一、疾病介紹（一）脾功能亢進概述脾功能亢進（簡稱脾亢）是一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為脾臟腫大，同時伴有一種或多種血細胞減少（如白細胞、紅細胞、血小板減少），而骨髓造血細胞相應增生。脾亢可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性脾亢病因未明，較為少見；繼發(fā)性脾亢多由其他疾病引起，常見病因包括肝硬化門靜脈高壓、感染（如瘧疾、結(jié)核?。?、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤）、遺傳性疾病等。脾亢患者由于脾臟對血細胞的破壞和潴留作用增強，導致外周血中血細胞數(shù)量減少，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。白細胞減少可使患者抵抗力下降，易發(fā)生感染；紅細胞減少可引起貧血，表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色蒼白等；血小板減少則可導致凝血功能障礙，出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血等癥狀。此外，脾臟腫大還可能壓迫周圍臟器，引起腹脹、腹痛等不適。（二）脾切除手術(shù)相關(guān)知識脾切除手術(shù)是治療脾功能亢進的重要手段之一，通過切除腫大的脾臟，可減少血細胞的破壞，改善外周血血細胞減少的狀況，緩解臨床癥狀。脾切除手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)和腹腔鏡脾切除術(shù)。腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，目前在臨床上應用日益廣泛，但對于一些脾臟過大、粘連嚴重或合并其他復雜情況的患者，仍需采用開腹手術(shù)。（三）脾切除術(shù)后常見并發(fā)癥出血：是脾切除術(shù)后最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時內(nèi)。主要原因包括手術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血等?；颊呖杀憩F(xiàn)為血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、引流管內(nèi)引流出大量鮮紅色血液等。感染：脾切除后，患者的免疫功能會受到一定影響，尤其是對莢膜細菌（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等）的抵抗力明顯下降，易發(fā)生嚴重感染，如肺炎、膈下膿腫、敗血癥等。血栓形成：脾切除后，血小板數(shù)量會迅速升高，加之手術(shù)創(chuàng)傷、臥床等因素，容易導致血栓形成，常見的有門靜脈系統(tǒng)血栓、下肢深靜脈血栓等。胰腺炎：手術(shù)操作可能損傷胰腺組織或胰管，引起胰腺炎，患者可出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶升高等癥狀。胃瘺：較少見，多因手術(shù)中損傷胃壁或胃的血供受到影響所致，患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管引流出胃內(nèi)容物等表現(xiàn)。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，因“發(fā)現(xiàn)脾大10年，加重伴乏力、面色蒼白2個月”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者10年前體檢時行腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾大，無明顯自覺癥狀，未予特殊處理。近2個月來，患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力癥狀，活動后加重，同時伴有面色蒼白，偶有頭暈，無鼻出血、牙齦出血，無腹脹、腹痛，無發(fā)熱、咳嗽。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“脾功能亢進”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（三）既往史患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史20年，未規(guī)律治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史按國家規(guī)定進行。（四）入院檢查情況體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染、瘀斑、出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下8cm，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞2.8×10?/L，紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板65×10?/L，中性粒細胞比例60%，淋巴細胞比例35%，單核細胞比例5%。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素23μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白30g/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。乙肝病毒標志物：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，乙肝病毒DNA定量5.6×10?copies/ml。影像學檢查：腹部超聲：肝臟形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，肝內(nèi)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑1.5cm。脾臟明顯增大，肋間厚約6.5cm，長徑約18cm，實質(zhì)回聲均勻。腹腔內(nèi)未見明顯積液。腹部CT：肝臟體積縮小，邊緣呈波浪狀，肝裂增寬，門靜脈擴張。脾臟顯著增大，占據(jù)左上腹及中腹部分區(qū)域，實質(zhì)密度均勻。（五）診斷與治療經(jīng)過診斷：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：①繼發(fā)性脾功能亢進（乙型病毒性肝炎后肝硬化門靜脈高壓所致）；②乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期；③貧血（中度）。治療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年7月15日在全麻下行腹腔鏡脾切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、補液、止血、預防感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管引流出淡紅色液體約150ml。術(shù)后第3天，腹腔引流管引流量明顯減少，約30ml，予以拔除腹腔引流管。三、護理評估（一）生理評估生命體征：術(shù)后第5天（2025年7月20日）查房時，患者體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。意識狀態(tài)：神志清楚，精神狀態(tài)良好，對答切題。傷口情況：腹部手術(shù)切口位于臍周及左上腹，共4個戳孔，切口敷料干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)。疼痛評估：患者主訴腹部切口處有輕微疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分2分，可耐受，不影響睡眠及活動。飲食與營養(yǎng)：術(shù)后第3天開始進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，現(xiàn)可進食軟食，食欲尚可，每日進食約500-600g，以清淡、易消化食物為主，如粥、面條、雞蛋羹等。睡眠情況：每晚睡眠約6-7小時，睡眠質(zhì)量尚可，偶有因傷口輕微疼痛影響入睡，但很快能入睡?；顒优c自理能力：患者可在床上自主翻身、活動四肢，可下床緩慢行走，生活部分自理，如自行進食、洗漱等。排泄情況：術(shù)后第2天排氣，第3天排便，目前大便每日1次，為黃色軟便。小便正常，每日尿量約1500-2000ml，顏色淡黃。實驗室檢查：血常規(guī)（術(shù)后第5天）：白細胞12.5×10?/L，紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板350×10?/L。肝功能（術(shù)后第5天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素7μmol/L，間接膽紅素13μmol/L，白蛋白34g/L。凝血功能（術(shù)后第5天）：凝血酶原時間12.8秒，活化部分凝血活酶時間33秒，凝血酶時間15秒，纖維蛋白原3.0g/L。其他：患者無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無呼吸困難、咳嗽、咳痰等不適。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。（二）心理評估患者對手術(shù)效果較為滿意，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理。但仍有一定的擔憂，擔心術(shù)后病情復發(fā)、出現(xiàn)并發(fā)癥以及術(shù)后生活質(zhì)量等問題。與家屬交流密切，家屬對患者關(guān)心體貼，能給予患者心理支持。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，家屬能全程陪伴照顧?；颊邽橥诵莨と?，有一定的醫(yī)療保障，經(jīng)濟狀況尚可，無明顯經(jīng)濟負擔。患者及家屬對疾病相關(guān)知識有一定的了解，但仍希望獲得更多關(guān)于術(shù)后康復、飲食、活動等方面的指導。四、護理問題（一）潛在并發(fā)癥：出血相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)面止血不徹底、結(jié)扎線脫落、患者凝血功能異常等。依據(jù)：脾切除術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥，患者術(shù)后時間較短，仍存在出血風險。雖然目前患者生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，腹腔引流管已拔除，但仍需警惕遲發(fā)性出血的可能。（二）潛在并發(fā)癥：感染相關(guān)因素：脾切除后免疫功能下降、手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道等。依據(jù)：患者脾切除后，對莢膜細菌的抵抗力降低，易發(fā)生感染。目前患者體溫正常，但手術(shù)切口存在，且術(shù)后曾留置腹腔引流管，存在感染的潛在風險。（三）潛在并發(fā)癥：血栓形成相關(guān)因素：脾切除后血小板升高、術(shù)后臥床活動減少、血液黏稠度增加等。依據(jù)：患者術(shù)后第5天血常規(guī)示血小板350×10?/L，較術(shù)前明顯升高，且術(shù)后臥床時間較長，活動減少，易導致血栓形成。（四）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷導致組織損傷，刺激神經(jīng)末梢。依據(jù)：患者主訴腹部切口處有輕微疼痛，VAS評分2分。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、食欲下降有關(guān)相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷導致機體代謝增加，術(shù)后初期食欲下降，進食量減少。依據(jù)：患者術(shù)前存在中度貧血，術(shù)后雖然食欲有所恢復，但進食量仍未達到正常水平，且手術(shù)創(chuàng)傷會消耗較多能量和營養(yǎng)物質(zhì)。（六）知識缺乏：與對術(shù)后康復知識、自我護理技能不了解有關(guān)相關(guān)因素：患者及家屬對脾切除術(shù)后的康復過程、注意事項、自我護理方法等知識知曉不足。依據(jù)：患者及家屬在查房時多次詢問術(shù)后飲食、活動、復查等方面的問題，表明其對相關(guān)知識缺乏了解。（七）焦慮：與擔心術(shù)后病情復發(fā)、預后有關(guān)相關(guān)因素：對疾病預后不確定，擔心術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、病情復發(fā)影響生活質(zhì)量。依據(jù)：患者雖情緒穩(wěn)定，但表示擔心術(shù)后病情復發(fā)，存在一定的焦慮情緒。五、護理措施（一）預防出血的護理措施密切觀察患者生命體征：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察患者面色、神志變化，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、煩躁不安等癥狀，提示可能有出血，應立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。觀察傷口情況：每日觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，如有污染或滲血較多，及時更換敷料，并觀察切口周圍皮膚有無紅腫、壓痛等情況。觀察腹部體征：注意患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀，如出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生進行檢查。指導患者活動：告知患者術(shù)后避免劇烈活動，翻身時動作輕柔，避免用力咳嗽、排便，以防腹壓增加導致傷口出血。遵醫(yī)囑用藥：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸等，觀察藥物療效及不良反應。（二）預防感染的護理措施監(jiān)測體溫變化：每4小時測量體溫1次，密切觀察有無發(fā)熱癥狀，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理，同時查找感染原因。保持切口清潔干燥：定期更換手術(shù)切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免切口感染。更換敷料時觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等。加強呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。如患者痰液黏稠，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。做好個人衛(wèi)生指導：協(xié)助患者進行口腔護理、皮膚護理，保持口腔清潔、皮膚干燥，預防口腔感染和壓瘡。指導患者勤洗手，避免交叉感染。合理使用抗生素：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素預防感染，觀察藥物療效及不良反應，嚴格按照醫(yī)囑劑量、時間給藥。（三）預防血栓形成的護理措施密切觀察病情：觀察患者有無下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、色澤改變等下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等門靜脈系統(tǒng)血栓的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。促進下肢血液循環(huán)：指導患者在床上進行主動或被動的下肢活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)屈伸等，每2小時1次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者定時翻身，避免長時間保持同一姿勢。鼓勵早期下床活動：在患者病情允許的情況下，鼓勵其盡早下床活動，逐漸增加活動量。首次下床時，應協(xié)助患者緩慢起身，避免突然站立引起頭暈、跌倒。藥物預防：如患者血小板持續(xù)升高，遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物（如阿司匹林）預防血栓形成，觀察藥物療效及有無出血傾向。飲食指導：指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000ml左右，以降低血液黏稠度。（四）疼痛護理措施評估疼痛：每4小時評估患者疼痛程度，使用VAS評分法記錄疼痛評分，觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。非藥物止痛：指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。協(xié)助患者取舒適的體位，避免壓迫手術(shù)切口。藥物止痛：如患者疼痛加重，VAS評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬、曲馬多等），觀察藥物療效及不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等。（五）營養(yǎng)支持護理措施飲食指導：根據(jù)患者病情和飲食習慣，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激性、油膩食物。少量多餐：鼓勵患者少量多餐，逐漸增加進食量，以滿足機體營養(yǎng)需求。如患者食欲不佳，可適當調(diào)整食物的口味和種類，促進食欲。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者血常規(guī)、肝功能、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。如患者貧血癥狀未得到有效改善，遵醫(yī)囑給予輸血或補充鐵劑、維生素B??、葉酸等治療。營養(yǎng)支持治療：如患者進食量不足，無法滿足機體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療，確保營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。（六）健康教育疾病知識指導：向患者及家屬講解脾功能亢進、肝硬化、脾切除術(shù)后的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后等，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，減輕思想負擔?？祻椭笇В海?）活動指導：告知患者術(shù)后活動應循序漸進，避免劇烈運動和重體力勞動，防止傷口裂開。出院后1-3個月內(nèi)，以休息為主，逐漸增加活動量。（2）飲食指導：強調(diào)合理飲食的重要性，指導患者遵循高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食原則，戒煙戒酒，避免進食過硬、過燙的食物，防止食管靜脈曲張破裂出血。（3）用藥指導：向患者及家屬說明術(shù)后需服用的藥物（如抗病毒藥物、保肝藥物、抗血小板藥物等）的名稱、劑量、用法、不良反應及注意事項，指導其按時按量服藥，不可擅自停藥或增減藥量。（4）自我護理指導：指導患者觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加重等異常情況，及時就醫(yī)。告知患者脾切除后易發(fā)生感染，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀，應及時就診。復查指導：告知患者出院后定期復查的重要性，指導其出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查血常規(guī)、肝功能、腹部超聲等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況，調(diào)整治療方案。（七）心理護理措施傾聽與溝通：主動與患者交流，傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予理解和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋病情和治療方案，介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，營造溫馨、和