婦產(chǎn)科學(xué)

女性生殖系統(tǒng)解剖

女性外生殖器：陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭；

女性內(nèi)生殖器：陰道、子宮、輸卵管和卵巢；

⑴陰道：性交器官，月經(jīng)血排出及胎兒分娩的通道；

陰道后穹窿與盆腔最低的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上經(jīng)此穿刺或引流；

陰道粘膜無腺體，多橫行皺裳，受性激素影響有周期性變化。

⑵子宮：孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官；

長7-8cm,寬4-5cm,厚2-3cm,容量約5ml：

子宮頸峽部：宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分，是宮體的一部分；

其上端因解剖上狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口；

其下端因在此處子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口；

非孕期長約1cm,妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期達(dá)7-10cm。

宮體壁：由內(nèi)向外分為子宮內(nèi)膜層、肌層和漿膜層；

子宮內(nèi)膜分3層：致密層、海綿層和基底層；

內(nèi)膜表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱功能層，受卵巢性激素影響，發(fā)生周期變化而脫落;

基底層為靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。

子宮收縮時(shí)能壓迫血管，有效地控制子宮出血。

宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處是宮頸癌的好發(fā)部位。

子宮韌帶：①子宮圓韌帶維持子宮呈前傾位置的作用；

②子宮闊韌帶限制子宮向兩側(cè)傾斜；

③子宮主韌帶固定宮頸位置、防止子宮下垂;

④子宮能韌帶維持子宮呈前傾位置。

⑶輸卵管：全長8-14cm；①間質(zhì)部；②峽部；③壺腹部；④傘部。

（4）卵巢：產(chǎn)生與排出卵子，分泌幽體激素；

青春期前卵巢表面光滑，青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平；

成年女性卵巢約4cmX3cmX1cm大小，重約5-6克，絕經(jīng)期后卵巢萎縮;

卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮構(gòu)成，稱為生發(fā)上皮；

卵巢實(shí)質(zhì)分為：外層的皮質(zhì)和內(nèi)層的髓質(zhì)：

皮質(zhì)：是卵巢的主體，由大小不等的各級發(fā)育卵泡、黃體和它們退行形成的殘余結(jié)構(gòu)及問

質(zhì)組織組成；

髓質(zhì)：由疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管以及少量與卵巢韌帶相續(xù)的平滑肌纖

維構(gòu)成。

女性內(nèi)外生殖器的血供來源：

①卵巢動脈；（腹主動脈）②子宮動脈；③陰道動脈：④陰部內(nèi)動脈：（骼內(nèi)動脈前干）。

骨盆的類型：

①女型：骨盆入口呈橫橢圓形，坐骨棘間徑，10cm；最常見，為女性正常骨盆；

②扁平型：骨盆入口呈扁橢圓形；

③類人猿型：骨盆入口呈長橢圓形；

@男型：骨盆入口呈三角型，骨盆腔呈漏斗形，往往造成難產(chǎn)。

女性生殖器官的臨近器官：

①尿道；②膀胱；③輸尿管；④直腸；⑤闌尾。

女性生殖系統(tǒng)生理

根據(jù)婦女一生的年齡和生殖內(nèi)分泌變化，劃分為胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、性成

熟期、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期7個(gè)階段。

①胎兒期：從受精卵形成到胎兒娩出；

②新生兒期：出生后4周內(nèi)；

③兒童期：從出生4周到12歲左右；兒童早期（8歲前），卵泡無雌激素分泌；

④青春期：指自月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的階段，10?19歲；

第一性征發(fā)育，即生殖器官的發(fā)育；第二性征出現(xiàn)：音調(diào)變高，乳房發(fā)育，出現(xiàn)陰毛及

腋毛，骨盆橫徑發(fā)育大于前后徑，胸肩毓部皮下脂肪增多，形成女性特有體態(tài)；

乳房發(fā)育是女性青春期發(fā)動的標(biāo)志；生長加速：月經(jīng)來潮：為青春期的重要標(biāo)志：

⑤性成熟期：又稱生育期，是卵巢生殖機(jī)能與內(nèi)分泌機(jī)能最旺盛的時(shí)期；一般從18-48歲：

卵巢有周期性排卵，生殖器官及乳腺亦有周期性變化；

⑥絕經(jīng)過渡期：指從開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢直至最后一次月經(jīng)的時(shí)期；

⑦絕經(jīng)后期：指絕經(jīng)后的生命時(shí)期。

早期：卵巢間質(zhì)有分泌雄激素功能，在外周組織轉(zhuǎn)化為雌酮；

后期：60歲以后為老年期，卵巢功能已完全衰竭。

月經(jīng)：指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。

規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。

月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血呈暗紅色；月經(jīng)血不凝。

正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)：

月經(jīng)周期:21-35日，28II；經(jīng)期：2-8日,3-511；經(jīng)量:30ml-50mL>80ml為月經(jīng)過多;

一般月經(jīng)期無特殊癥狀。

卵巢的功能：①產(chǎn)生卵子并排卵的生殖功能；②產(chǎn)生性激素的內(nèi)分泌功能。

卵巢生殖功能的周期性變化：

⑴卵泡的發(fā)育及成熟：

①始基卵泡：由一個(gè)停留于減數(shù)分裂雙線期的初級卵母細(xì)胞及環(huán)繞其周圍的單層梭形前顆

粒細(xì)胞層組成；

②竇前卵胞：是初級卵泡發(fā)育致次級卵泡的階段；

由內(nèi)向外的結(jié)構(gòu)為：增大的卵母細(xì)胞；透明帶；單層顆粒細(xì)胞，為柱狀。多層顆粒細(xì)胞：

基底膜層：卵泡膜的內(nèi)、外層：由間質(zhì)細(xì)胞包繞組成。

※顆粒細(xì)胞上出現(xiàn)卵泡生長發(fā)育所必需的3種特異性受體：

卵泡刺激素（FSH）受體；雌激素（E）受體；雄激素（A）受體。

③竇狀卵胞：

在雌激素和FSH持續(xù)影響卜產(chǎn)生卵泡液，形成卵泡腔。

在FSH作用下顆粒細(xì)胞獲得黃體生成激素（LH）受體，協(xié)同作用產(chǎn)生更多的雌激素。

④排卵前卵泡：即成熟卵泡；

成熟卵泡的結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)依次為：

①卵泡外膜；②卵泡內(nèi)膜；③顆粒細(xì)胞；④卵泡腔；⑤卵丘；⑥透明帶；⑦放射冠;

⑵排卵：卵細(xì)胞和它周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出的過程；

排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右；

⑶黃體形成及退化：

形成顆粒黃體細(xì)胞及卵泡膜黃體細(xì)胞；

排卵后7-8日，黃體體積和功能達(dá)到高峰，直徑l-2cm,外觀色黃；

若卵子未受精，黃體在排卵后9-10日開始退化，形成白體。

卵巢內(nèi)分泌功能的周期性變化：

卵巢合成及分泌的性激素均為俗體激素，主要有雌激素、孕激素及少量雄激素；

膽固醇合成的孕烯醇酮是合成所有脩體激素的前體物質(zhì)；

雌激素的合成：排卵前以途徑；排卵后以和途徑；孕激素通過途徑合成；

留體激素的降解主要在肝臟，其硫酸鹽或葡萄糖醛酸鹽等結(jié)合形式經(jīng)腎臟排出；

雌激素分泌：

①至月經(jīng)第7日，卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前達(dá)高峰；

②在排卵后7-8日黃體成熟時(shí)，循環(huán)中的雌激素形成低于第1高峰的第2高峰。

孕激素分泌：

排卵后黃體分泌孕酮，排卵后7-8日黃體成熟時(shí)，分泌達(dá)高峰。

雄激素：主要是睪酮和雄烯二酮。

子宮內(nèi)膜的周期性變化：

（1）月經(jīng)期：月經(jīng)周期第1-4日（4天）；

⑵增殖期：月經(jīng)周期的第5~14日（10天）；

卵泡發(fā)育成熟階段，在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)；

①增殖期早期：月經(jīng)周期第5-7日（3天）；

內(nèi)膜較薄，僅腺上皮細(xì)胞呈立方形或低柱狀，間質(zhì)較致密，細(xì)胞呈星形；

間質(zhì)小動脈較直，壁??；

②增殖期中期：月經(jīng)周期第8-10日（3天）；

間質(zhì)水腫明顯；腺上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞呈柱狀，且有分裂象；

腺體數(shù)增多、增長，呈彎曲形：

③增殖期晚期：月經(jīng)周期第11-14日（4天）；

內(nèi)膜厚3-5mm,表面高低不平，略呈波浪形；上皮細(xì)胞呈高柱狀；腺體更長，呈彎曲狀;

間質(zhì)細(xì)胞呈星狀，并相互組合成網(wǎng)狀：組織明顯水腫，小動脈略呈彎曲狀，管腔增大；

⑶分泌期：月經(jīng)周期的第15-28日（14天）：

黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)。

①分泌期早期：月經(jīng)周期的第15-19日（5天）；

腺體更長，屈曲更明顯；腺上皮細(xì)胞的核下開始出現(xiàn)含糖原的小泡，稱核下空泡。

②分泌期中期：月經(jīng)周期的第20-23日（4天）；

內(nèi)膜較前更厚并呈鋸齒狀：間質(zhì)高度水腫，疏松；螺旋小動脈增生、卷曲；

腺體內(nèi)的分泌上皮細(xì)胞頂端胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)的糖原排入腺腔稱頂漿分泌；

③分泌期晚期：月經(jīng)周期的第24-28日（5天）；

子宮內(nèi)膜增厚呈海綿狀；內(nèi)膜腺體開口面向?qū)m腔有糖原等分泌物溢出；

間質(zhì)更疏松、水腫，表面上皮細(xì)胞下的間質(zhì)分化為肥大的蛻膜樣細(xì)胞；

螺旋小動脈迅速增長超出內(nèi)膜厚度，更彎曲。

宮頸粘液周期性變化：

①排卵期：雌激素使宮頸粘液分泌量增加，稀薄、透明，拉絲度可達(dá)10cm以上；

涂片檢查：羊齒植物葉狀結(jié)晶；月經(jīng)周期第6-7日開始出現(xiàn)；

②黃體期：孕激素使宮頸粘液分泌量減少，質(zhì)地變粘稠而混濁，拉絲度差，易斷裂；

涂片檢查：排列成行的橢圓體；月經(jīng)周期第22日。

月經(jīng)周期：卵泡期、排卵期、黃體期及月經(jīng)期。

魁哨!

妊娠：是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程；

成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止；

妊娠全程平均約38周（266天），是非常復(fù)雜、變化極為協(xié)調(diào)的生理過程。

受精：成熟精子和卵子的結(jié)合過程；受精發(fā)生在輸卵管壺腹部與峽部連接處；

受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精過程約需24小時(shí)；

受精卵著床：受精后6-7天晚期胚泡透明帶消失并子宮內(nèi)膜覆蓋的過程：

①定位：著床部位通常在子宮后壁上部;

②粘附：晚期胚泡與子宮內(nèi)膜粘附后滋養(yǎng)細(xì)胞分化為合體滋養(yǎng)細(xì)胞層和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞層;

③穿透：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌蛋白溶解酶溶解子宮內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)和血管，形成間隙晚期胚

泡植入子宮內(nèi)膜.此時(shí)合體滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌絨毛膜促性腺激素.

受精卵著床必須具備的條件：

①透明帶消失；

②胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞：

③胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；

④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床。

受精卵著床后，子宮內(nèi)膜蛻膜變。蛻膜分為3部分：①底蛻膜；②包蛻膜；③真蛻膜。

受精后8周內(nèi)的胚稱為胚胎，其主要器官結(jié)構(gòu)完成分化的時(shí)期；

受精后9周起稱為胎兒，是各器官進(jìn)一步發(fā)育漸趨成熟的時(shí)期；

孕月：每4周（28日）為一個(gè)孕齡單位；一個(gè)妊娠全程共10個(gè)妊娠月；全過程約為280天;

胎兒附屬物：羊膜、胎盤、臍帶和羊水。

胎盤：由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。

羊膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層；

羊膜是附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜；

羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定彈性。

葉狀絨毛膜：是與底蛻膜相接觸，營養(yǎng)豐富、發(fā)育良好的絨毛；

①外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞；

②內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長的細(xì)胞；

③胚外中胚層細(xì)胞。

絨毛形成3階段：

一級絨毛：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞伸入合體滋養(yǎng)細(xì)胞層小梁，初具絨毛形態(tài)；

二級絨毛：胚外中胚層細(xì)胞長入絨毛干內(nèi)，形成絨毛間質(zhì)，稱乂次級絨毛：

三級絨毛：絨毛內(nèi)胚外中胚層分化出毛細(xì)血管。血竇與子宮血管相通；

受精后第3周末，胎兒-胎盤循環(huán)在胚胎血管與絨毛血管連接之后完成。

底蛻膜：構(gòu)成胎盤的母體部分。蛻膜板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，不超過胎盤厚度的2/3,將

胎盤母體面分成肉眼可見的20個(gè)左右母體葉。

胎盤的功能：

①氣體交換；

②營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)；

③排除胎兒代謝產(chǎn)物；

④防御功能；

⑤合成功能。

胎盤主要合成激素和酶；

激素：

①蛋白類激素：人絨毛膜促性腺激素（HCG）、人胎盤生乳素（HPL）、妊娠特異性蛋白；

②常體類激素：雌激素、孕激素；

酶：縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶（HSAP）、細(xì)胞因子、生長因子等。

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白激素。

受精后6日開始分泌；8-10周血清達(dá)高峰50-10010；/1,持續(xù)10日左右迅速下降；

妊娠中晚期僅達(dá)峰值的10%,持續(xù)至分娩；分娩后2周消失。

在受精后10日可用放免法（RIA）自母體血清中測出，診斷早孕的最敏感方法。

HCG的生物功能：

①具有LH、FSH的功能使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體，分泌母體激素，維持妊娠；

②促進(jìn)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，也刺激孕酮產(chǎn)生；

③刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進(jìn)男性性分化；

④能抑制淋巴細(xì)胞的免疫性。以激素屏障保護(hù)滋養(yǎng)層不受母體的免疫攻擊：

⑤能與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。

人胎盤生乳素（HPL）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的非糖多肽激素。

妊5-6周放免法在母血漿中可測出；至妊娠34-36周達(dá)高峰，維持至分娩；

于產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時(shí)即測不出。

主要功能有：

①促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，刺激乳腺匕皮細(xì)胞合成乳白蛋白、乳酪蛋白和乳珠蛋白，為產(chǎn)后泌

乳做準(zhǔn)備；

②促胰島素生成，使母血胰島素值增高；

③促進(jìn)糖原合成，抑制母體利用葡萄糖，運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源；

④促進(jìn)黃體形成抑制母體對胎兒的排斥。

HPL是通過母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

雌激素：

妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮；

妊娠10周后胎盤接替卵巢產(chǎn)生雌激素。胎兒胎盤單位形成；

檢查雌三醇可評估胎盤功能。

孕激素：

妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生；妊娠8-10周后由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生；

母血孕酮隨妊娠進(jìn)展逐漸增高，妊娠足月達(dá)312-624nmol/L；

孕激素與雌激素協(xié)同作用下，對子宮內(nèi)膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。

縮宮素酶：

主要使縮宮素滅活，起維持妊娠的作用。由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，妊娠末期達(dá)高峰。

耐熱性堿性磷酸酶：

由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。動態(tài)測其數(shù)值可作為胎盤功能檢查的一項(xiàng)指標(biāo)。

胎膜：由絨毛膜和羊膜組成；胎膜外層為絨毛膜，內(nèi)層為羊膜。

臍帶是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排除的重要通道。

羊水的來源：

①妊娠早期是母體血清透析液；

②16?18周后，胎兒尿液成為羊水的重要來源；

③足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

羊水量：38周時(shí)達(dá)高峰約1000ml,妊娠足月時(shí)約800m1。

妊娠早期羊水為無色澄清液體；足月羊水略混濁、不透明，pH約為7.20,內(nèi)懸有小片狀

物(胎脂、上皮細(xì)胞、羹毛、毛發(fā)等)。羊水中含大量激素和酶。

妊娠期母體變化

(1)生殖系統(tǒng)的變化

1.子宮

①宮體

子宮由非孕時(shí)7X5X3cm增大到足月時(shí)35cmX25cmX22cm；

宮腔容量：非孕時(shí)5ml,足月約5000ml；

子宮重量：由70g增至約1100g；

子宮肌壁厚度：由非孕1cm-*孕16周2.0~2.5cm—孕足月0.5~1.5cm：

子宮肌細(xì)胞：正常：20HmX2um,足月：500umX10ym,胞漿內(nèi)充滿肌動蛋白和肌球蛋白;

妊娠早期：子宮略呈球形且不對稱，著床部位子宮壁明顯突出；

妊娠12周后子宮超出盆腔，在恥骨聯(lián)合方可觸及；

妊娠晚期子宮右旋；

子宮血流量：足月時(shí)血流量達(dá)450?650ml/min；10%?15%供蛻膜，80%?85%供胎盤。

子宮收縮：

妊12?14周起，子宮不規(guī)律無痛性收縮，腹部檢查時(shí)觸知，孕婦感覺到。

稀發(fā)不規(guī)律不對稱。持續(xù)時(shí)間不足30秒。

②子宮峽部：

非孕時(shí)長1cm,妊娠12周后，伸展拉長變薄，擴(kuò)展成宮腔一部分。臨產(chǎn)后達(dá)7?10cm。

子宮下段：子宮峽部伸展成為產(chǎn)道一部分，稱為子宮下段。

意義：剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)入子宮的部位；梗阻性難產(chǎn)時(shí)易發(fā)生子宮破裂的部位.

③宮頸：

早期宮頸粘膜充血、水腫，致使肥大、紫藍(lán)色及變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸粘液增多，

形成粘稠粘液栓，有防止感染的作用。

2.卵巢:

妊娠期略增大，排卵停止；

卵巢妊娠黃體，于妊娠6~7周前產(chǎn)生雌激素及孕激素；

黃體功能約于妊娠10周完全由胎盤取代，黃體開始萎縮；

卵巢可有增大的黃素囊腫1?10厘米。

3.陰道：

妊娠期粘膜變軟，水腫充血呈紫藍(lán)色(Chadwick征)；皺嬖增多，伸展性增加；

陰道分泌物增多呈白色糊狀；陰道pH值降低，不利于致病菌生長。

4.外陰：

妊娠期外陰部充血.，皮膚增厚；大小陰唇色素沉著；

大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織松軟，故伸展性增加；小陰唇皮脂腺分泌增多。

⑵乳房的變化

垂體催乳激素、胎盤生乳素、雌孕激素、生長激素、胰島素等參與乳腺發(fā)育；

妊娠早期開始增大，充血明顯；

孕婦自覺乳房發(fā)脹或偶有觸痛及麻刺感；

乳腺管和腺泡增生出現(xiàn)結(jié)節(jié)；

乳頭增大變黑，更易勃起；

乳暈顏色加深，蒙氏結(jié)節(jié)形成。

⑶循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟：

①心尖搏動左移約1?2cm,心濁音界稍擴(kuò)大；

②在心尖區(qū)可聽及I?H級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失；

③妊晚期靜息心率增加10?15次/分；

④心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸輕微左偏。

2.心排出量：

①心排出量增加有利于維持胎兒生長發(fā)育；

②妊娠8?10周起逐漸增加，32?34周達(dá)高峰；左側(cè)臥位測量時(shí)可增加30%；

③平均約80ml/次，持續(xù)此水平直至分娩；

④臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。

3.血壓：

①妊早、中期血壓偏低，晚期輕度偏高。收縮壓變化小，舒張壓輕降，脈壓差增大；

②孕婦坐位血壓稍高于仰臥位；

③仰臥位低血壓綜合征：長時(shí)間仰臥位，引起回心血量減少，心排出量隨之減少使血壓下降：

④妊娠20周于仰臥、坐或站立時(shí)下肢、外陰和直腸自靜脈壓升高；

⑤孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔；

⑥側(cè)臥位能解除子宮壓迫，改善靜脈回流。

(4)血液的改變

1.血容量

于妊娠6?8周開始增加，32?34周達(dá)高峰，直至分娩。

增加40%?45%,約1450ml,血漿與RBC增加量的比值約為2：1,血液稀釋。

2.血液成分

①紅細(xì)胞:網(wǎng)織紅細(xì)胞增多:RBC計(jì)數(shù)約3.6Xl()i2/L(4.2),Hb為110g/L(130g/L)；

②白細(xì)胞：妊娠7?8周開始增加，30周達(dá)高峰，5-12X109/L(5-8),主要為中性粒細(xì)胞增多。

③凝血因子：妊娠期血液為高凝狀態(tài)。

因子H、v、vn、VIII、ix、x增加，血小板數(shù)及xi、xw無明顯改變。

晚期PT利APTT均輕度縮短，凝血時(shí)間正常。

血漿纖維蛋白原增加約50%,血沉加快，可達(dá)100mm/h。

妊娠期間纖溶活性降低，是正常妊娠的特點(diǎn)。

④血漿蛋白：妊娠早期開始降低，至妊娠中期血漿蛋白為60?65g/L,主要是白蛋白減少，

約為35g/L,以后持續(xù)此水平直至分娩。

⑸泌尿系統(tǒng)的變化

①尿素、肌酎等排泄增多，腎負(fù)擔(dān)加重，腎臟略增大；

②早期腎血漿流量(RPF)及腎小球?yàn)V過率(GFR)已增加，分別達(dá)35%和50%；

③飯后糖尿者達(dá)15%：

④自妊中期腎孟及輸尿管輕度擴(kuò)張；

⑤右旋子宮壓迫右側(cè)輸尿管有尿液逆流，可致腎盂積水，孕婦易患急性腎盂腎炎，右側(cè)多見。

(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

1.垂體：妊娠期垂體稍增大，嗜酸細(xì)胞肥大增多，形成“妊娠細(xì)胞”；

①促性腺激素：FSH及LH分泌減少：

②催乳激素(PRL)：妊娠7周開始增多，分娩前達(dá)高峰約150/Ug/L；

2.腎上腺皮質(zhì)

①皮質(zhì)醉：妊娠期皮質(zhì)醇增多3倍，但游離皮質(zhì)醇僅為10%,孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)；

②醛固酮：醛固酮于妊期增多4倍，游離醛固酮僅為30%?40%,不致引起水鈉潴留；

③睪酮分泌增加：孕婦陰毛腋毛增多增粗；

3.甲狀腺：甲狀腺呈中等度增大，約比非孕時(shí)增大65%；無甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。

4.甲狀旁腺：

妊娠早期孕婦血漿甲狀旁腺素水平降低，中晚期孕婦血鈣濃度降低，造成甲狀旁腺素逐漸升高。

⑺皮膚的變化

腺垂體增加分泌的促黑素細(xì)胞激素(MSH)和增多的雌、孕激素刺激黑色素細(xì)胞，使黑色素

增加，導(dǎo)致孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現(xiàn)色素沉著。

整嫄浦

妊娠期全過程從末次月經(jīng)第一日開始計(jì)算，平均280日，即40周；

妊娠期臨床上分3個(gè)期：

①13周末之前稱早期妊娠；②第14-27周末稱中期妊娠；③第28周及其后稱晚期妊娠。

※早期妊娠的診斷：

①停經(jīng)：停經(jīng)10日以匕尤應(yīng)高度懷疑妊娠；停經(jīng)是妊娠最早的癥狀；

②早孕反應(yīng)：在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏、喜食酸食、

厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀；

③尿頻：前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致；

④乳房脹痛，乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)，稱蒙氏結(jié)節(jié)；

⑤婦科檢查：

陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫藍(lán)色；

黑加征：雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連：

停經(jīng)8周時(shí)，子宮為非孕時(shí)的2倍，停經(jīng)12周時(shí)為非孕時(shí)的3倍，恥骨聯(lián)合上方可觸及；

妊娠試驗(yàn)：臨床上多用早早孕試紙法檢測受檢者尿液，結(jié)果陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診為妊娠。

B型超聲檢查：診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確；孕9周開始可以辨認(rèn)出胎盤

①陰道B型超聲最早在停經(jīng)4-5周時(shí)，宮腔內(nèi)見到圓形或橢圓形妊娠囊；

②停經(jīng)5周時(shí)，妊娠囊內(nèi)見到胚芽和原始心管搏動，可以確診為宮內(nèi)妊娠、活胎；

③停經(jīng)12周時(shí)，測量胎兒頭臀長度(CRL)能叫準(zhǔn)確地估計(jì)孕周。

宮頸粘液檢測：

①妊娠期：量少且粘稠，涂片干燥后見到排列成行的珠豆?fàn)顧E圓體；

②非妊娠：液稀薄，涂片干燥后見到羊齒植物葉狀結(jié)晶。

基礎(chǔ)體溫測定(BBT)：

雙相型體溫的已婚婦女出現(xiàn)高溫相18天持續(xù)不降，早孕的可能性大。

中、晚期妊娠的診斷：

※妊娠各周的子宮底高度：

妊娠周數(shù)手測子宮底高度

12周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指

16周末臍恥之間

20周末臍下1橫指

24周末臍上1橫指

28周末臍下3橫指

32周末臍與劍突之間

36周末劍突下2橫指

胎動：妊娠18—20周時(shí)，孕婦自覺有胎動；正常胎動每小時(shí)3—5次；

胎體：妊娠20周后，經(jīng)腹壁能觸到子宮內(nèi)的胎體；

妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體：

胎心音：妊娠18—20周時(shí)經(jīng)孕婦腹壁上可聽到胎心音。

呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常120—160次/分。

胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢。

胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系；縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式。

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。

縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露；橫產(chǎn)式有肩先露。

胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系，簡稱胎位。

※產(chǎn)前檢查的時(shí)間：

首次產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始；

首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，妊娠20-36周期間每4周檢查?次；妊娠36周以后每周檢查

一次，即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次。

預(yù)產(chǎn)期（EDC）的計(jì)算：末次月經(jīng)第一日算起，月份-3（或+9）,日數(shù)+7。

常規(guī)產(chǎn)科檢查：腹部檢查（視診、四步觸診法、聽胎心率）、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢

查及繪制妊娠圖。

骨盆外測量：

骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素。

①骼棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，兩骼前上棘外緣的距離，正常值為23-26cm；

②骼崎間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩骼靖外緣最寬的距離，正常值為25-28cm；

③舐恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-20cmo

是骨盆外測量中最重要的徑線，可間接推測骨盆入口前后徑長度該值減去1/2尺槎周徑

值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

④坐骨結(jié)節(jié)間徑：兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm：

⑤出口后矢狀徑：坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至舐骨尖端的長度，正常值為8-9cm；

⑥恥骨弓角度：正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。

胎心率基線：無胎動、無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上胎心率的平均值。

基線撰動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。

FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率一過性變化：

加速：指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)＞15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速：指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速、變異減速、晚期減速。

①早期減速：宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變；

②變異減速：胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系；宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起；

③晚期減速：FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)；是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)；

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力：

⑴無應(yīng)激試驗(yàn)：

①正常：通過胎動時(shí)胎心率的變化了解胎兒的儲備能力；

胎動伴胎心率加速\15bpm,持續(xù)時(shí)間215秒；

②異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時(shí)無胎心率加速；

⑵縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。

①OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快；

②OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。

胎兒成熟度檢查：

①羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，比值＞2,提示胎肺成熟：

②羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)，提示胎肺成熟；

③羊水肌酊值》176.8umol/L（2mg/dl）,表示胎兒腎成熟；

④羊水膽紅素類物質(zhì)值，△OD450測該值v0.02,表示胎兒肝成熟；

⑤羊水淀粉酶值，碘顯色法測該值2450IU/L,表示胎兒唾液腺成熟；

⑥羊水含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率＞20%,表示胎兒皮膚成熟。

孕期常見癥狀：

便秘；痔瘡：消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、胃灼熱；腰背痛；下肢及外陰靜脈曲張；貧血；

下肢肌肉痙攣；下肢浮腫；仰臥位低血壓；假絲酵母菌性陰道炎。

正常分媒

分娩：妊娠滿28周（196B）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體全部娩出

的過程。

早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周（196-258日）期間分娩。

足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周（259-293H）期間分娩。

過期產(chǎn)：妊娠滿42周（294日）及以后分娩。

※決定分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。

產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量；

子宮收縮力（宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（腹壓）和肛提肌收縮力。

子宮收縮力

子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。

臨產(chǎn)后子宮收縮的作用：

宮頸管變短消失、宮口擴(kuò)張、胎先露下降、胎兒娩出、胎盤、胎膜娩出。

臨產(chǎn)后宮縮的特點(diǎn)：節(jié)律性、對稱性、極性、縮復(fù)作用。

⑴節(jié)律性：

宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。即宮體部不隨意、有規(guī)律的、陣發(fā)性收縮伴有疼痛。

宮縮節(jié)律性的變化規(guī)律：

①臨產(chǎn)開始時(shí)，宮縮持續(xù)約30s,間歇期5-6min。

②隨產(chǎn)程進(jìn)展宮縮間歇期逐漸縮短，持續(xù)時(shí)間漸長，強(qiáng)度逐漸增加。

③宮縮的節(jié)律性對胎兒有利。

⑵對稱性；

⑶極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐漸減弱。宮底部收縮力的強(qiáng)度是子宮下段的2倍。

（4）縮復(fù)作用：

宮體部平滑肌為收縮段?？s復(fù)作用使宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露下降，宮頸管逐漸短縮

至消失。

腹肌及廂肌收縮力

是第二產(chǎn)程娩出胎兒的輔助力量。

腹壓在第二產(chǎn)程末配合宮縮時(shí)運(yùn)用最有效，迫使胎兒娩出。

在第三產(chǎn)程可促進(jìn)已剝離的胎盤娩出。

肛提肌收縮力

協(xié)助胎先露在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)、協(xié)助胎頭仰伸及娩出、有助于胎盤娩出.

產(chǎn)道：是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道。

※骨產(chǎn)道：指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分。其大小、形狀與分娩關(guān)系密切。

⑴骨盆入口平面：指骨盆腔上口，呈橢圓形。

①入口前后徑（真結(jié)合徑）：11cm；

②入口橫徑：13cm；

③入口斜徑（兩條）：12.75cm；

⑵中骨盆平面：為骨盆最小平面，為骨盆最狹窄部分，呈前后徑長的橢圓形。

①中骨盆前后徑：11.5cm；

②中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：10cm；

⑶骨盆出口平面：為骨盆腔下口，由兩個(gè)不同平面的三角形組成。

①出口前后徑：11.5cm；

②出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：9cm：

③出口前矢狀徑：6cm；

④出口后矢狀徑：8.5cm；

骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線；上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

骨盆傾斜度：指女性站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度。

軟產(chǎn)道：由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。

⑴子宮下段的形成：

臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達(dá)7-10cm,肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。

生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起。

⑵宮頸管消失：

臨產(chǎn)前的宮頸管（2-3cm）逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。

初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。

⑶宮口擴(kuò)張；

⑷骨盆底、陰道及會陰的變化：

胎兒

胎兒能否順利通過產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形；

⑴胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一。

①胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顆骨及一塊枕骨構(gòu)成；

②顱縫：矢狀縫，冠狀縫、人字縫、額縫、顆縫；

③囪門:前囪（大岡門），后鹵（小囪門）;

④胎頭有一定可塑性。

⑵胎頭徑線：

①雙頂徑（BPD）：是胎頭最大橫徑，9.3cm；

②枕額徑（前后徑）：11.3cm；

③枕下前囪徑（小斜徑）:9.5cm；

④枕須徑（大斜徑）：13.3cm。

⑶胎位：縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）：胎兒容易通過產(chǎn)道；橫位：不能通過產(chǎn)道；

（4）胎兒畸形：通過產(chǎn)道困難，如腦積水、聯(lián)體兒。

枕先露的分娩機(jī)制：指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)

動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以枕左前位最多見。

（1）銜接（入盆）：胎頭雙頂進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。

胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑（11.3cm）進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭

矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆的左前方。

⑵下降：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，是胎兒娩出的首要條件。

下降動作與其他動作相伴隨貫穿于分娩的全過程；下降動作呈間歇性。

⑶俯屈

俯屈使卜頌接近胸部，以胎頭最小的枕卜前鹵徑取代較長的枕額徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。

⑷內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)；

內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作從中骨盆平面開始至骨盆出口平面開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨

盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭下降。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

⑸仰伸

仰伸指胎頭的頂、額、鼻、口、須相繼娩出的動作。

胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。

（6）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

復(fù)位：胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度，胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系。

外旋轉(zhuǎn)：胎頭枕部隨胎肩在盆腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)，在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂

直關(guān)系。

⑺胎肩及胎體娩出

胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，后（左）肩從會陰前緣娩出，胎體

及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。

先兆臨產(chǎn)：出現(xiàn)預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀。

⑴假臨產(chǎn)：不規(guī)律性宮縮一輕微脹痛；

①宮縮持續(xù)時(shí)間短，不恒定，間歇時(shí)間長，不規(guī)律，多在夜間出現(xiàn)，晨起消失；

②宮縮強(qiáng)度不增加，宮縮時(shí)只引起輕微脹痛，周限于下腹；

③宮頸管不短縮，宮口擴(kuò)張不明顯；

@鎮(zhèn)靜劑可抑制；

⑵胎兒下降感；

⑶見紅：在臨產(chǎn)前24-48小時(shí)內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管

破裂有少量出血，與宮頸管內(nèi)黏液相混并排出，稱為見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志：規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分，并伴

隨進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

產(chǎn)程分期：

總產(chǎn)程：即分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出；分為三個(gè)產(chǎn)程：

第一產(chǎn)程，宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口開全（10cm）為止；初：經(jīng)：6-8ho

第二產(chǎn)程，胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出的過程；初：l-2h,經(jīng)：數(shù)分鐘-lh。

第三產(chǎn)程，胎盤娩出期，即胎盤剝離和娩出的娩出的過程；5-15min,不超過30min。

第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)：①規(guī)律宮縮；②宮口擴(kuò)張；③胎頭下降；④胎膜破裂。

胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)。

胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再回縮。

接產(chǎn)時(shí)間：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)。

外陰部消毒順序：大、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會陰及肛周。

接產(chǎn)的要領(lǐng)：保護(hù)會陰的同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小的徑線，在宮縮間歇時(shí)緩緩地

通過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵。

①保護(hù)會陰，協(xié)助胎頭俯屈；②協(xié)助胎頭仰伸；③助前肩娩出；④助后肩娩出。

臍帶繞頸：

若胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸1周且較松時(shí)，用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下。

若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以匕應(yīng)快速松解臍帶，立刻用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中

間剪斷，不要傷及胎兒頸部。

會陰切開指征：會陰過緊；胎兒過大，估計(jì)撕裂不可避免者；母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

胎盤剝離征象：

①宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上；

②陰道口外露的臍帶自行延長；

③陰道少量流血；

@接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：

⑴胎兒面娩出式（希式）：

特點(diǎn)：胎盤從中央開始剝離一周圍，胎盤胎兒面先排出，隨后見有少量陰道流血；

⑵母體面娩出式（頓式）：

特點(diǎn)：胎盤從邊緣開始剝離，胎盤母體面先排出，胎盤排出前有較多的陰道流血；

新生兒阿普加評分：

以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0-2

分，滿分為10分。8-10分屬正常新生兒；4-7分為輕度窒息（青紫窒息）；0-3分為重度窒

息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分

鐘時(shí)再次評分，直至連續(xù)兩次評分均）8分。

1分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切。

新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)

臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色一呼吸f肌張力一反射f心率。

復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆室环瓷湟黄つw顏色一呼吸一肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。

體征0分1分2分

每分鐘心率0<100次>100次

呼吸0淺慢，不規(guī)則佳

肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活動好

喉反射無反射有些動作咳嗽，惡心

皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅

a

流產(chǎn)：凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。

早期流產(chǎn)：妊娠12周前終止者；晚期流產(chǎn)：妊娠12周至不足28周終止者。

流產(chǎn)的臨床癥狀：

主要癥狀是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。

早期流產(chǎn)先出現(xiàn)陰道流血而后出現(xiàn)腹痛；晚期流產(chǎn)先出現(xiàn)腹痛而后出現(xiàn)陰道流血。

流產(chǎn)的臨床類型：

①先兆流產(chǎn)：孕28周前先少量陰道出血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陳發(fā)性下腹痛或腰背痛。

宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。

②難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來陰道流血增多，陣發(fā)性下腹痛加重或

出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。

宮口已擴(kuò)張，胚胎組織或胎囊堵于宮口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或稍小。

③不全流產(chǎn)：妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，由難

免流產(chǎn)發(fā)展而來，影響子宮收縮，出血持續(xù)不止，甚至出血過多而致休克。

宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

④完全流產(chǎn)：妊娠產(chǎn)物已完全排出，陰道出血逐漸停止，腹痛逐漸消失。

宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小

稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。

典型表現(xiàn)：早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。

妊娠中期，腹部不見增大，胎動消失。宮口未開，子宮小于停經(jīng)周數(shù)，不軟，未聞及胎心。

習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。

流產(chǎn)合并感染：流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法瞋胎，有可能

引起宮內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及

感染性休克等。

各類型流產(chǎn)的鑒別：

病史婦科檢查

流產(chǎn)類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小

先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符

難免流產(chǎn)中~多加劇物擴(kuò)張相符或略小

不全流產(chǎn)少~多減輕部分排出擴(kuò)張或有物堵塞或閉小于妊娠周數(shù)

完全流產(chǎn)少~無無全排出閉正常或略大

流產(chǎn)的處理：

①先兆流產(chǎn)：休息、保胎、禁忌性生活；病因治療（鎮(zhèn)靜劑、黃體酮、甲狀腺素片）;

②難免流產(chǎn)：一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)刮宮術(shù)；

晚期流產(chǎn)子宮大，出血多促子宮收縮必要時(shí)刮宮；預(yù)防感染

③不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，盡快行刮宮或鉗刮術(shù)、預(yù)防感染、糾正休克；

④完全流產(chǎn)：B超證實(shí)宮腔內(nèi)無殘留，若無感染，不需特殊處理。

早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37周（196-258天）間分娩者，新生兒體重1000-2499g。

妊娠滿28周歲不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短，診斷先兆早產(chǎn);

妊娠滿28周歲不足37周出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘》4次，持續(xù)N30秒），伴宮頸縮短》75%,

宮頸擴(kuò)張2cm以上，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)；

魅期妊媳

過期妊娠：平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周（2294日）尚未分娩者。

過期妊娠的胎盤病理類型：

①胎盤功能正常；

②胎盤功能減退：

肉眼觀察胎盤母體面呈片狀或多灶性梗死及鈣化，胎兒面及胎膜被胎糞污染，呈黃綠色;

鏡下見胎盤母體內(nèi)血管床減少，絨毛間腔變窄，間質(zhì)纖維化增加，合體細(xì)胞小結(jié)增多，

絨毛表面有纖維蛋白沉積，出現(xiàn)鈣化灶，絨毛上皮與血管基膜增厚。

胎兒成熟障礙臨床分期：10%-20%過期妊娠并發(fā)胎兒成熟障礙；

①第I期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺，頭發(fā)濃密，

指趾甲長，身體瘦長，容貌似“小老人”；

②第II期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，胎糞排出，羊水及胎兒皮膚黃染，羊膜和臍帶綠

染，圍生兒病率及圍生兒死亡率最高；

③第HI期為胎兒全身因糞染歷時(shí)較長廣泛黃染，指趾甲和皮膚呈黃綠色。

判斷胎盤功能：

①胎動計(jì)數(shù)：胎動計(jì)數(shù)＞30次〃2h為正常，＜10次/12h或逐日下降超過50%,應(yīng)視為胎

盤功能減退，提示胎兒功能缺氧；

②胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢測：無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）出現(xiàn)胎心晚期減速，提示胎盤功能減退，胎

兒明顯缺氧；

③B型超聲檢查：羊水暗區(qū)V3cm提示胎盤功能減退，V2cm提示胎兒宮內(nèi)明顯缺氧；

④※尿雌激素與肌酊（E/C）比值：＜10提示胎盤功能減退；

⑤羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色。

妊娠期高血壓疾病的高危因素：

初孕婦、孕婦年齡＜18歲或＞40歲、多胎妊娠慢性高血壓、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊

張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟(jì)狀況等。

妊娠期高血壓疾病的基本病理變化：全身小動脈痙攣。由于小動脈痙攣造成管腔狹窄，周

圍阻力加大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、

水腫三大主要癥狀。

蛋白尿的多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。

水腫特點(diǎn)：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。

HELLP綜合征：重癥妊娠期高血壓患者可發(fā)生微血管病性溶血，主要表現(xiàn)血小板＜100X

109/L,肝酶升高、溶血。反映凝血功能的嚴(yán)重?fù)p害及疾病情況的嚴(yán)重程度。

妊娠期高血壓疾病分類：

①妊娠期高血壓；

②子癇前期；

③子癇；

④慢性高血壓并發(fā)子癇前期；

⑤妊娠合并慢性高血壓。

妊娠期高血壓

妊娠期首次出現(xiàn)BP2140/90mmHg,并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（一）；

少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少；產(chǎn)后方可確診。

子癇前期：

輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP2140/90mmHg；尿蛋白》300mg/24h或（+）。

可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

重度:BP＞160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酎＞106umol/L；血小板〈100X

109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它

腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適

子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期：

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白2300mg/24h；

高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100X1（）9/L。

妊娠合并慢性高血壓：

妊娠前或妊娠20周前舒張壓290mmHg,妊娠期無明顯加重，或妊娠20周后首次診斷高血

壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

重度子癇前期的臨床癥狀和體征：

①收縮壓2160-180mmHg,或舒張壓lOmmHg；

②24小時(shí)尿蛋白＞5g或（+++）；

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：精神狀態(tài)改變和嚴(yán)重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解）；

腦血管意外；

④視力模糊，眼底點(diǎn)狀出血，極少數(shù)發(fā)生皮質(zhì)性盲；

⑤肝細(xì)胞功能障礙，肝細(xì)胞損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶至少升高2倍；

卜.腹部或右上腹部痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被膜下出血或肝破裂：

?少尿,24小時(shí)尿＜500ml；

⑦肺水腫，心力衰竭；

⑧血小板減少V100X10%.

⑨凝血功能障礙；

⑩微血管病性溶血（血LDH升高）；

胎兒生長受限，羊水過少，胎盤早剝。

子癇抽搐特點(diǎn)：

子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫。表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨后深部

肌肉僵硬，很快發(fā)展為典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)奏的肌肉收縮利緊張，持續(xù)1-1.5分

鐘，其間患者無呼吸動作。此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、

易激惹、煩躁。

預(yù)測妊娠期高血壓的方法：應(yīng)在妊娠中期進(jìn)行。

⑴平均動脈壓（MAP）測定

MAP=（收縮壓+2義舒張壓）4-3；

MAP285mmHg時(shí)，表示有發(fā)生子癇前期的傾向；

MAP2140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外，導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡。

⑵翻身試驗(yàn)

先左側(cè)臥位測血壓，改仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位》20mmHg,

提示有發(fā)生子癇前期的傾向：

⑶尿酸測定：孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L,提示有發(fā)生子癇前期的傾向：

⑷血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：

血細(xì)胞比容，0.35,全血粘度＞3.6,血漿粘度＞1.6時(shí)，提示有發(fā)生子癇前期傾向；

⑸尿鈣測定：

尿Ca/Cr比值降低早于妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，若W0.04有預(yù)測價(jià)值。

子癇前期的處理：

治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測母體和胎兒的狀態(tài),

適時(shí)終止妊娠。

鎮(zhèn)靜：適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者焦慮和精神緊張，達(dá)到降低血壓、緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用;

地西泮、冬眠藥物（哌替、異丙嗪、氯丙嗪）、巴比妥類：

解痙：首選藥物一硫酸鎂

硫酸鎂的作用機(jī)制：

①抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；

②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素n的反應(yīng)，

從而緩解血管痙攣狀態(tài)；

③通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷：

④提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。

硫酸鎂的用藥指征：

①控制子癇抽搐及防止再抽搐；

②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；

③子癇前期臨產(chǎn)前預(yù)防子癇抽搐。

硫酸鎂每日總量為25-30g,用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)：

①定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失；

②呼吸不少于16次/分；

③尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h；

④出現(xiàn)中毒反應(yīng)靜注10%葡萄糖酸鈣10ml有條件醫(yī)院，應(yīng)監(jiān)測血清鎂離子濃度。

降壓藥物：延長孕周，改變圍生兒結(jié)局；

降壓藥物的選用原則：對胎兒無毒副作用，不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，

不致血壓降低或下降過低。理想降壓至收縮壓》140-155mmHg、舒張壓90-105mmHg；

腫屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平：

利尿劑：

僅限于有全身性水腫、急性心力衰竭、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫時(shí)應(yīng)用利尿藥物。

常用藥物有吠塞米和甘露醇。

重度子癇前期終止妊娠的指征：

①子癇前期積極治療24-48h無明顯好轉(zhuǎn)者；

②子癇前期孕周超過34周；

③子癇前期孕周不超過34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟；

④子癇前期孕周不超過34周，但胎盤功能減退，胎兒未成熟，用地塞米松促胎肺成熟；

⑤子癇控制后2h可考慮終止妊娠。

子癇處理原則：控制抽搐；糾正缺氧和酸中毒；控制血壓；抽搐控制后終止妊娠。

厚位妊堀

異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床，習(xí)稱宮外孕。

異位妊娠的發(fā)生部位：

①輸卵管妊娠；②腹腔妊娠；③闊韌帶妊娠：④卵巢妊娠；⑤宮頸妊娠。

以輸卵管妊娠最為常見，其中壺腹部妊娠最多見。輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因。

輸卵管妊娠的特點(diǎn)：

輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，肌層薄，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻蟆，不利于

①胚胎的生長發(fā)育，常有以下結(jié)局：

②輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8—12周輸卵管壺腹部妊娠；

③輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周輸卵管峽部妊娠；

間質(zhì)部妊娠多在孕12?16周左右破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血而休克。

④陳舊性宮外孕；

⑤繼發(fā)性腹腔妊娠。

若胚胎受損或死亡，滋養(yǎng)層細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血；組織無絨毛；

異位妊娠的臨床表現(xiàn)：

⑴癥狀：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血；

①停經(jīng)；

②腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀；常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感；

當(dāng)發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感?側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。

③陰道流血;

④暈厥與休克；

⑤腹部包塊。

⑵體征：

①一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌；大量出血時(shí)，患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而

細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。

②腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微；出血較多時(shí)，

叩診有移動性濁音。

③盆腔檢查：宮頸舉痛或搖擺痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時(shí)引起劇烈疼痛，為輸卵

管妊娠的主要體征之一，是因加重對腹膜的刺激。

異位妊娠的診斷：

①B-HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法；

②陰道B型超聲檢查有于助診斷異位妊娠：

異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動,

可確診異位妊娠；

③陰道后穹隆穿刺：適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者；抽出喑紅色不凝固血液，說明有血腹

癥存在；

④腹腔鏡檢查：異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可在確診的情況下氣道治療的作用。

異位妊娠的鑒別診斷：

輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

卵管炎

停經(jīng)多有有無無多無無

腹痛突然撕裂樣劇下腹中央陣兩下腹持持續(xù)性疼痛下腹一側(cè)下腹一側(cè)突發(fā)性

痛，自下腹一側(cè)發(fā)續(xù)性疼痛從上腹開始突發(fā)性疼疼痛

開始向全腹擴(kuò)性墜痛經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至痛

散右下腹

陰道流血量少、暗紅色開始量少，后無無無或有如無

可有蛻膜管型增多，鮮紅月經(jīng)量

排出色，有小血塊

或絨毛排出

休克程度與外出血程度與外出無無無或輕度無

量不成正比血或正比休克

體溫正常，低熱正常升高升高正常稍高

盆腔檢查宮頸舉痛，直腸宮口稍開，子