尿崩癥液體出入量記錄護理查房記錄一、疾病介紹尿崩癥是一種由于體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌不足或腎臟對ADH敏感性降低，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲等癥狀的臨床綜合征。（一）病因中樞性尿崩癥：主要是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變，導(dǎo)致抗利尿激素合成、釋放不足。常見病因包括顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染（如腦膜炎、腦炎）、自身免疫性疾病、遺傳性疾病等。腎性尿崩癥：是由于腎臟對正?；蚋哂谡舛鹊目估蚣に夭幻舾卸鸬?。病因可分為先天性和后天性，先天性多與遺傳有關(guān)，后天性常見于慢性腎臟疾病、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、高鈣血癥）、藥物影響（如鋰劑、兩性霉素B等）。（二）分類根據(jù)病因可分為中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥兩類。（三）臨床表現(xiàn)多尿：為最突出的癥狀，患者尿量顯著增多，24小時尿量可達(dá)5-10L，嚴(yán)重者可超過10L。尿液顏色清淡如水，尿比重通常低于1.005。煩渴、多飲：由于大量排尿，患者體內(nèi)水分丟失過多，導(dǎo)致口渴感明顯，從而大量飲水，每日飲水量與尿量大致相等?；颊咂脹龅娘嬈罚跃徑饪诳?。其他癥狀：若患者不能及時補充水分，可出現(xiàn)脫水癥狀，如皮膚干燥、彈性差、眼窩凹陷、乏力、頭暈、心率加快等。嚴(yán)重脫水可導(dǎo)致休克、昏迷。（四）診斷方法尿量及尿比重測定：24小時尿量明顯增多，尿比重降低，通常低于1.005。血滲透壓及尿滲透壓測定：血滲透壓正?；蛏?，尿滲透壓降低，尿滲透壓/血滲透壓比值小于1。禁水試驗：禁水后尿量仍多，尿比重及尿滲透壓無明顯升高，而血滲透壓升高。加壓素試驗：禁水試驗后給予加壓素，若尿量減少，尿比重及尿滲透壓升高，提示為中樞性尿崩癥；若尿量、尿比重及尿滲透壓無明顯變化，提示為腎性尿崩癥。影像學(xué)檢查：如頭顱CT、MRI等，可幫助明確中樞性尿崩癥的病因，如顱內(nèi)腫瘤、外傷等。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“多尿、煩渴、多飲2周，加重3天”于2025年7月10日入院。（一）入院情況患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日尿量約4000-5000ml，伴煩渴，每日飲水量約4500-5500ml，夜間需起床飲水、排尿3-4次，影響睡眠。3天前上述癥狀加重，每日尿量增至6000-7000ml，飲水量也相應(yīng)增加，感乏力、頭暈，為求進一步診治來我院就診，門診以“尿崩癥？”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲尚可，體重2周內(nèi)下降約3kg。（二）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（三）現(xiàn)病史相關(guān)檢查數(shù)據(jù)入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可，皮膚彈性尚可，眼窩無凹陷。心肺腹檢查未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。尿常規(guī)：尿比重1.003，尿糖陰性，尿蛋白陰性，尿白細(xì)胞陰性。血生化：血鈉142mmol/L，血鉀4.0mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.0mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，血滲透壓295mOsm/kg?H?O，尿滲透壓150mOsm/kg?H?O。禁水試驗：禁水8小時后，患者尿量仍為250ml/h，尿比重1.004，尿滲透壓160mOsm/kg?H?O，血滲透壓305mOsm/kg?H?O。加壓素試驗：給予加壓素后，患者尿量明顯減少，1小時后尿量降至50ml/h，尿比重升至1.015，尿滲透壓350mOsm/kg?H?O。頭顱MRI檢查：未見明顯顱內(nèi)占位性病變，下丘腦、垂體區(qū)域未見異常信號。三、護理評估（一）生理評估癥狀評估：患者目前仍存在多尿、煩渴、多飲癥狀，每日尿量約6000ml，飲水量約6500ml。夜間排尿次數(shù)4-5次，睡眠質(zhì)量差，感乏力、頭暈。體征評估：體溫36.6℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg。皮膚彈性較入院時稍差，眼窩輕度凹陷?？谇火つ駶?，無干裂。實驗室檢查指標(biāo)評估：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例63%，紅細(xì)胞計數(shù)4.4×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)245×10?/L，各項指標(biāo)基本正常。血生化：血鈉143mmol/L，血鉀3.9mmol/L，血氯101mmol/L，血糖5.1mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐72μmol/L，血滲透壓300mOsm/kg?H?O，尿滲透壓155mOsm/kg?H?O。與入院時相比，血滲透壓略有升高，尿滲透壓變化不大。液體出入量評估：入院后每日準(zhǔn)確記錄液體出入量，近3天平均每日入量6500ml，出量6000ml，出入量基本平衡，但波動較大。（二）心理評估患者因疾病導(dǎo)致生活習(xí)慣改變，夜間頻繁起床，影響睡眠和日常生活，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒。對疾病的預(yù)后擔(dān)心，擔(dān)心治療效果及疾病對未來生活的影響，表現(xiàn)為情緒低落，主動與醫(yī)護人員溝通較少。（三）社會評估患者為公司職員，生病后需要請假治療，擔(dān)心工作受到影響。家庭支持系統(tǒng)良好，妻子能夠陪伴照顧，家屬對患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療和護理?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療保障，經(jīng)濟壓力相對較小。（四）治療依從性評估患者能夠遵醫(yī)囑按時服藥，配合各項檢查和治療。但對疾病的相關(guān)知識了解較少，在飲食和飲水方面的自我管理能力有待提高。四、護理問題（一）體液不足的風(fēng)險與多尿?qū)е麦w液丟失過多有關(guān)。患者每日尿量達(dá)6000ml左右，若不能及時補充水分，易出現(xiàn)脫水癥狀，如皮膚干燥、眼窩凹陷、血壓下降等。（二）睡眠形態(tài)紊亂與夜間頻繁排尿有關(guān)?；颊咭归g排尿4-5次，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致白天乏力、精神不振。（三）焦慮與疾病的預(yù)后不確定、生活習(xí)慣改變有關(guān)?；颊邠?dān)心疾病無法治愈，影響工作和生活，產(chǎn)生焦慮情緒。（四）知識缺乏與對尿崩癥的病因、治療、護理及自我管理知識不了解有關(guān)?；颊咴陲嬍场嬎?、用藥等方面存在困惑，自我管理能力不足。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與多尿?qū)е缕つw長期受尿液刺激有關(guān)?；颊吲拍虼螖?shù)多，若護理不當(dāng)，可能引起會陰部皮膚發(fā)紅、破損。五、護理措施（一）預(yù)防體液不足準(zhǔn)確記錄液體出入量：每班詳細(xì)記錄患者的飲水量、進食量、尿量、嘔吐量等，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。每日總結(jié)液體出入量，及時發(fā)現(xiàn)出入量不平衡的情況，并報告醫(yī)生。鼓勵患者足量飲水：根據(jù)患者的尿量和口渴情況，鼓勵患者少量多次飲水，以補充丟失的水分。避免一次性大量飲水，以防引起水中毒。指導(dǎo)患者飲用溫開水，避免飲用濃茶、咖啡、碳酸飲料等刺激性飲品。密切觀察病情變化：定時監(jiān)測患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察皮膚彈性、眼窩是否凹陷、口唇是否干裂等脫水征象。若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、皮膚彈性差等癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予補液治療。遵醫(yī)囑用藥：患者確診為中樞性尿崩癥，遵醫(yī)囑給予去氨加壓素片口服。指導(dǎo)患者按時服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如服藥后尿量明顯減少，口渴癥狀緩解，說明藥物有效；若出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。（二）改善睡眠形態(tài)創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和探視，避免打擾患者睡眠。調(diào)整飲水和用藥時間：指導(dǎo)患者在白天適當(dāng)增加飲水量，減少夜間飲水量。根據(jù)患者的病情和藥物作用時間，合理安排用藥時間，盡量減少夜間排尿次數(shù)。協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時間：鼓勵患者白天適當(dāng)活動，避免午睡時間過長。晚上固定入睡時間，睡前可進行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、溫水泡腳等，促進睡眠。（三）緩解焦慮心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者介紹尿崩癥的相關(guān)知識，說明疾病的可治性和治療方法，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)。舉例說明同類患者的治療效果，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和安慰。指導(dǎo)家屬與患者共同面對疾病，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。提供舒適的住院環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、溫馨的住院環(huán)境，讓患者感受到關(guān)懷和支持。組織患者參加一些輕松的活動，如閱讀、下棋等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。（四）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解尿崩癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識，讓他們對疾病有全面的了解。發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬隨時查閱。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。告知患者按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物療效，如出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，飲食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患者多吃富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果等。根據(jù)患者的尿量和血鈉水平，調(diào)整飲水量，避免過量飲水或飲水不足。自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會記錄液體出入量，觀察尿量、尿色、尿比重的變化。告知患者定期復(fù)查的重要性，如定期檢查血、尿常規(guī)、血生化、尿滲透壓等，以便及時調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔干燥，預(yù)防皮膚感染。（五）預(yù)防皮膚完整性受損保持會陰部清潔干燥：指導(dǎo)患者每次排尿后用溫水清洗會陰部，并用柔軟的毛巾輕輕擦干。避免使用刺激性的清潔劑或肥皂。勤換衣物：指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，勤換內(nèi)褲，保持衣物清潔干燥，減少尿液對皮膚的刺激。觀察皮膚狀況：每日觀察患者會陰部及肛周皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等，及時給予處理。可遵醫(yī)囑涂抹護膚膏或藥膏，保護皮膚，促進皮膚修復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因多尿、煩渴、多飲入院，經(jīng)檢查確診為中樞性尿崩癥。入院后通過準(zhǔn)確記錄液體出入量、合理補液、遵醫(yī)囑用藥、心理護理、健康教育等一系列護理措施，患者的病情得到一定控制，多尿、煩渴癥狀有所緩解，液體出入量基本平衡，焦慮情緒有所減輕，對疾病的相關(guān)知識有了一定的了解。但患者仍存在睡眠形態(tài)紊亂、自我管理能力有待提高等問題，需要進一步加強護理和指導(dǎo)。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)口服去氨加壓素片，初始劑量為0.1mg/次，每日3次，根據(jù)尿量調(diào)整劑量，最大劑量不超過1.2mg/d。服藥期間注意觀察尿量、尿比重及不良反應(yīng)。檢查：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化（包括血鈉、血鉀、血氯、血糖、尿素氮、肌酐、血滲透壓）、尿滲透壓1次；每月復(fù)查頭顱MRI1次，觀察下丘腦、垂體區(qū)域情況。飲食與飲水：指導(dǎo)患者合理飲食，清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。根據(jù)尿量和