慢性白血病脾切除術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）慢性白血病概述慢性白血病是一組起病隱匿、病程進(jìn)展緩慢的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，主要包括慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）和慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）。其特征是骨髓及外周血中成熟和幼稚細(xì)胞大量增殖積聚，浸潤(rùn)全身各組織器官，導(dǎo)致貧血、出血、感染及器官腫大等臨床表現(xiàn)。（二）慢性白血病的病因與發(fā)病機(jī)制目前慢性白血病的病因尚未完全闡明，可能與以下因素相關(guān)：遺傳因素：家族中有白血病患者的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高，提示遺傳易感性在發(fā)病中起一定作用。環(huán)境因素：長(zhǎng)期接觸苯、甲醛等化學(xué)物質(zhì)，以及接受大劑量電離輻射，可能增加患病幾率。病毒感染：某些病毒如人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型與部分白血病的發(fā)生有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制主要是造血干細(xì)胞的基因突變，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控、分化障礙和凋亡受阻。（三）慢性白血病的臨床表現(xiàn)慢性粒細(xì)胞白血?。浩鸩【徛?，早期常無(wú)明顯癥狀。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾大是最突出的體征，可達(dá)巨脾程度。部分患者可出現(xiàn)胸骨中下段壓痛。慢性淋巴細(xì)胞白血?。憾嘁?jiàn)于老年患者，早期癥狀不明顯，可有疲倦、乏力、淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)為主，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛。晚期可出現(xiàn)貧血、血小板減少、感染等癥狀。（四）慢性白血病的診斷與治療診斷：主要依靠血常規(guī)、骨髓穿刺及活檢、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查。慢性粒細(xì)胞白血病可見(jiàn)白細(xì)胞明顯升高，骨髓中粒細(xì)胞顯著增生，Ph染色體陽(yáng)性和BCR-ABL融合基因陽(yáng)性是其特征性改變。慢性淋巴細(xì)胞白血病則表現(xiàn)為外周血中成熟小淋巴細(xì)胞增多，骨髓中淋巴細(xì)胞≥40%。治療：慢性粒細(xì)胞白血病首選酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼）治療，對(duì)于藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥的患者，可考慮脾切除術(shù)。慢性淋巴細(xì)胞白血病早期無(wú)需治療，晚期可采用化療、免疫治療等方法。二、病史簡(jiǎn)介（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“慢性粒細(xì)胞白血病病史5年，脾大伴脾功能亢進(jìn)1年，加重1個(gè)月”于2025年7月10日入院。（二）發(fā)病及診治經(jīng)過(guò)患者5年前因“乏力、低熱1個(gè)月”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞35×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板320×10?/L。骨髓穿刺檢查示：骨髓增生明顯活躍，粒細(xì)胞系增生為主，中晚幼粒細(xì)胞比例增高，Ph染色體陽(yáng)性，BCR-ABL融合基因陽(yáng)性，診斷為“慢性粒細(xì)胞白血病（慢性期）”。給予伊馬替尼400mg/d口服治療，定期復(fù)查血常規(guī)及骨髓象，病情控制穩(wěn)定。1年前患者出現(xiàn)脾大，行腹部B超檢查示：脾臟厚徑6.5cm，長(zhǎng)徑18cm，肋下5cm，伴有血小板減少，最低至60×10?/L，考慮脾功能亢進(jìn)。給予對(duì)癥治療后，癥狀無(wú)明顯改善。近1個(gè)月來(lái)，患者脾大較前明顯加重，出現(xiàn)腹脹、食欲明顯減退，血小板持續(xù)下降至45×10?/L，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性粒細(xì)胞白血病、脾大伴脾功能亢進(jìn)”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)。頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨中下段壓痛（+）。腹膨隆，左上腹可觸及巨大脾臟，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)壓痛，脾下界達(dá)臍下3cm。肝肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞28×10?/L，血紅蛋白85g/L，血小板45×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。影像學(xué)檢查：腹部CT示：脾臟明顯增大，大小約20cm×10cm×8cm，實(shí)質(zhì)密度均勻，未見(jiàn)占位性病變。肝臟大小形態(tài)正常，未見(jiàn)異常密度影。（四）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于2025年7月15日在全麻下行脾切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約300ml，輸入紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、止血、抗感染等治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)后一般狀況評(píng)估生命體征：術(shù)后第1天，患者體溫37.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg。術(shù)后第2天，體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓120/70mmHg。術(shù)后第3天，體溫37.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg。意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，能正確回答問(wèn)題，配合護(hù)理操作。（二）傷口及引流管評(píng)估傷口情況：手術(shù)切口位于左上腹，長(zhǎng)約15cm，敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，切口周?chē)つw無(wú)紅腫、壓痛。引流管情況：腹腔引流管一根，引流通暢，引流液顏色為淡紅色，術(shù)后第1天引流量約200ml，第2天約100ml，第3天約50ml。引流管固定妥善，周?chē)つw無(wú)破損。（三）疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分為6分，患者主訴切口處疼痛明顯，影響休息。術(shù)后第2天疼痛評(píng)分降至4分，疼痛較前緩解。術(shù)后第3天疼痛評(píng)分3分，患者可耐受。（四）飲食與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估術(shù)后第1天患者禁食水，通過(guò)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，患者無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第3天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，進(jìn)食量逐漸增加?；颊咝g(shù)前血紅蛋白85g/L，血清白蛋白32g/L，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。（五）活動(dòng)與自理能力評(píng)估術(shù)后第1天患者臥床休息，不能自主翻身，生活完全不能自理。術(shù)后第2天可在協(xié)助下翻身，嘗試在床上坐起。術(shù)后第3天可在床邊站立片刻，生活部分自理。（六）心理狀態(tài)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)效果存在擔(dān)憂，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，表現(xiàn)出焦慮情緒。與家屬溝通了解到，患者家屬對(duì)其照顧較為周到，但也存在一定的心理壓力。（七）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)：術(shù)后第1天：白細(xì)胞22×10?/L，血紅蛋白75g/L，血小板150×10?/L。術(shù)后第2天：白細(xì)胞18×10?/L，血紅蛋白80g/L，血小板180×10?/L。術(shù)后第3天：白細(xì)胞15×10?/L，血紅蛋白82g/L，血小板200×10?/L。肝腎功能：術(shù)后第1天：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。術(shù)后第3天：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)患者術(shù)后出現(xiàn)切口處疼痛，疼痛評(píng)分最高達(dá)6分，影響休息和睡眠。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)患者行脾切除術(shù)，機(jī)體免疫功能受到一定影響，且手術(shù)切口存在感染的可能。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后進(jìn)食減少有關(guān)患者術(shù)前血紅蛋白和血清白蛋白水平偏低，術(shù)后進(jìn)食量少，不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。（四）活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、貧血有關(guān)患者術(shù)后身體虛弱，活動(dòng)后易出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀，活動(dòng)耐力下降。（五）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病復(fù)發(fā)有關(guān)患者對(duì)疾病的預(yù)后存在顧慮，表現(xiàn)出焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：出血、血栓形成、腹腔感染等脾切除術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成、腹腔感染等并發(fā)癥，需要密切觀察。（七）知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)及疾病相關(guān)知識(shí)患者及家屬對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥等方面的知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。疼痛干預(yù)：對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射。術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予上述藥物后，疼痛緩解至3分。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫切口。（二）預(yù)防感染護(hù)理切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日觀察切口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況。定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、脫落。每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作?；A(chǔ)護(hù)理：協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，每日早晚用生理鹽水漱口，保持口腔清潔。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。定期協(xié)助患者翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出。環(huán)境護(hù)理：保持病房整潔、安靜，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：密切觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定合理的飲食計(jì)劃。術(shù)后第1天禁食水，通過(guò)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等。術(shù)后第3天改為半流質(zhì)飲食，逐漸增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜等。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于進(jìn)食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（四）活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的耐受程度，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡。術(shù)后第2天協(xié)助患者在床上坐起，每次10-15分鐘，逐漸增加時(shí)間。術(shù)后第3天協(xié)助患者在床邊站立、緩慢行走，避免劇烈活動(dòng)。安全護(hù)理：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察其生命體征變化，如有頭暈、心慌等不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。協(xié)助患者使用助行器，防止跌倒。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者介紹手術(shù)的成功情況，講解疾病的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解心理壓力。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血的觀察與護(hù)理：密切觀察患者生命體征變化，如血壓下降、脈搏增快等，提示可能有出血。觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流液為鮮紅色，量突然增多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注。血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如足背屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液皮下注射，預(yù)防血栓形成。腹腔感染的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者體溫變化，如出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹等癥狀，提示可能有腹腔感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液靜脈滴注。保持腹腔引流管通暢，及時(shí)引流腹腔內(nèi)積液，減少感染機(jī)會(huì)。（七）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹慢性白血病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。用藥指導(dǎo)：告知患者術(shù)后繼續(xù)服用伊馬替尼的重要性，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行停藥或減量。講解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等，及時(shí)就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。活動(dòng)與休息指導(dǎo)：告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，注意休息，保證充足的睡眠。根據(jù)自身情況，逐漸增加活動(dòng)量。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)，每月復(fù)查骨髓象，如有不適，及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，慢性粒細(xì)胞白血病病史5年，因脾大伴脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)3天的精心護(hù)理，病情穩(wěn)定。生命體征平穩(wěn)，體溫逐漸恢復(fù)正常，切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，腹腔引流液逐漸減少。疼痛得到有效控制，飲食逐漸恢復(fù)，可進(jìn)半流質(zhì)飲食?；顒?dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，可在床邊站立、行走?；颊呓箲]情緒有所緩解，對(duì)術(shù)后康復(fù)有了一定的認(rèn)識(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。在護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)患者的疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等護(hù)理問(wèn)題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的效果。同時(shí)，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，目前未出現(xiàn)出血、血栓形成、腹腔感染等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)半流質(zhì)