一、疾病介紹（一）慢性腎盂腎炎概述慢性腎盂腎炎是一種由病原體感染引起的腎臟慢性炎癥，具有病程長、易反復發(fā)作的特點。常見的致病菌為大腸桿菌，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌等。尿路梗阻、膀胱-輸尿管反流、糖尿病、長期使用免疫抑制劑等因素均會增加患病風險。慢性腎盂腎炎的病理表現(xiàn)為腎盂腎盞黏膜充血、水腫，伴有炎性細胞浸潤，長期反復發(fā)作可導致腎間質纖維化、腎實質萎縮，腎盂腎盞變形。由于腎臟的慢性損害逐漸加重，腎單位大量破壞，腎臟的濾過、重吸收、分泌等功能逐漸減退。（二）腎功能衰竭的發(fā)展隨著慢性腎盂腎炎的持續(xù)進展，腎臟的代償能力逐漸喪失，腎功能不斷惡化，最終進入腎功能衰竭階段。在腎功能衰竭早期，患者可能僅表現(xiàn)為夜尿增多、尿比重降低等；隨著病情加重，會出現(xiàn)水、電解質紊亂，如高鉀血癥、代謝性酸中毒等，還會出現(xiàn)貧血、惡心、嘔吐、乏力等全身癥狀。診斷慢性腎盂腎炎腎功能衰竭主要依據患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。實驗室檢查可見尿中白細胞、細菌增多，尿蛋白陽性，血肌酐、尿素氮升高；影像學檢查可顯示腎盂腎盞變形、腎實質變薄等。二、病史簡介患者張某，女性，52歲，因“反復尿頻、尿急、尿痛10年，加重伴乏力、惡心1周”入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛、發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，當時在當地醫(yī)院就診，尿常規(guī)檢查示白細胞（+++），尿細菌培養(yǎng)為大腸桿菌生長，診斷為“急性腎盂腎炎”，給予抗感染治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，每年發(fā)作3-4次，均經抗感染治療后好轉，但未進行系統(tǒng)規(guī)范的治療和隨訪。5年前患者出現(xiàn)夜尿增多，每晚3-4次，未予重視。1周前患者再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，癥狀較前加重，同時伴有乏力、食欲減退、惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無嘔血。為求進一步診治，來我院就診。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)有叩擊痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，紅細胞計數3.2×1012/L；尿常規(guī)示白細胞（++），紅細胞（+），蛋白（+），尿比重1.010；尿細菌培養(yǎng)為大腸桿菌生長，菌落計數＞10?cfu/ml；血生化檢查示血肌酐456μmol/L，尿素氮22.3mmol/L，尿酸568μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L，二氧化碳結合力18mmol/L；腎功能顯像示雙腎腎小球濾過率降低，左腎18ml/min，右腎15ml/min；腎臟B超示雙腎體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，腎盂腎盞擴張、變形，腎實質回聲增強變薄。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等病史，否認藥物及食物過敏史。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者仍有尿頻、尿急、尿痛癥狀，每日排尿10-12次，每次尿量約100-150ml。存在乏力、惡心，偶有嘔吐，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。體溫37.8℃，血壓145/90mmHg。實驗室檢查：血紅蛋白85g/L，提示中度貧血；血肌酐456μmol/L、尿素氮22.3mmol/L，提示腎功能嚴重受損；血鉀5.8mmol/L，高于正常范圍（3.5-5.5mmol/L）；血鈉130mmol/L，低于正常（135-145mmol/L）；血氯90mmol/L，低于正常（96-108mmol/L）；二氧化碳結合力18mmol/L，低于正常（22-29mmol/L），存在代謝性酸中毒；尿白細胞（++）、紅細胞（+）、蛋白（+），尿細菌培養(yǎng)為大腸桿菌生長。影像學檢查：腎功能顯像示雙腎腎小球濾過率降低；腎臟B超示雙腎體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，腎盂腎盞擴張、變形，腎實質回聲增強變薄。（二）心理評估患者因疾病長期反復發(fā)作，且目前出現(xiàn)腎功能衰竭，擔心疾病預后及治療效果，存在焦慮、抑郁情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對治療缺乏信心，睡眠質量差，夜間入睡困難，易醒。（三）社會評估患者家庭經濟狀況一般，有一女兒，已成年，能夠給予一定的照顧和支持。患者平時與鄰居關系和睦，但因病痛折磨，社交活動明顯減少?；颊邔膊〉南嚓P知識了解較少，缺乏自我護理能力。四、護理問題（一）體液過多依據：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，血鈉降低，考慮與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量依據：患者乏力、食欲減退、惡心、嘔吐，血紅蛋白85g/L，提示存在貧血和營養(yǎng)攝入不足。（三）焦慮依據：患者情緒低落，對治療缺乏信心，睡眠質量差，擔心疾病預后。（四）有感染加重的風險依據：患者存在慢性腎盂腎炎，尿中白細胞及細菌增多，機體抵抗力下降，易導致感染加重。（五）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒加重、急性左心衰竭等依據：患者目前血鉀5.8mmol/L，二氧化碳結合力18mmol/L，腎功能嚴重受損，水鈉潴留，易引發(fā)上述并發(fā)癥。（六）知識缺乏依據：患者對慢性腎盂腎炎腎功能衰竭的病因、治療、護理及預防復發(fā)等知識了解較少。五、護理措施（一）針對體液過多的護理準確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、嘔吐量等，密切觀察水腫的消長情況。限制液體攝入，每日液體入量為前一日尿量加500ml，避免飲用過多水分。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品等高鈉食物。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物療效及不良反應，如有無電解質紊亂、體位性低血壓等。定期監(jiān)測血電解質、腎功能及血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。（二）針對營養(yǎng)失調的護理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、優(yōu)質低蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。蛋白質的攝入量根據患者的腎功能情況調整，一般為0.6-0.8g/（kg?d），避免過多攝入蛋白質加重腎臟負擔。鼓勵患者少食多餐，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，以減輕胃腸道不適。對于惡心、嘔吐嚴重的患者，遵醫(yī)囑使用止吐藥物（如甲氧氯普胺），待癥狀緩解后再逐漸進食。定期監(jiān)測血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。（三）針對焦慮的護理主動與患者溝通交流，傾聽其內心的感受和擔憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及成功案例，增強其治療信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的睡眠。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，共同幫助患者度過難關。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。（四）針對有感染加重風險的護理保持病房環(huán)境清潔、衛(wèi)生，定期開窗通風，進行空氣消毒，減少探視人員，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔干燥，每日用溫水清洗會陰部，勤換內褲，內褲應選擇棉質、寬松的款式。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療（如頭孢哌酮舒巴坦鈉），嚴格按照醫(yī)囑的劑量、時間和途徑給藥，觀察藥物療效及不良反應。密切觀察患者的體溫、尿液顏色、性狀及尿路刺激癥狀的變化，如體溫升高、尿液渾濁、尿頻尿急尿痛加重等，應及時報告醫(yī)生。鼓勵患者多飲水（在病情允許的情況下），以增加尿量，沖洗尿路，減少細菌滋生。（五）針對潛在并發(fā)癥的護理高鉀血癥：密切監(jiān)測血鉀水平，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆、海帶等。遵醫(yī)囑使用降鉀藥物（如聚苯乙烯磺酸鈣散），必要時進行血液透析治療。一旦患者出現(xiàn)肌無力、心律失常等癥狀，立即報告醫(yī)生進行處理。代謝性酸中毒加重：定期監(jiān)測血氣分析，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，觀察患者的呼吸頻率、深度及精神狀態(tài)，如有異常及時報告。急性左心衰竭：密切觀察患者的心率、呼吸、血壓及有無呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。控制液體入量和速度，避免加重心臟負擔。遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，如出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀，立即給予端坐位、吸氧等急救措施。（六）針對知識缺乏的護理向患者及家屬講解慢性腎盂腎炎腎功能衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，提高其對疾病的認識。指導患者合理飲食，講解飲食治療的重要性及具體要求，如限制蛋白質、鈉鹽、鉀的攝入等。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，講解常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應，避免自行增減藥物或停藥。指導患者注意休息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。告知患者定期復查的重要性，指導其掌握自我監(jiān)測病情的方法，如觀察尿量、水腫、血壓等變化，如有異常及時就醫(yī)。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因慢性腎盂腎炎反復發(fā)作10年，進展為腎功能衰竭入院。入院時存在尿頻、尿急、尿痛、乏力、惡心等癥狀，伴有貧血、電解質紊亂及雙下肢水腫。通過護理評估，確定了體液過多、營養(yǎng)失調、焦慮、有感染加重的風險、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題，并采取了相應的護理措施。經過一段時間的治療和護理，患者的尿路刺激癥狀有所緩解，水腫減輕，焦慮情緒得到改善，營養(yǎng)狀況逐漸好轉，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染治療，根據尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素，療程為2-4周。嚴格控制液體及鈉鹽攝入，優(yōu)質低蛋白飲食，遵醫(yī)囑補充必需氨基酸。遵醫(yī)囑服用降壓藥物（硝苯地平緩釋片），監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在1