批表

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

行政強制審批表

（）安監(jiān)強審（）號

案件名稱

姓名性別

公民出生年月聯(lián)系電話

住址

當(dāng)事人

法定代表人

名稱

法人或者其或者負責(zé)人

他組織

地址聯(lián)系電話

案件基本狀況

報請審批的行

政強制事項及

承辦人（簽名）：證號：

其理由、根據(jù)、

______________證號:______________

種類及期限等

_________年—月—0

審核意見審核人（簽名）：年月日

審核人（簽名）：_______年—月—0

審批意見審批人（簽名）：年月日

審批人（簽名）：_________年—月—日

8查封扣押決定書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

__查封扣押決定書

（）安監(jiān)查扣（）號

本機關(guān)在現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)你（單位）（現(xiàn)場）存在下列問題:

以上存在日勺問題無法保障安全生產(chǎn)，根據(jù)，決定采用

如下行政強制措施：

實行以上行政強制措施時期限白年_月—日至年一月—日。查封扣押清

單見附件。

如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向潛山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局

申請行政復(fù)議，或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提起行政訴訟，但本決定不斷止執(zhí)

行，法律另有規(guī)定的除外，

附件：《查封扣押（場合、設(shè)施、財物）清單》笫號

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一

份交當(dāng)事人。

9查封扣押（場合、設(shè)施、財物）清單

查封扣押（場合、設(shè)施、財物）清單

砧口

弟v

編號名稱規(guī)格（型號）或者地址單位數(shù)量或者面積備注

（此頁不夠，可另附頁）

當(dāng)事人（簽名或者蓋章）年月日

安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）：證號:年月

H

證號:年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一

份交當(dāng)事人。

10延長查封扣押期限決定書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

延長查封扣押期限決定書

（）安監(jiān)查扣延期〔）號

本機有關(guān)年月日根據(jù)《查封扣押決定書》［（）安監(jiān)查扣（）號］

對你（單位）的作出了日勺行政強制措施。因，根

據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條的規(guī)定，決定將以上行政強制措施日勺期限延長

至年月日。

附件：《查封扣押（場合、設(shè)施、財物）清單》第號

如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向潛山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局申請行政復(fù)議，

或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提起行政訴訟，但本決定不斷止執(zhí)行，法律另有規(guī)

定的除外。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。

11查封扣押解決決定書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

查封扣押解決決定書

()安監(jiān)查扣處()號

本機有關(guān)年月日根據(jù)《查封扣押決定書》［()安監(jiān)

查扣［)號］,對你(單位)的作出了

的行政強制措施。根據(jù)的規(guī)定，現(xiàn)作出如下解決

決定：。

如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向潛山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局申請行政復(fù)議,

或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提起行政訴訟，但本決定不斷止執(zhí)行，法律另有規(guī)

定的除外。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(印章)

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份

交當(dāng)事人。

12停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）告知書

（）安監(jiān)停供通（）號

因存在重大生產(chǎn)安全事故障患，本機有關(guān)年月

日依法對該單位作出了日勺決定，該單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時消除

事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實危險。為保障安全生產(chǎn)，根據(jù)《中華人民共和國安全

生產(chǎn)法》第六十七條第一款的規(guī)定，本機關(guān)決定對該單位采用措施，強制其

履行決定。請你單位于年月日時分對該單位，請予

以配合。

該單位依法履行行政決定、采用相應(yīng)措施消除事故隱患日勺，本機關(guān)將及時告知你單位

解除有關(guān)措施。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份

交有關(guān)單位。

13停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書

（）安監(jiān)停供決（）號

因你單位存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機有關(guān)年月日依法對你單位作

出了的決定，你單位未執(zhí)行以上決定，沒有

及時消除事故隱患，有在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實危險。為保障安全生產(chǎn)，根據(jù)《中華人民共

和國安全生產(chǎn)法》第六十七條笫一款的規(guī)定，本機關(guān)決定自年月日時分

起，對你單位采用措施，強制你單位履行決定。

你單位依法履行行政決定、采用相應(yīng)措施消除事故隱患日勺，本機關(guān)將及時告知有關(guān)單

位解除上述有關(guān)措施。

如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向潛山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局申請行政

復(fù)議，或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提起行政訴訟，但本決定不斷止執(zhí)行，法律

另有規(guī)定日勺除外。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份

交有關(guān)單位。

14恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）告知書

（）安監(jiān)恢復(fù)通（）號

本機有關(guān)年月日依法對作

出了停止日勺措施，該單位已于年月日依法履行了有關(guān)

行政決定、采用相應(yīng)措施消除事故隱患，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條笫

二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對該單位解除措施。請你單位于年月

H時分對該單位予以恢復(fù)，請予以配合。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份

交有關(guān)單位。

15詢問告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

詢問告知書

:）安監(jiān)詢（）號

因，請你（單位）于年月日

時到接受詢問調(diào)查，來時請攜帶下列證件材料（見打J處）：

口身份證

□營業(yè)執(zhí)照

□法定代表人身份證明或者委托書

□___________________________________________________________________________

如無法準時前來，請及時聯(lián)系。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：安徽省潛山縣政府綜合樓三樓

聯(lián)系人：李后生徐傳中聯(lián)系電話：0556—89263998958171

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被詢問人。

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

詢問筆錄

詢問時間：年一月_0_時一分至日_時一分第1次詢問

詢問地點:_________________________________________________________________________________

被詢問人姓名：性別年齡身份證號

工作的位:職務(wù)

住址:電話

詢問人:李后生、徐傳中單位及職務(wù):潛山縣安監(jiān)局

記錄人:李后生、徐傳中3位及職務(wù):潛山縣安監(jiān)局

在場人____________________________________________________________________________________

我們是潛山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員李后生、徐傳中，證件號碼為

H33000190.H0733000148,這是我們?nèi)丈鬃C件（出示證件）。我們依法就

________________________________________________________________________曰勺有關(guān)問題向您理

解狀況，您有如實回答問題的義務(wù)，也有陳述、申耕和申請回避的權(quán)利。您聽清晰了嗎？

詢問記錄：

詢問人（簽名）：記錄人（簽名）：

被詢問人（簽名）：

年月日

共頁第1頁

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

詢問筆錄

詢問時間：年—月_日_時_分至一月_日_時_分第二次詢問

詢問地點:_________________________________________________________________________________

被詢問人姓名：性別年齡身份證號

工作單位:職務(wù)

住址:電話

詢問人:單位及職務(wù)：潛山縣安監(jiān)局

記錄人:單位及職務(wù)：潛山縣安監(jiān)局

在場人____________________________________________________________________________________

我們是潛山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局日勺行政執(zhí)法人員、，證件號碼

為、，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就

的有關(guān)問題向您理

解狀況，您有如實回答問題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請回避日勺權(quán)利。您聽清晰了嗎？

詢問記錄：

詢問人（簽名）：記錄人（簽名）：

被詢問人（簽

名）：

年月日

共頁第1頁

續(xù)頁

詢問人（簽名）：記錄人（簽名）：

被詢問人（簽名）：年月

H

被詢問人（簽名）:年月日

17勘驗筆錄

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

勘驗筆錄

（）安監(jiān)勘（）號

勘驗時間年一月—0—時一分至—月—日—時分

勘驗場合天氣狀況

勘驗人單位及職務(wù)_______________________________________________

勘驗人單位及職務(wù)_______________________________________________

當(dāng)事人單位及職務(wù)_______________________________________________

當(dāng)事人單位及職務(wù)_______________________________________________

被邀請人單位及職務(wù)_______________________________________________

記錄人單位及職務(wù)_______________________________________________

我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員、，證件號碼

為、，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法進行勘驗檢查，請予

以配合。

勘驗狀況：

勘驗人（簽名）：勘瞼人（簽名）：

當(dāng)事人（簽名）：聯(lián)系方式：

當(dāng)事人（簽名）：聯(lián)系方式：

被邀請人（簽名）：記錄人（簽名）：

本頁填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗圖的，可另附頁。

勘驗人（簽名）：勘驗人（簽名）：

當(dāng)事人（簽名）：聯(lián)系方式：

當(dāng)事人（簽名）：聯(lián)系方式：

被邀請人（簽名）：記錄人（簽名）：

本頁填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗圖的L可另附頁。

18抽樣取證憑證

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

抽樣取證憑證

（）安監(jiān)抽（）號

被抽樣取證人（單位）現(xiàn)場負責(zé)人

地址聯(lián)系電話郵編

抽樣取證時間年—月—日—時一分至—月—日—時一分

抽樣地點___________________________________________________________________________

根據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第三十七條笫二款的規(guī)定，對你（單位）日勺下列

物品進行抽樣取證。

序號證據(jù)物品名稱規(guī)格及批號數(shù)量

現(xiàn)場負責(zé)人（簽名）：

安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）：

證號：

證號:

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一

份交被取證人（單位）。

19先行登記保存證據(jù)審批表

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

先行登記保存證據(jù)審批表

（）安監(jiān)先保審（）號

案件名稱：

當(dāng)事人

及基本狀況

案件基本狀況

證據(jù)名稱及數(shù)量

提請理由及根據(jù)

保存方式

承辦人意見：

承辦人（簽名）：年月日

承辦人（簽名）：_______________________年月日

承辦機構(gòu)意見：

承辦機構(gòu)負責(zé)人（簽名）：年月日

承辦機構(gòu)負責(zé)人（簽名）：年月日

審核意見：

審核人（簽名）：年月日

審核人（簽名）：年月日

審批意見：

審批人（簽名）：年月日

審批人（簽名）：年月日

20先行登記保存證據(jù)告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

先行登記保存證據(jù)告知書

（）安監(jiān)先保通（）號

*

你（單位）涉嫌行為。為保證調(diào)查取證工作，根據(jù)《中華人民

共和國行政懲罰法》第三十七條第二款日勺規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的有關(guān)證據(jù)（證據(jù)

名稱、數(shù)量等詳見附后清單）采用先行登記保存措施。

注意事項：

1.對先行登記保存的證據(jù)，本機關(guān)將在七日內(nèi)依法作出解決決定。請你（單位）于

年月日到

接受對先行登記保存證據(jù)的解決決定。

2.對就地先行登記保存的證據(jù)，在本機關(guān)作出解決決定前，你（單位）負有妥善保管的義務(wù),

不得有短缺、滅失、損毀或者擅自移動等變化證據(jù)物品的任何行為。

3.請核對證據(jù)清單后，簽字確認。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

被告知人或者被告知單位負責(zé)人（簽名）：

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。

先行登記保存證據(jù)清單

成色

序號證據(jù)名稱規(guī)格型號產(chǎn)地單位價格數(shù)量備注

（品級）

上述物品經(jīng)核無誤。

被告知人或者被告知單位負責(zé)人（簽名）：

承辦人（簽名）：

承辦人（簽名）：

年月0

21先行登記保存證據(jù)解決審批表

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

先行登記保存證據(jù)解決審批表

（）安監(jiān)先保處審（）號

案件名稱：

當(dāng)事人

及基本狀況

案件基本狀況

證據(jù)名稱及數(shù)量

提請理由及根據(jù)

承辦人意見：

承辦人（簽名）：年月日

承辦人（簽名）：______________________年月日

承辦機構(gòu)意見：

承辦機構(gòu)負責(zé)人（簽名）：年月日

承辦機構(gòu)負責(zé)人（簽名）：年月日

審核意見：

市核人（簽名）：年月日

審核人（簽名）：年月日

審批意見：

審批人（簽名）：年月日

審批人（簽名）:年月0

22先行登記保存證據(jù)解決決定書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

先行登記保存證據(jù)解決決定書

（）安監(jiān)先保處（）號

本機有關(guān)年_月_日對你（單位）的

等物品進行了先行登記保存［文號：（）安監(jiān)先保通（）號］?，F(xiàn)依法對上述物品作

出如下解決決定:

如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向港

山縣人民政府或者安慶市安監(jiān)局申請行政復(fù)議，或者在6個月內(nèi)依法向潛山縣人民法院提

起行政訴訟，但本決定不新止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。

23鑒定委托書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

鑒定委托書

（）安監(jiān)鑒（）號

規(guī)格型號數(shù)量備注

因調(diào)查有關(guān)安全生產(chǎn)違法案件的需

要，本行政機關(guān)現(xiàn)委托你單位對下列物品

進行鑒定。

物品名稱

鑒定規(guī)定:

請千—年一月—日前向本行政機關(guān)提交鑒定成果C

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月0

注：鑒定成果請?zhí)岢鼍唧w鑒定報告書，并由鑒定人員簽名或者蓋章，加蓋鑒定機構(gòu)印章。

24行政懲罰告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

行政懲罰告知書

:）安監(jiān)罰告（）號

現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為:

以上事實重要證據(jù)如下:

以上行為違背了_________________________________________________________________

的規(guī)定，根據(jù)

的規(guī)定，擬對你（單位）作出的行政懲罰。

如對上述懲罰有異議，根據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第三十一條和第三十二條的規(guī)定，

你（單位）有權(quán)在收到本告知書之日起3日內(nèi)向潛山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行陳述和申

辯，逾期不提出申請的，視為放棄上述權(quán)利。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：安徽省潛山縣政府綜合樓三樓

聯(lián)系人：李后生徐傳中聯(lián)系電話：0556—89263998958171

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備窠，一份交擬懲罰當(dāng)事人。

25當(dāng)事人陳述申辯筆錄

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

當(dāng)事人陳述申辯筆錄

時間年一月—日一時一分至月日一時一分

地點________________________________________________________________________________

陳述申辯人性別職務(wù)

工作單位電話

聯(lián)系地址郵編

承辦人記錄人

我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員,證件號碼

為、，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)對

__________________________________________一案聽取你（單位）日勺陳述申辯。

陳述申辯記錄:_________________________________________________________________

陳述申辯人（簽名）：

承辦人（簽名）：

記錄人（簽名）：

年月日

續(xù)頁

陳述申辯人（簽名）：

承辦人（簽字）：

記錄人（簽字）：

年月日

本頁不夠，可另附頁。

26行政懲罰聽證告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

行政懲罰聽證告知書

:）安監(jiān)聽告（）號

現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為:

以上事實重要證據(jù)如下：

以上行為違背了_________________________________________________________________

的規(guī)定，根據(jù)的規(guī)定，擬對你（單

位）作出日勺行政懲罰。

根據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第四十二條的規(guī)定，你（單位）有規(guī)定舉辦聽證的

權(quán)利。如你（單位）規(guī)定舉辦聽證，請在接到本告知書之日起3日內(nèi)向潛山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督

管理部門提出書面聽證申請。逾期不提出申請日勺，視為放棄聽證權(quán)利。

特此告知。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：安徽省潛山縣政府綜合樓三樓

聯(lián)系人：李后生徐傳中聯(lián)系電話：0556—89263998958171

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交擬懲罰當(dāng)事人。

27行政懲罰聽證會告知書

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

行政懲罰聽證會告知書

1）安監(jiān)聽通（）號

根據(jù)你（單位）申請，有關(guān)一案，現(xiàn)定

于年月日時分在（公開、不公開）

舉辦聽證會議，請準時出席。

聽證主持人姓名職務(wù)_______________________________________________________

聽證員姓名職務(wù)_______________________________________________________

聽證員姓名職務(wù)_______________________________________________________

書記員姓名職務(wù)_______________________________________________________

根據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第四十二條的規(guī)定，你（單位）可以申請聽證主持

人回避。

注意事項：

1.請事先準備有關(guān)證據(jù)，告知證人和委托代理人準時參與。

2.委托代理人參與聽證時，應(yīng)當(dāng)在聽證會前向本機關(guān)提交授權(quán)委托書等有關(guān)證明。

3.申請延期舉辦的，應(yīng)當(dāng)在舉辦聽證會前向本機關(guān)奏出，由本機關(guān)決定與否延期。

4.不準時參與聽證會且未事先闡明理由的，視為放棄聽證權(quán)利。

特此告知。

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）

年月日

安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：安徽省潛山縣政府綜合樓三樓

聯(lián)系人：李后生徐傳中聯(lián)系電話：0556—89263998958171

本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交申請聽證人。

28聽證筆錄

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

聽證筆錄

案件名稱_________________________________________________________________________

主持聽證機關(guān)地點_____________________________________________

聽證時間年_月_日_時一分至年一月—日_時一分

主持人聽證員書記員

調(diào)查人員證號調(diào)查人員證號

申請聽證人（個人）姓名性別年齡工作單位（職務(wù)）

申請聽證人（單位）名稱____________________________________________________________

法定代表人/負責(zé)人性別年齡