一、疾病介紹（一）病因破傷風(fēng)是由革蘭陽性厭氧芽胞桿菌——破傷風(fēng)梭菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入人體所致。該菌在自然界中分布廣泛，常見于土壤、人和動(dòng)物的糞便中。當(dāng)傷口存在缺氧環(huán)境，如傷口較深、污染嚴(yán)重、有壞死組織或異物時(shí)，該菌可在局部生長繁殖，并產(chǎn)生痙攣毒素和溶血毒素。其中痙攣毒素是導(dǎo)致發(fā)病的主要因素，它作用于脊髓和腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞，引起全身肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。（二）發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)梭菌侵入人體后，在缺氧的傷口內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生痙攣毒素。痙攣毒素通過外周神經(jīng)纖維逆行至脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，抑制脊髓和腦干的抑制性神經(jīng)元，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去抑制而興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致全身肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。同時(shí)，溶血毒素可引起局部組織壞死和心肌損害。（三）臨床表現(xiàn)潛伏期：通常為7～8天，最短可至24小時(shí)，最長可達(dá)數(shù)月或數(shù)年。潛伏期越短，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。前驅(qū)期：患者可出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等癥狀。發(fā)作期：典型表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強(qiáng)直性痙攣：首先從咀嚼肌開始，表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、張口困難；隨后面部表情肌受累，出現(xiàn)“苦笑”面容；頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰；背腹肌痙攣，因背部肌肉力量較強(qiáng)，使身體扭曲成弓狀，形成“角弓反張”；四肢肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。陣發(fā)性抽搐：在強(qiáng)直性痙攣的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲音、觸碰等，均可誘發(fā)陣發(fā)性肌肉抽搐。抽搐時(shí)患者意識(shí)清楚，表情痛苦，面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，大汗淋漓。每次抽搐持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，間隔時(shí)間長短不一。并發(fā)癥：可出現(xiàn)窒息、肺部感染、骨折、尿潴留、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。（四）診斷主要依據(jù)外傷史和典型的臨床表現(xiàn)。有外傷史，出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐等癥狀，即可做出診斷。對(duì)于癥狀不典型者，可結(jié)合傷口分泌物培養(yǎng)出破傷風(fēng)梭菌協(xié)助診斷，但培養(yǎng)陽性率較低。（五）治療原則傷口處理：及時(shí)徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液或高錳酸鉀溶液沖洗傷口，以破壞厭氧環(huán)境。中和毒素：盡早使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）中和游離的毒素。TAT過敏試驗(yàn)陰性者，肌肉注射或靜脈滴注；過敏試驗(yàn)陽性者，需行脫敏注射。控制痙攣：是治療的關(guān)鍵。可使用地西泮、苯巴比妥鈉、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)重者可使用肌松劑。防治并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開；預(yù)防肺部感染，合理使用抗生素；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)癥治療：高熱者給予物理降溫或藥物降溫；有尿潴留者行導(dǎo)尿術(shù)等。二、病史簡介（一）一般情況患者張某，男性，48歲，農(nóng)民，于2025年7月10日入院。（二）發(fā)病情況患者于入院前7天在田間勞作時(shí)，不慎被生銹的農(nóng)具劃傷左小腿，傷口長約3cm，深約2cm，當(dāng)時(shí)出血較多，自行用泥土按壓止血后未做其他處理。入院前4天，患者出現(xiàn)咀嚼無力、張口困難，進(jìn)食時(shí)自覺牙關(guān)發(fā)緊，未予重視。入院前3天，上述癥狀加重，出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，無法正常進(jìn)食，同時(shí)伴有頸項(xiàng)部肌肉僵硬，頭向后仰。入院前2天，患者出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性痙攣，每次痙攣持續(xù)約3-5分鐘，間隔約10-20分鐘，痙攣發(fā)作時(shí)患者意識(shí)清楚，伴有面色發(fā)紫、呼吸急促、大汗淋漓，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。家屬見狀，遂將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“地西泮10mg靜脈推注”后，痙攣癥狀稍緩解，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。（四）入院查體體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容，牙關(guān)緊閉，呈“苦笑”面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰，四肢肌肉緊張，呈屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。左小腿可見一長約3cm的傷口，傷口周圍皮膚紅腫，有少量膿性分泌物，觸之疼痛明顯。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐80μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。傷口分泌物培養(yǎng)：檢出破傷風(fēng)梭菌。頭顱CT未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理增粗。（六）診療經(jīng)過入院后，立即將患者安置于單人安靜病房，避免聲光刺激。給予傷口清創(chuàng)處理，用3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口，去除壞死組織和異物，敞開傷口引流。同時(shí)給予破傷風(fēng)抗毒素1500U肌肉注射（皮試陰性），以中和游離毒素。靜脈滴注地西泮50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中持續(xù)泵入，速度為10-15mg/h，以控制肌肉痙攣。靜脈滴注青霉素鈉800萬U，每8小時(shí)一次，以預(yù)防感染。給予鼻飼流質(zhì)飲食，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，因牙關(guān)緊閉和肌肉痙攣，無法正常進(jìn)食和言語交流。體溫37.3℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。皮膚黏膜完整，無黃染、出血點(diǎn)，彈性可。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估患者出現(xiàn)典型的破傷風(fēng)癥狀，牙關(guān)緊閉，“苦笑”面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰，四肢肌肉強(qiáng)直性痙攣，呈屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。全身肌肉陣發(fā)性抽搐，入院后仍有發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)約2-4分鐘，間隔約15-30分鐘，聲光刺激可誘發(fā)或加重抽搐。生理反射存在，病理反射未引出。（三）呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸頻率22次/分，呼吸節(jié)律尚規(guī)整，但呼吸幅度較淺，因肌肉痙攣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?96%，提示呼吸功能目前尚可，但存在潛在的呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。（四）循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估脈搏98次/分，律齊，血壓130/80mmHg。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速，無明顯ST-T段改變。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，無水腫。（五）消化系統(tǒng)評(píng)估患者因牙關(guān)緊閉無法經(jīng)口進(jìn)食，已給予鼻飼管置入，鼻飼流質(zhì)飲食后無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。腸鳴音正常，約4次/分。（六）傷口評(píng)估左小腿傷口長約3cm，深約2cm，傷口周圍皮膚紅腫范圍較入院時(shí)縮小，膿性分泌物減少，觸痛減輕。傷口敷料有少量滲血、滲液，已及時(shí)更換。（七）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病的痛苦和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，對(duì)治療和護(hù)理配合度尚可。家屬對(duì)疾病知識(shí)了解較少，擔(dān)心患者的病情，情緒較為緊張，積極尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。（八）疼痛評(píng)估患者因肌肉痙攣和傷口疼痛，主訴疼痛評(píng)分（VAS）為7分（0-10分），疼痛主要集中在頸項(xiàng)部、四肢肌肉和傷口部位。（九）營養(yǎng)評(píng)估患者身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2。入院前因進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足，血清白蛋白32g/L，稍低于正常水平（35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐有關(guān)表現(xiàn)為患者主訴頸項(xiàng)部、四肢肌肉及傷口部位疼痛，VAS評(píng)分7分，表情痛苦，痙攣發(fā)作時(shí)疼痛加劇。（二）清理呼吸道無效：與肌肉痙攣導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限、咳嗽反射減弱有關(guān)表現(xiàn)為呼吸幅度較淺，咳嗽無力，痰液不易咳出，存在潛在的呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與牙關(guān)緊閉無法經(jīng)口進(jìn)食、機(jī)體消耗增加有關(guān)表現(xiàn)為血清白蛋白32g/L，稍低于正常，患者體重較發(fā)病前略有下降。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與肌肉痙攣發(fā)作時(shí)肢體抽搐、躁動(dòng)有關(guān)表現(xiàn)為患者在痙攣發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)墜床、舌咬傷、骨折等意外傷害。（五）焦慮與恐懼：與疾病的痛苦、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)表現(xiàn)為患者情緒緊張，對(duì)治療和護(hù)理有抵觸情緒，家屬也表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂。（六）潛在并發(fā)癥：窒息、肺部感染、呼吸衰竭、尿潴留等患者存在呼吸肌痙攣、咳嗽反射減弱等情況，易發(fā)生窒息和肺部感染；嚴(yán)重的肌肉痙攣可導(dǎo)致呼吸衰竭；膀胱肌肉痙攣可引起尿潴留。（七）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)破傷風(fēng)的疾病知識(shí)、治療和護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)表現(xiàn)為患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及注意事項(xiàng)不清楚，對(duì)治療措施存在疑問。五、護(hù)理措施（一）控制肌痙攣，緩解疼痛環(huán)境護(hù)理：將患者安置于單人病房，保持病房安靜、避光，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。減少探視人員，避免聲光刺激，治療和護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免頻繁打擾患者。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如地西泮持續(xù)靜脈泵入。密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如呼吸抑制、嗜睡、血壓下降等。根據(jù)患者肌肉痙攣的程度調(diào)整藥物劑量和速度，使患者處于嗜睡狀態(tài)，即呼之能應(yīng)，又無明顯肌肉痙攣發(fā)作。疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，除使用解痙藥物緩解因痙攣引起的疼痛外，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。同時(shí)，可采用非藥物止痛方法，如音樂療法、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。病情觀察：密切觀察患者肌肉痙攣的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度及誘發(fā)因素，做好記錄。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生處理。（二）保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥體位護(hù)理：協(xié)助患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道引起窒息。呼吸道護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入，如生理鹽水加氨溴索，每日2-3次，以稀釋痰液。必要時(shí)行吸痰術(shù)，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免刺激患者引起肌肉痙攣。病情監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化，定期行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的早期跡象。備好氣管切開包、呼吸機(jī)等搶救物品，一旦發(fā)生窒息或呼吸衰竭，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（三）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持營養(yǎng)平衡飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁、肉湯等，通過鼻飼管注入。鼻飼時(shí)應(yīng)注意速度緩慢，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，避免發(fā)生嘔吐、腹脹。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況。根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食方案，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。鼻飼管護(hù)理：妥善固定鼻飼管，防止脫落。每日清潔鼻腔，更換鼻飼管固定貼。每次鼻飼前后用溫開水沖洗鼻飼管，防止堵塞。每周更換鼻飼管一次。（四）預(yù)防受傷安全防護(hù)：在患者床旁加床檔，防止患者在痙攣發(fā)作時(shí)墜床。在患者上下牙齒之間放置牙墊或紗布卷，防止舌咬傷。約束患者四肢時(shí)，注意松緊適度，避免約束過緊導(dǎo)致肢體損傷，同時(shí)觀察肢體血液循環(huán)情況。避免誘發(fā)因素：操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免突然的移動(dòng)、觸碰患者，減少誘發(fā)肌肉痙攣的因素。（五）心理護(hù)理溝通與安慰：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言向他們解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和護(hù)理措施，減輕他們的焦慮和恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。家屬支持：指導(dǎo)家屬正確照顧患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）傷口護(hù)理傷口處理：遵醫(yī)囑每日對(duì)傷口進(jìn)行換藥，先用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，去除壞死組織和膿性分泌物，再用生理鹽水沖洗干凈，最后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，覆蓋無菌敷料。觀察傷口愈合情況，如傷口紅腫、滲液等情況有無改善。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（七）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解破傷風(fēng)的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等知識(shí)，讓他們了解疾病的嚴(yán)重性和可治性，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行體位變換、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，告知他們避免誘發(fā)肌肉痙攣的因素，如避免強(qiáng)光、噪音刺激等?？祻?fù)指導(dǎo)：告知患者在病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免再次受傷，受傷后應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左小腿被生銹農(nóng)具劃傷后未及時(shí)規(guī)范處理，導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)生，出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐等典型癥狀。入院后，通過傷口清創(chuàng)、中和毒素、控制痙攣、抗感染、營養(yǎng)支持等治療和護(hù)理措施，患者目前病情趨于穩(wěn)定，肌肉痙攣發(fā)作頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，傷口紅腫減輕，膿性分泌物減少，營養(yǎng)狀況有所改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但患者仍存在肌肉痙攣、疼痛、焦慮等問題，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予地西泮持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)肌肉痙攣情況調(diào)整劑量；繼續(xù)靜脈滴注青霉素鈉抗感染治療；維持鼻飼流質(zhì)