一、疾病介紹（一）中毒機(jī)制氰化物是一類高毒物質(zhì)，其毒性作用主要源于氰離子（CN?）對(duì)細(xì)胞色素氧化酶的強(qiáng)烈抑制。細(xì)胞色素氧化酶是細(xì)胞呼吸鏈中的關(guān)鍵酶，負(fù)責(zé)將電子傳遞給氧分子，形成水并產(chǎn)生能量。當(dāng)CN?與細(xì)胞色素氧化酶中的三價(jià)鐵離子結(jié)合后，會(huì)抑制該酶的活性，使細(xì)胞無(wú)法利用氧氣進(jìn)行氧化磷酸化過(guò)程，導(dǎo)致三磷酸腺苷（ATP）生成中斷。這一過(guò)程會(huì)造成細(xì)胞內(nèi)窒息，組織缺氧，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)功能障礙。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，因此往往最先受到損害，隨后依次影響呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。（二）臨床表現(xiàn)氰化物中毒的臨床表現(xiàn)與中毒劑量、中毒途徑及中毒時(shí)間密切相關(guān)。輕度中毒時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、胸悶、心悸等癥狀，部分患者可伴有眼和上呼吸道刺激癥狀。中度中毒時(shí)，上述癥狀加重，可出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、意識(shí)模糊、皮膚黏膜呈櫻桃紅色（由于組織缺氧，靜脈血含氧量高，使得皮膚黏膜呈現(xiàn)特殊顏色）。重度中毒時(shí)，患者迅速出現(xiàn)昏迷、強(qiáng)直性痙攣、呼吸急促后抑制、血壓下降、心律失常，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。若中毒劑量極大，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)突然倒地死亡，稱為“閃電型”中毒。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)氰化物中毒的診斷主要依據(jù)以下幾個(gè)方面：一是明確的氰化物接觸史，如職業(yè)暴露、誤服、自殺等；二是典型的臨床表現(xiàn)，如迅速出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，皮膚黏膜櫻桃紅色等；三是實(shí)驗(yàn)室檢查，血液中氰化物濃度升高是確診的重要依據(jù)，此外，動(dòng)脈血氧分壓正常而靜脈血氧分壓升高，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小也具有重要診斷意義。同時(shí)，還需排除其他可引起類似癥狀的疾病，如一氧化碳中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（四）治療原則氰化物中毒的治療原則為迅速脫離中毒環(huán)境，盡快使用解毒劑，維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥。其中，解毒劑聯(lián)用是核心治療措施，常用的解毒劑包括亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉等。亞硝酸鈉可使血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白，高鐵血紅蛋白能與CN?結(jié)合形成氰化高鐵血紅蛋白，從而解除CN?對(duì)細(xì)胞色素氧化酶的抑制；硫代硫酸鈉則可與氰化高鐵血紅蛋白反應(yīng)，生成無(wú)毒的硫氰酸鹽，隨尿液排出體外。此外，還需給予吸氧、保持呼吸道通暢、靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等支持治療。對(duì)于重度中毒患者，必要時(shí)可進(jìn)行血液凈化治療。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，42歲，某化工廠氰化物車(chē)間操作工，于2025年7月10日15:30因“吸入氰化物氣體后意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。（二）中毒經(jīng)過(guò)患者當(dāng)日14:00在車(chē)間進(jìn)行氰化物溶液搬運(yùn)作業(yè)時(shí)，因容器密封不嚴(yán)導(dǎo)致氰化物氣體泄漏，患者未及時(shí)佩戴防毒面具，吸入約3分鐘后出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力等癥狀，當(dāng)時(shí)未引起重視，繼續(xù)工作。14:30癥狀加重，出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，伴有胸悶、呼吸困難。同事發(fā)現(xiàn)后將其轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，并撥打120急救電話。15:00急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，遂立即給予吸氧、建立靜脈通路等處理后送往我院。（三）癥狀發(fā)展14:00-14:30：吸入氰化物氣體后出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力，隨后出現(xiàn)嘔吐、胸悶、呼吸困難。14:30-15:00：意識(shí)逐漸模糊，呼之能應(yīng)，回答不切題，呼吸頻率加快，口唇輕度發(fā)紺。15:00-15:30：入院途中，患者意識(shí)模糊程度加深，偶有躁動(dòng)，呼吸急促，脈搏細(xì)速。（四）既往病史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（五）個(gè)人史生于本地，長(zhǎng)期在化工廠工作，接觸氰化物3年，平時(shí)工作中偶爾佩戴防毒面具，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（七）入院檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫37.8℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖8.9mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?28mmHg，PaO?55mmHg，BE-8mmol/L。血液氰化物濃度：0.8mg/L（正常參考值＜0.2mg/L）。三、護(hù)理評(píng)估（一）入院時(shí)評(píng)估神志狀態(tài)：意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題，GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)3分）。生命體征：體溫37.8℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)），呼吸急促，呼吸深大，帶有蒜臭味，脈搏細(xì)速，血壓偏低。皮膚黏膜：皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)紺，無(wú)黃染、出血點(diǎn)，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，心音低鈍。消化系統(tǒng)：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：偶有躁動(dòng)，生理反射減弱，病理反射未引出。（二）治療過(guò)程中評(píng)估解毒劑使用后1小時(shí)評(píng)估：給予亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉聯(lián)合解毒治療，同時(shí)吸氧、補(bǔ)液等處理。1小時(shí)后，患者意識(shí)較前稍清晰，呼之能睜眼，GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分）。體溫37.6℃，脈搏115次/分，呼吸25次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?32mmHg，PaO?70mmHg，BE-6mmol/L?；颊呷杂行貝?、呼吸困難，但較前減輕，未再嘔吐。解毒劑使用后6小時(shí)評(píng)估：意識(shí)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。體溫37.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%。生化檢查：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L?；颊咝貝灐⒑粑щy明顯減輕，口唇發(fā)紺消失，雙肺濕性啰音減少。解毒劑使用后24小時(shí)評(píng)估：意識(shí)清楚，精神稍差，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題。體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。血液氰化物濃度：0.3mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，BE-2mmol/L?；颊邿o(wú)明顯胸悶、呼吸困難，飲食少量流質(zhì)食物，無(wú)嘔吐。（三）目前狀況評(píng)估入院第3天，患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，胸悶、呼吸困難完全緩解。生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度99%（未吸氧狀態(tài)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，血液氰化物濃度：0.15mg/L。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音?；颊呖蛇M(jìn)食半流質(zhì)食物，大小便正常。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性意識(shí)障礙：與氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶導(dǎo)致腦組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)意識(shí)模糊，GCS評(píng)分8分，對(duì)答不切題，治療過(guò)程中意識(shí)逐漸恢復(fù)，目前意識(shí)清楚。（二）氣體交換受損：與氰化物中毒引起的呼吸中樞抑制、肺部缺氧有關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率加快，血氧飽和度降低（未吸氧時(shí)82%），口唇發(fā)紺，雙肺聞及散在濕性啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和呼吸性堿中毒。（三）組織灌注不足：與氰化物中毒導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、循環(huán)衰竭有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)血壓偏低（85/55mmHg），脈搏細(xì)速（130次/分），皮膚濕冷，治療后血壓逐漸恢復(fù)正常。（四）體液失衡：與嘔吐、攝入不足及電解質(zhì)紊亂有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)出現(xiàn)嘔吐，實(shí)驗(yàn)室檢查提示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范圍。（五）潛在并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、心律失常等依據(jù)：氰化物中毒可導(dǎo)致腦組織缺氧引起腦水腫，肺部缺氧可引發(fā)肺水腫，循環(huán)系統(tǒng)功能障礙可能導(dǎo)致心律失常。（六）焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心工作和生活有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)清楚后，表現(xiàn)出對(duì)自身病情的擔(dān)憂，詢問(wèn)何時(shí)能出院、是否會(huì)留下后遺癥等問(wèn)題。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分，記錄意識(shí)變化情況。監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。對(duì)于呼吸抑制明顯的患者，做好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少不必要的刺激。限制探視人員，保證患者充足的休息和睡眠。安全護(hù)理：加床檔，必要時(shí)使用約束帶，防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床或發(fā)生意外。妥善固定各種管道，如靜脈輸液管、吸氧管等，防止脫落?；A(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡和口腔感染。協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。（二）針對(duì)氣體交換受損的護(hù)理措施氧療護(hù)理：給予高流量吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。密切觀察吸氧效果，如血氧飽和度是否升高、呼吸困難是否緩解。保持吸氧管通暢，定期更換吸氧裝置，防止感染。呼吸監(jiān)測(cè)：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，每小時(shí)記錄一次。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)了解缺氧和酸堿平衡情況，為治療提供依據(jù)。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，給予霧化吸入治療，稀釋痰液。必要時(shí)進(jìn)行吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善肺通氣。（三）針對(duì)組織灌注不足的護(hù)理措施循環(huán)監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率的變化，每15-30分鐘測(cè)量一次，記錄血壓波動(dòng)情況。觀察皮膚顏色、溫度、濕度及末梢循環(huán)情況，如甲床充盈時(shí)間、口唇顏色等。補(bǔ)液護(hù)理：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，糾正血容量不足。合理安排輸液順序和速度，避免過(guò)快或過(guò)慢輸液引起不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄一次，尿量是反映組織灌注的重要指標(biāo)，維持尿量在30ml/h以上。血管活性藥物護(hù)理：對(duì)于血壓持續(xù)偏低的患者，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺等。嚴(yán)格控制藥物劑量和滴速，使用輸液泵精確輸注，防止血壓波動(dòng)過(guò)大。觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如心律失常、頭痛等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）針對(duì)體液失衡的護(hù)理措施補(bǔ)液和補(bǔ)電解質(zhì)：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充丟失的水分和電解質(zhì)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液的種類和量，如補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉等。定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察糾正情況。飲食護(hù)理：患者意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其少量多次飲用溫開(kāi)水或淡鹽水，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。飲食宜清淡、易消化，富含維生素和礦物質(zhì)，避免辛辣、刺激性食物。嘔吐護(hù)理：對(duì)于嘔吐患者，及時(shí)清理嘔吐物，保持口腔清潔。觀察嘔吐的性質(zhì)、量和顏色，記錄嘔吐次數(shù)。遵醫(yī)囑使用止吐藥物，防止嘔吐進(jìn)一步加重體液失衡。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施腦水腫的預(yù)防和護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、瞳孔不等大等癥狀，提示可能出現(xiàn)腦水腫。遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇等，快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。保持患者頭高腳低位，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。肺水腫的預(yù)防和護(hù)理：觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，提示可能出現(xiàn)肺水腫。立即給予高流量吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)加入酒精，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善通氣。遵醫(yī)囑使用利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物，減輕心臟負(fù)荷，緩解肺水腫癥狀。心律失常的預(yù)防和護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。對(duì)于出現(xiàn)心律失常的患者，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。保持患者安靜，避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)，減少心律失常的誘發(fā)因素。（六）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施心理支持：與患者進(jìn)行溝通交流，用通俗易懂的語(yǔ)言向其解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予安慰和鼓勵(lì)。信息提供：及時(shí)向患者和家屬告知病情變化和治療進(jìn)展，讓他們了解治療效果，增強(qiáng)治療信心。介紹成功治愈的案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。環(huán)境舒適：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因吸入氰化物氣體導(dǎo)致急性氰化物中毒，入院時(shí)病情較重，出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸困難、血壓偏低、電解質(zhì)紊亂等癥狀。入院后，立即給予亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉聯(lián)合解毒治療，同時(shí)采取吸氧、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、對(duì)癥支持等綜合治療措施，并實(shí)施了針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，包括病情監(jiān)測(cè)、保持呼吸道通暢、維持循環(huán)穩(wěn)定、糾正體液失衡、預(yù)防并發(fā)癥及心理護(hù)理等。經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，