一、疾病介紹（一）定義妊娠合并子宮肉瘤是指女性在妊娠期內(nèi)，子宮同時(shí)發(fā)生肉瘤病變的一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的疾病。子宮肉瘤是一組來(lái)源于子宮平滑肌組織、子宮間質(zhì)、結(jié)締組織或血管的惡性腫瘤，其惡性程度較高，生長(zhǎng)迅速，預(yù)后較差，而在妊娠期并發(fā)則進(jìn)一步增加了病情的復(fù)雜性和治療的難度。（二）病因目前，妊娠合并子宮肉瘤的病因尚未完全明確，可能與以下因素相關(guān)：遺傳因素：部分患者存在家族遺傳性腫瘤相關(guān)基因突變，可能增加了患病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，某些遺傳性疾病如李-弗勞梅尼綜合征（LFS）患者，發(fā)生子宮肉瘤的概率較普通人群明顯升高，在妊娠期也可能因此誘發(fā)該病。激素水平異常：妊娠期女性體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著變化，雌激素、孕激素等水平升高。有觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)期的激素刺激可能會(huì)導(dǎo)致子宮平滑肌細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生異常增生和惡變，從而引發(fā)子宮肉瘤。既往婦科疾病史：曾患有子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病的女性，在妊娠期可能因病情進(jìn)展或受到激素影響，發(fā)生肉瘤變。環(huán)境因素：長(zhǎng)期接觸化學(xué)致癌物（如石棉、苯等）、輻射等環(huán)境因素，可能會(huì)損傷細(xì)胞DNA，增加子宮肉瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期女性若接觸這些因素，也可能誘發(fā)該病。（三）臨床表現(xiàn)妊娠合并子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常與妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥相似，易被誤診或漏診，主要臨床表現(xiàn)如下：陰道出血：是最常見(jiàn)的癥狀之一，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，出血量可多可少。在妊娠期，可能被誤認(rèn)為是先兆流產(chǎn)、前置胎盤等引起的出血，需加以鑒別。出血多發(fā)生在孕中晚期，部分患者可因大出血導(dǎo)致貧血甚至休克。腹痛：由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，可引起子宮不規(guī)則收縮，或腫瘤壓迫周圍組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛癥狀。疼痛可為隱痛、脹痛或陣發(fā)性劇痛，若腫瘤發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。腹部包塊：隨著腫瘤的生長(zhǎng)，患者可自覺(jué)腹部增大速度異常，或在腹部觸及包塊。包塊質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差。全身癥狀：晚期患者可出現(xiàn)消瘦、乏力、發(fā)熱等全身癥狀，這是由于腫瘤消耗機(jī)體能量，或合并感染所致。（四）診斷方法超聲檢查：是妊娠期常用的檢查方法，可初步了解子宮內(nèi)占位性病變的大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況，有助于初步判斷病變的性質(zhì)。但超聲檢查對(duì)子宮肉瘤的診斷特異性不高，易與子宮肌瘤等良性病變混淆。磁共振成像（MRI）：能更清晰地顯示腫瘤的大小、范圍、與周圍組織的關(guān)系及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況，對(duì)子宮肉瘤的診斷及分期具有重要價(jià)值。由于MRI對(duì)胎兒的影響較小，在妊娠期可謹(jǐn)慎使用。病理檢查：是診斷子宮肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)?？赏ㄟ^(guò)宮腔鏡或腹腔鏡取病變組織進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的類型及分化程度。但在妊娠期進(jìn)行有創(chuàng)檢查需謹(jǐn)慎，需權(quán)衡對(duì)母兒的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤標(biāo)志物檢查：部分子宮肉瘤患者可出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物水平升高，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等，可作為輔助診斷及病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。（五）治療原則妊娠合并子宮肉瘤的治療需綜合考慮孕婦的孕周、腫瘤的類型、大小、分期及患者的意愿等因素，制定個(gè)體化的治療方案。手術(shù)治療：是主要的治療方法，包括子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)等。對(duì)于孕周較小、腫瘤局限的患者，可在控制病情的前提下，盡量延長(zhǎng)孕周，待胎兒成熟后再行手術(shù)；對(duì)于孕周較大、腫瘤進(jìn)展迅速或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，終止妊娠并切除腫瘤?；瘜W(xué)治療：對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)的患者，化療可作為輔助治療方法，以殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，延緩病情進(jìn)展。但化療藥物可能對(duì)胎兒造成不良影響，在妊娠期使用需謹(jǐn)慎，需根據(jù)孕周及藥物特性選擇合適的化療方案。放射治療：放療對(duì)子宮肉瘤有一定的療效，但由于放療可能對(duì)胎兒造成嚴(yán)重?fù)p害，如致畸、致癌等，在妊娠期一般不建議使用，僅在特殊情況下，如腫瘤晚期無(wú)法手術(shù)切除，且胎兒已成熟或已終止妊娠后可考慮使用。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女性，32歲，孕26周，因“陰道間斷性出血1周，加重伴腹痛2小時(shí)”于2025年7月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)為2024年12月20日，預(yù)產(chǎn)期為2025年9月27日。（二）現(xiàn)病史患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量暗紅色出血，無(wú)腹痛、腰酸等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊處理。2小時(shí)前，陰道出血量明顯增多，色鮮紅，伴陣發(fā)性下腹部疼痛，疼痛程度中度，可忍受，無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥狀。遂緊急來(lái)我院就診，門診以“孕26周，陰道出血原因待查”收入院。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，無(wú)粉塵、毒物接觸史。（五）婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健。孕2產(chǎn)1，2020年自然分娩一健康女?huà)耄F(xiàn)體健。（六）入院檢查體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，貧血貌。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹膨隆，符合孕26周大小，下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊。胎心140次/分，規(guī)律。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量鮮紅色血液，宮頸光滑，宮口未開(kāi)，子宮增大如孕26周，質(zhì)硬，有壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。超聲檢查：子宮增大，宮腔內(nèi)可見(jiàn)胎兒回聲，胎兒雙頂徑6.5cm，股骨長(zhǎng)4.5cm，羊水深度5.0cm，胎心搏動(dòng)規(guī)律。子宮前壁肌層內(nèi)可見(jiàn)一大小約6.0cm×5.5cm的低回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，RI值0.45。腫瘤標(biāo)志物：CA125為85U/ml，CEA為5.2ng/ml，均高于正常參考值。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。入院后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，目前生命體征基本平穩(wěn)，但需密切觀察其變化，尤其是血壓和脈搏，以判斷有無(wú)出血加重導(dǎo)致休克的可能。癥狀體征：陰道出血：入院時(shí)陰道有少量鮮紅色血液流出，24小時(shí)出血量約100ml。評(píng)估出血的顏色、性質(zhì)、量及有無(wú)血塊，觀察出血是否與宮縮有關(guān)。腹痛：患者有陣發(fā)性下腹部疼痛，疼痛評(píng)分4分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分），疼痛發(fā)作時(shí)伴有子宮收縮，持續(xù)時(shí)間約30秒，間隔5-10分鐘。評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，觀察有無(wú)腹肌緊張、反跳痛等急腹癥表現(xiàn)。胎兒情況：胎心140次/分，規(guī)律，胎動(dòng)正常。通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎動(dòng)情況，評(píng)估胎兒在宮內(nèi)的安危。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，提示輕度貧血，需關(guān)注血紅蛋白水平的變化，判斷出血是否得到控制。凝血功能：各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，說(shuō)明目前凝血功能未受明顯影響。腫瘤標(biāo)志物：CA125和CEA高于正常，提示可能存在腫瘤病變，需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確診斷。其他：患者目前飲食、睡眠尚可，大小便正常?；顒?dòng)耐力稍下降，輕微活動(dòng)后無(wú)明顯不適。（二）心理評(píng)估患者因突然出現(xiàn)陰道出血和腹痛，擔(dān)心自身和胎兒的安危，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。入院后，得知可能存在子宮腫瘤，情緒更加低落，對(duì)治療和預(yù)后充滿擔(dān)憂。通過(guò)與患者交流了解到，她擔(dān)心手術(shù)會(huì)影響胎兒的存活，害怕自己的病情嚴(yán)重，無(wú)法治愈?；颊叱３Ｊ撸秤徽?，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的詢問(wèn)表現(xiàn)出緊張和不安。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，配偶對(duì)其非常關(guān)心，能給予足夠的照顧和支持。患者有一個(gè)5歲的女兒，由grandparents幫忙照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療知識(shí)，對(duì)疾病有一定的了解，但仍存在很多疑問(wèn)和擔(dān)憂。社會(huì)支持系統(tǒng)較為完善，親戚朋友也能給予關(guān)心和幫助。四、護(hù)理問(wèn)題（一）有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)與子宮肉瘤病變導(dǎo)致子宮血管破裂有關(guān)?；颊咭延嘘幍莱鲅Y狀，且腫瘤組織血供豐富，容易發(fā)生出血加重的情況。（二）急性疼痛與子宮收縮、腫瘤壓迫周圍組織有關(guān)。患者存在陣發(fā)性下腹部疼痛，疼痛評(píng)分4分，影響其休息和情緒。（三）焦慮、恐懼與擔(dān)心自身病情、胎兒安危及治療預(yù)后有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的不確定性和可能的不良后果感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的負(fù)面情緒。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)妊娠合并子宮肉瘤的疾病知識(shí)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。患者雖然有一定的醫(yī)療知識(shí)，但對(duì)該罕見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)不足，影響其配合治療和護(hù)理的積極性。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。若患者行手術(shù)治療，手術(shù)切口可能成為感染的途徑，且患者目前有貧血，機(jī)體抵抗力較弱，容易發(fā)生感染。（六）潛在并發(fā)癥：休克與陰道大量出血有關(guān)。若出血得不到有效控制，患者可能出現(xiàn)失血性休克，危及生命。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防出血加重的護(hù)理密切觀察病情：每1-2小時(shí)觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出血量。使用稱重法或容積法測(cè)量出血量，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。同時(shí)觀察患者的面色、神志、生命體征變化，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等癥狀，提示出血加重，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。臥床休息：囑患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位或側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。保持外陰清潔：每日用0.5%碘伏溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊，保持外陰干燥清潔，預(yù)防感染。避免進(jìn)行陰道檢查和灌腸，以免刺激子宮引起出血加重。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、維生素K1等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。若患者貧血嚴(yán)重，遵醫(yī)囑輸血治療，輸血過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。做好手術(shù)準(zhǔn)備：若患者出血難以控制或病情需要手術(shù)治療，立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、備血、留置導(dǎo)尿管等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（二）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每4小時(shí)使用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，及時(shí)了解患者的疼痛變化。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。給予患者舒適的體位，避免壓迫疼痛部位?？刹捎脽岱笙赂共康姆椒ň徑庾訉m收縮引起的疼痛，但需注意溫度適宜，避免燙傷。藥物止痛：若患者疼痛評(píng)分≥5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶、嗎啡等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。用藥后再次評(píng)估疼痛程度，判斷止痛效果。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，理解其感受，給予安慰和鼓勵(lì)。尊重患者的知情權(quán)，及時(shí)向患者和家屬介紹病情、治療方案及護(hù)理措施，消除其疑慮和誤解。提供心理支持：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹成功的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮和恐懼情緒。應(yīng)對(duì)情緒危機(jī)：當(dāng)患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)、哭泣等情況時(shí)，及時(shí)給予安撫，幫助其穩(wěn)定情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。（四）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者和家屬講解妊娠合并子宮肉瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識(shí)，讓其對(duì)疾病有更全面的了解。發(fā)放健康教育手冊(cè)，便于患者和家屬隨時(shí)查閱。治療護(hù)理指導(dǎo)：告知患者手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)前配合的要點(diǎn)，如禁食、禁水等。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)、飲食調(diào)理及傷口護(hù)理等，促進(jìn)身體康復(fù)。胎兒監(jiān)護(hù)指導(dǎo)：向患者講解胎兒監(jiān)護(hù)的重要性，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)數(shù)胎動(dòng)，告知胎動(dòng)異常的表現(xiàn)及處理方法。教會(huì)患者使用胎心監(jiān)護(hù)儀的基本方法，以便在家中進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（五）預(yù)防感染的護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作：在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，避免交叉感染。保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。觀察感染征象：密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若出現(xiàn)體溫升高，提示可能存在感染。觀察手術(shù)切口有無(wú)紅腫、滲液、疼痛等感染表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用抗生素：若患者存在感染風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（六）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理預(yù)防休克：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和出血量，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、四肢濕冷等休克早期癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并迅速建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予升壓藥物等治療。密切觀察病情變化：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸、神志等，記錄尿量，觀察皮膚黏膜的顏色和溫度，判斷休克糾正情況。做好搶救準(zhǔn)備：備好搶救物品和藥品，如輸液器、輸血器、升壓藥、止血藥等，確保在緊急情況下能夠及時(shí)使用。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，32歲，孕26周，因陰道間斷性出血1周，加重伴腹痛2小時(shí)入院，診