低鈣血癥臨床診療流程與指南一、引言低鈣血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂之一，可累及神經(jīng)、心血管、骨骼等多系統(tǒng)，嚴(yán)重時可誘發(fā)驚厥、心律失常甚至危及生命。準(zhǔn)確識別病因、規(guī)范診療流程對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，梳理低鈣血癥的診療路徑，為臨床決策提供參考。二、病因與發(fā)病機制低鈣血癥的核心機制為鈣攝入不足、吸收障礙、丟失過多或調(diào)節(jié)異常，常見病因可分為以下幾類：（一）甲狀旁腺功能相關(guān)異常1.甲狀旁腺功能減退：手術(shù)損傷、自身免疫、遺傳因素等導(dǎo)致甲狀旁腺素（PTH）分泌不足，骨鈣動員、腎小管重吸收鈣及腸道鈣吸收均受抑制。2.假性甲狀旁腺功能減退：PTH受體或下游信號通路異常，PTH抵抗致血鈣降低，血PTH常升高。（二）維生素D代謝障礙1.維生素D缺乏/不足：日照不足、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全（如肝硬化、慢性腎衰竭）導(dǎo)致維生素D活化障礙，腸道鈣吸收減少。2.維生素D抵抗：罕見遺傳性疾?。ㄈ缇S生素D受體突變），即使補充維生素D，鈣吸收仍受影響。（三）急性鈣丟失或分布異常1.急性胰腺炎：脂肪酶分解脂肪成脂肪酸，與鈣結(jié)合形成鈣皂沉積，同時炎癥因子抑制PTH分泌。2.堿中毒：細(xì)胞外液pH升高，鈣與白蛋白結(jié)合增加，離子鈣（發(fā)揮生理作用的活性形式）濃度降低，可誘發(fā)低鈣性抽搐。（四）藥物與毒物因素利尿劑（如呋塞米）、雙膦酸鹽（抑制骨吸收）、順鉑（腎小管損傷）、過量使用枸櫞酸抗凝劑（如大量輸血）等，均可通過不同機制降低血鈣。三、臨床表現(xiàn)低鈣血癥的癥狀與血鈣下降速度、程度及患者基礎(chǔ)狀態(tài)相關(guān)，輕者可無癥狀，重者累及多系統(tǒng)：（一）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)典型表現(xiàn)為手足搐搦（手指/足趾痙攣、疼痛），嚴(yán)重時可發(fā)展為全身驚厥。體征方面，輕叩面神經(jīng)可誘發(fā)Chvostek征（同側(cè)面肌抽搐），充氣袖帶加壓至收縮壓以上2分鐘可出現(xiàn)Trousseau征（手部痙攣）。（二）心血管系統(tǒng)心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，易誘發(fā)室性心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）；嚴(yán)重時心肌收縮力下降，血壓降低。（三）骨骼與皮膚慢性低鈣可致骨質(zhì)疏松、骨痛，兒童可出現(xiàn)佝僂?。ü趋阑危黄つw干燥、毛發(fā)稀疏、指甲易脆（與鈣參與上皮代謝有關(guān)）。（四）消化系統(tǒng)與精神癥狀腹痛、腹瀉（平滑肌興奮性增高）；焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙（神經(jīng)遞質(zhì)代謝受鈣調(diào)節(jié)影響）。四、診斷流程（一）臨床線索識別對存在以下情況的患者需警惕低鈣血癥：反復(fù)手足搐搦、驚厥（尤其是無癲癇病史者）；慢性腎病、甲狀旁腺手術(shù)史、長期使用鈣劑/維生素D拮抗劑者；心電圖提示QT間期延長、原因不明的心律失常。（二）實驗室檢查1.血鈣測定：優(yōu)先檢測離子鈣（更能反映生理活性）；若僅測總鈣，需校正白蛋白（公式：校正鈣=總鈣+0.02×(40-血清白蛋白g/L)）。低鈣血癥定義為離子鈣<1.1mmol/L（或總鈣<2.1mmol/L，校正后）。2.相關(guān)激素與代謝物：PTH：鑒別甲狀旁腺功能（原發(fā)性甲旁減時PTH降低，假性甲旁減或維生素D缺乏時PTH可升高）；25-羥維生素D（25(OH)D）：評估維生素D儲備（<20ng/ml提示缺乏）；血磷、堿性磷酸酶、鎂離子（低鎂可抑制PTH分泌，需同步糾正）。3.肝腎功能、淀粉酶：排查肝腎疾病、急性胰腺炎。（三）影像學(xué)與特殊檢查甲狀旁腺超聲：評估腺體形態(tài)（如甲旁減患者腺體萎縮/缺失）；骨密度（DXA）：慢性低鈣者需篩查骨質(zhì)疏松；頭顱CT/MRI：甲旁減患者可出現(xiàn)基底節(jié)鈣化。（四）鑒別診斷低鎂血癥：癥狀與低鈣相似，但補充鈣劑無效，需查血清鎂；堿中毒：結(jié)合血氣分析（pH升高）及離子鈣變化；癲癇：無低鈣證據(jù)，腦電圖可鑒別。五、治療指南（一）緊急處理（有癥狀或嚴(yán)重低鈣）目標(biāo)：快速提升血鈣，緩解神經(jīng)肌肉癥狀，預(yù)防心律失常。1.鈣劑靜脈輸注：10%葡萄糖酸鈣10~20ml（含元素鈣90~180mg）緩慢靜推（>10分鐘），必要時30分鐘后重復(fù)；若癥狀持續(xù)，以0.5~1mg/kg·h的元素鈣速度（如葡萄糖酸鈣1~2ml/kg·h）持續(xù)靜滴，監(jiān)測離子鈣至>1.1mmol/L。2.補鎂（若低鎂）：25%硫酸鎂2~4ml深部肌注，或10%硫酸鎂10ml+5%GS100ml靜滴，糾正鎂缺乏以恢復(fù)PTH活性。（二）長期管理目標(biāo)：維持血鈣正常（離子鈣1.1~1.3mmol/L），糾正病因，預(yù)防并發(fā)癥。1.鈣劑補充：首選碳酸鈣（元素鈣含量高，需胃酸解離，餐后服用），或枸櫞酸鈣（適合胃酸缺乏者）；劑量：元素鈣1~2g/d，分2~3次口服（避免單次大劑量導(dǎo)致高鈣尿）。2.活性維生素D制劑：骨化三醇（1,25(OH)?D?）：0.25~1.0μg/d，根據(jù)血鈣、PTH調(diào)整劑量（目標(biāo)PTH降至正常范圍或接近正常）；普通維生素D（如膽鈣化醇）：僅用于維生素D缺乏者，劑量需根據(jù)25(OH)D水平調(diào)整（通常2000~5000IU/d）。3.病因治療：維生素D缺乏：補充普通維生素D，增加日照；甲狀旁腺功能減退：長期替代PTH類似物（如特立帕肽）或鈣劑+骨化三醇；藥物相關(guān)：停用或調(diào)整可疑藥物（如換用非雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑）。（三）特殊人群處理1.兒童：需兼顧生長發(fā)育需求，鈣劑劑量按體重調(diào)整（元素鈣20~50mg/kg·d）；維生素D缺乏性佝僂病：補充維生素D（2000~5000IU/d）至25(OH)D>30ng/ml，后改為預(yù)防量（400~800IU/d）。2.孕婦/哺乳期女性：鈣需求增加（元素鈣1.5~2.0g/d），活性維生素D劑量需謹(jǐn)慎（避免胎兒高鈣血癥），定期監(jiān)測血鈣、尿鈣。3.慢性腎衰竭患者：限制磷攝入，使用鈣敏感受體激動劑（如西那卡塞）降低PTH，同時補充鈣劑+骨化三醇，維持鈣磷乘積<55mg2/dl2（預(yù)防血管鈣化）。六、隨訪與管理定期監(jiān)測：每1~3個月復(fù)查血鈣、PTH、24小時尿鈣（避免高尿鈣性結(jié)石）；每年查骨密度、肝腎功能。生活方式指導(dǎo)：飲食：增加富含鈣的食物（如牛奶、豆制品），避免過量咖啡、酒精（抑制鈣吸收）；日照：每日戶外活動30分鐘（促進(jìn)維生素D合成）；避免誘因：如快速糾正堿中毒、擅自停用鈣劑/維生素D。并發(fā)癥預(yù)防：高尿鈣者需多飲水，必要時加用噻嗪類利尿劑（減少尿鈣排泄）；骨質(zhì)疏松者聯(lián)用抗骨質(zhì)疏松藥物（如雙膦酸鹽）。七、臨床難點與對策（一）頑固性低鈣血癥可能原因：PTH抵抗（如假性甲旁減）、鎂缺乏未糾正、維生素D代謝異常（如肝腎功能不全致活化障礙）。對策：詳細(xì)排查病因（如基因檢測明確假性甲旁減分型）；多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)分泌、腎內(nèi)、消化科）調(diào)整治療（如換用活性維生素D類似物、聯(lián)用鈣受體激動劑）。（二）高鈣尿與低鈣血癥并存機制：腎小管對鈣重吸收障礙（如范可尼綜合征），或鈣劑/維生素D過量。處理：減少鈣劑劑量，改用枸櫞酸鈣（增加腸道鈣吸收，減少尿鈣），加用噻嗪類利尿劑。結(jié)語低鈣血癥的診療需結(jié)合臨床線索、實驗室