2025年傳染病學(xué)病例分析模擬試題及答案解析【病例摘要】患者，男，42歲，已婚，廣東省佛山市順德區(qū)人，個體水產(chǎn)批發(fā)商。2025年3月11日因“發(fā)熱6天、咳血2天”收入佛山市某三甲感染病中心?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒高熱，體溫39.8℃，伴前額脹痛、乏力，自服對乙酰氨基酚可短暫退熱。4天前出現(xiàn)干咳，痰中帶鮮紅色血絲，量約5ml/次，每日2～3次；2天前咯血量增至50ml，伴活動后氣促，夜間需高枕臥位。病程中無胸痛、意識障礙，無皮疹及黃疸，無尿頻尿急；食欲下降，體重4天減輕3kg。既往體健，否認(rèn)結(jié)核、乙肝、糖尿病。吸煙20年，20支/日，偶飲啤酒。長期接觸淡水魚蝦，2025年2月曾徒手處理大量“怪味”羅非魚，右手背有0.5cm陳舊劃傷。家族史無特殊?！救朐翰轶w】T39.2℃，P118次/分，R28次/分，BP106/68mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管3L/min）。急性病容，皮膚黏膜未見瘀點(diǎn)，鞏膜無黃染。右鎖骨上可及1枚1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌、活動、壓痛。頸靜脈無怒張。右下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及細(xì)濕啰音；左肺呼吸音清。心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音。腹平軟，肝右肋下3cm，質(zhì)Ⅱ°、觸痛（+），脾未及，移動性濁音（–）。右手背見0.5cm褐色結(jié)痂。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)（–）?！据o助檢查】（入院當(dāng)日）血常規(guī)：WBC22.4×10?/L，N87%，L8%，Hb112g/L，PLT94×10?/L。凝血：PT15.2s（↑），APTT46s（↑），D-二聚體8.7mg/L（↑）。生化：ALT178U/L，AST156U/L，TBil28μmol/L，ALB28g/L，Cr92μmol/L，Na?130mmol/L，K?3.2mmol/L。動脈血?dú)猓簆H7.48，PaCO?30mmHg，PaO?62mmHg，P(A-a)O?38mmHg。炎癥標(biāo)志物：CRP187mg/L，PCT6.8ng/mL，IL-6482pg/mL。降鈣素原/真菌抗原：G試驗(yàn)245pg/mL，GM試驗(yàn)0.3，隱球菌抗原（–）。病毒學(xué)：流感A/B抗原（–），新冠RT-PCR（–），登革NS1（–），HIV抗體（–）。血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）：入院2h采集，24h報陽，涂片見革蘭陰性桿菌，有極生單鞭毛、運(yùn)動活躍。痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，未見抗酸桿菌。痰GeneXpertMTB/RIF（–）。胸部CT（3月11日）：右肺下葉后基底段大片實(shí)變伴多發(fā)空洞，最大洞徑2.8cm，壁厚0.6cm，內(nèi)見液平；周圍磨玻璃影；右側(cè)少量胸腔積液；縱隔可見1.3cm淋巴結(jié)。腹部CT：肝右葉低密度灶3.2cm×2.4cm，邊界模糊，動脈期邊緣強(qiáng)化；脾內(nèi)2枚0.8cm低密度灶。心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)65%，右室輕度擴(kuò)大，三尖瓣輕度反流，估測肺動脈收縮壓38mmHg。右手背痂下拭子16SrDNA測序：檢出類鼻疽伯克霍爾德菌（Burkholderiapseudomallei）特異性序列99.7%。血培養(yǎng)最終鑒定：類鼻疽伯克霍爾德菌，對亞胺培南、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、多西環(huán)素敏感，對阿米卡星、慶大霉素耐藥?！救朐涸\斷】1.類鼻疽敗血癥伴肺、肝、脾多器官膿腫（Meliodosissepticemiawithmultipleabscesses）2.急性呼吸衰竭（I型）3.右手背皮膚破損感染（類鼻疽原發(fā)侵入門戶）【治療經(jīng)過】1.抗感染：①強(qiáng)化期：亞胺培南/西司他丁1gq6h靜滴（3月11日—4月8日，共28天）；②聯(lián)合頭孢他啶2gq8h靜滴（前7天），后降階梯；③口服復(fù)方新諾明960mgq12h（3月25日起序貫）。2.呼吸支持：高流量濕化氧療（HFNC）40L/min，F(xiàn)iO?0.4，3天后SpO?維持96%，改為鼻導(dǎo)管。3.引流：CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺膿腫穿刺，抽出35ml巧克力樣膿液，培養(yǎng)同菌；肝膿腫未予穿刺，因病灶多發(fā)且直徑<3cm。4.并發(fā)癥處理：①低鈉血癥：限水+口服NaCl2gtid，第5天血鈉136mmol/L；②血小板減少：考慮感染相關(guān)，未輸注，第12天恢復(fù)至156×10?/L；③咯血：垂體后葉素6U靜推后0.1U/min泵入24h，咯血停止。5.營養(yǎng)與康復(fù)：腸內(nèi)營養(yǎng)30kcal/kg·d，谷氨酰胺0.3g/kg·d，第10天下床活動?！巨D(zhuǎn)歸】體溫72h降至37.2℃，WBC第7天9.8×10?/L，CRP第14天18mg/L，PCT0.3ng/mL。復(fù)查胸片空洞縮小至1.2cm，胸腔積液吸收。4月8日出院，改口服復(fù)方新諾明+多西環(huán)素，總療程20周。出院3個月隨訪，無復(fù)發(fā)，CT僅余肺纖維化條索?！灸M試題】一、單項選擇題（每題1分，共15分）1.類鼻疽伯克霍爾德菌最易侵犯的宿主細(xì)胞是A.中性粒細(xì)胞B.肺泡巨噬細(xì)胞C.樹突狀細(xì)胞D.肝星狀細(xì)胞E.腎小管上皮細(xì)胞2.該菌對下列哪類抗菌藥物天然耐藥率最高A.青霉素類B.氨基糖苷類C.碳青霉烯類D.四環(huán)素類E.磺胺類3.患者入院時PaO?62mmHg，P(A-a)O?38mmHg，其低氧最主要機(jī)制是A.解剖分流B.彌散障礙C.通氣/血流比例失調(diào)D.低通氣E.心內(nèi)右向左分流4.若該患者需行肝膿腫穿刺，最佳進(jìn)針路徑應(yīng)選擇A.經(jīng)肋間前入路B.經(jīng)肋間后入路C.經(jīng)腹膜后入路D.經(jīng)劍突下入路E.經(jīng)皮經(jīng)肝裸區(qū)入路5.下列哪項實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對類鼻疽活動性感染判斷價值最低A.間接血凝抗體滴度≥1:640B.血培養(yǎng)陽性C.膿液PCR陽性D.單份IgG陽性1:320E.IL-6持續(xù)升高6.該患者強(qiáng)化期首選亞胺培南而非美羅培南的主要考慮是A.亞胺培南對類鼻疽MIC更低B.亞胺培南可覆蓋厭氧菌C.亞胺培南中樞毒性更小D.亞胺培南成本更低E.美羅培南誘導(dǎo)耐藥風(fēng)險高7.患者住院第5天出現(xiàn)血鈉128mmol/L，尿鈉42mmol/L，尿滲透壓380mOsm/kg，最可能合并A.抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）B.腦耗鹽綜合征C.腎小管酸中毒D.醛固酮缺乏E.滲透性利尿8.若患者對磺胺過敏，維持期可選方案為A.多西環(huán)素+氯霉素B.阿莫西林/克拉維酸單藥C.多西環(huán)素+頭孢他啶D.多西環(huán)素單藥E.環(huán)丙沙星+利福平9.該患者肺空洞最需與下列哪種病鑒別A.肺曲霉球B.肺吸蟲病C.結(jié)核空洞D.金黃色葡萄球菌肺膿腫E.以上均是10.該患者右手背傷口最可能的感染階段是A.菌血癥期B.潛伏感染再激活C.原發(fā)接種期D.免疫復(fù)合物期E.繼發(fā)接種期11.下列哪項不是類鼻疽高危暴露環(huán)境A.臺風(fēng)后稻田積水B.未加氯的景觀噴泉C.空調(diào)冷凝水D.深海海水E.建筑工地積塵12.若患者合并HIV感染，CD450/μL，維持療程應(yīng)A.縮短至8周B.維持12周C.延長至12個月D.終身抑制治療E.與免疫正常者相同13.該患者血小板減少最可能機(jī)制為A.骨髓抑制B.免疫性破壞C.彌散性血管內(nèi)凝血D.脾功能亢進(jìn)E.假性血小板減少14.患者出院后第8周出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，MRI示腦多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化灶，首先考慮A.結(jié)核瘤B.真菌性膿腫C.類鼻疽腦播散D.淋巴瘤E.腦囊蟲15.該患者長期吸煙，為降低復(fù)發(fā)，最重要的干預(yù)是A.接種類鼻疽疫苗B.戒煙C.口服免疫增強(qiáng)劑D.每年預(yù)防性服用磺胺E.避免淡水接觸二、共用題干單選題（每題2分，共10分）患者，女，38歲，海南三亞人，2025年7月因“反復(fù)皮下膿腫3個月”就診。3個月來先后出現(xiàn)右臀部、左腋前、左上臂3處膿腫，均行切開引流，膿液培養(yǎng)“陰性”。1周前出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛。MRI示腰3-4椎體破壞伴椎旁膿腫。追問病史，家中后院飼養(yǎng)山羊，常赤腳勞作。16.最需完善的檢查是A.布魯氏菌血清凝集試驗(yàn)B.脊柱結(jié)核GeneXpertC.膿液16SrDNA測序D.脊柱CT三維重建E.腫瘤標(biāo)志物17.若膿液PCR檢出類鼻疽伯克霍爾德菌，其脊柱感染類型屬于A.原發(fā)性血源播散B.鄰近蔓延C.醫(yī)源性接種D.潛伏感染再激活E.以上均不是18.該患者首選強(qiáng)化期方案A.頭孢曲松+萬古霉素B.亞胺培南+復(fù)方新諾明C.美羅培南單藥D.多西環(huán)素+利福平E.頭孢他啶+阿奇霉素19.若患者合并妊娠16周，維持期用藥應(yīng)調(diào)整為A.復(fù)方新諾明單藥B.阿莫西林/克拉維酸單藥C.多西環(huán)素單藥D.頭孢他啶長程靜滴E.亞胺培南口服混懸20.該患者椎旁膿腫3.5cm，神經(jīng)壓迫癥狀輕，最佳處理A.急診開放手術(shù)B.經(jīng)皮穿刺引流+抗感染C.單純抗感染4周后評估D.脊柱固定術(shù)E.抗結(jié)核四聯(lián)試驗(yàn)治療三、多項選擇題（每題2分，共10分；多選少選均不得分）21.類鼻疽伯克霍爾德菌的毒力因子包括A.Ⅲ型分泌系統(tǒng)B.脂多糖C.莢膜多糖D.伯克酸（malleobactin）E.溶血素22.下列哪些情況需延長類鼻疽強(qiáng)化期至≥8周A.深部膿腫>5cmB.合并糖尿病且HbA1c10%C.慢性肉芽腫病D.妊娠E.結(jié)核合并感染23.該患者住院期間出現(xiàn)急性腎損傷，最可能相關(guān)因素A.亞胺培南劑量未調(diào)整B.造影劑CTC.低容量休克D.磺胺結(jié)晶E.橫紋肌溶解24.類鼻疽疫苗候選策略包括A.減毒活疫苗B.莢膜多糖結(jié)合疫苗C.亞單位疫苗（BPSL2765）D.mRNA疫苗E.滅活全菌疫苗25.該患者出院后隨訪內(nèi)容應(yīng)包括A.炎癥標(biāo)志物B.肝腎功能C.胸部+腹部影像D.血培養(yǎng)E.糖化血紅蛋白四、判斷改錯題（每題2分，共10分；先判斷對錯，若錯則劃線改正）26.類鼻疽伯克霍爾德菌為革蘭陽性需氧芽孢桿菌。27.該菌對復(fù)方新諾明耐藥率在我國華南地區(qū)>50%。28.慢性類鼻疽最常見影像學(xué)表現(xiàn)為上肺尖段纖維空洞。29.類鼻疽可通過人-人呼吸道飛沫發(fā)生院內(nèi)暴發(fā)。30.對磺胺過敏者可用氯霉素單藥替代維持治療。五、簡答題（每題5分，共15分）31.簡述類鼻疽敗血癥早期集束化治療5項核心措施。32.列舉4種可導(dǎo)致“假結(jié)核”樣病理改變的非結(jié)核病原體并各寫1項鑒別要點(diǎn)。33.說明該患者肝膿腫未行穿刺的3條決策依據(jù)。六、病例分析題（每題20分，共40分）34.結(jié)合本例，分析類鼻疽被誤診為肺結(jié)核的4大臨床陷阱，并提出避免策略。35.患者出院6個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右肺空洞復(fù)開、壁增厚，伴新發(fā)結(jié)節(jié)，但無發(fā)熱，炎癥標(biāo)志物正常。請給出鑒別診斷思路、進(jìn)一步檢查及處理原則?！敬鸢概c解析】1B類鼻疽菌為胞內(nèi)菌，首要靶細(xì)胞為肺泡巨噬細(xì)胞。2B氨基糖苷類天然耐藥，因其需氧環(huán)境難以進(jìn)入菌體。3C肺實(shí)變區(qū)血流仍存但通氣不足，致V/Q失調(diào)。4E經(jīng)肝裸區(qū)可避開胸膜腔，減少氣胸風(fēng)險。5D單份IgG僅提示暴露，不能區(qū)分潛伏或活動。6A華南株對亞胺培南MIC900.25mg/L，低于美羅培南0.5mg/L。7A低鈉+高尿鈉+高滲尿符合SIADH，與感染相關(guān)。8A多西環(huán)素+氯霉素為指南推薦替代方案。9E類鼻疽空洞影像多樣，需與結(jié)核、真菌、金葡、肺吸蟲等鑒別。10C傷口為接種門戶，1～21天后出現(xiàn)局部結(jié)節(jié)或膿腫。11D該菌為需氧淡水菌，深海高鹽環(huán)境不利生長。12DHIV晚期易復(fù)發(fā)，需終身抑制。13B感染誘導(dǎo)抗血小板抗體或巨噬細(xì)胞吞噬增加。14C腦類鼻疽可晚至數(shù)月后出現(xiàn)，影像環(huán)形強(qiáng)化具特征。15B吸煙破壞纖毛屏障，為獨(dú)立危險因素。16C既往培養(yǎng)陰性，16S可快速鎖定類鼻疽。17A血源播散至脊柱最常見，尤其腰椎。18B亞胺培南+復(fù)方新諾明為首選。19B阿莫西林/克拉維酸妊娠B類，安全。20B穿刺+抗感染為神經(jīng)癥狀輕者的循證策略。21ABCD溶血素非主要毒力因子。22ABC深大膿腫、糖尿病、CGD需延長強(qiáng)化期。23ABDE亞胺培南腎毒性低，但磺胺結(jié)晶、造影劑、低容量、橫紋肌均可致AKI。24ABCDE多種策略處于Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)。25ABCE出院后無需常規(guī)血培養(yǎng)，除非復(fù)發(fā)征象。26錯，劃線“革蘭陽性需氧芽孢桿菌”改為“革蘭陰性需氧桿菌”。27錯，劃線“>50%”改為“<10%”。28錯，劃線“上肺尖段纖維空洞”改為“多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，中下肺為主”。29錯，劃線“可通過人-人呼吸道飛沫”改為“人-人傳播極罕見，未見院內(nèi)暴發(fā)”。30錯，劃線“氯霉素單藥”改為“多西環(huán)素+阿莫西林/克拉維酸”。31答：①1h內(nèi)采集雙瓶血培養(yǎng)；②3h內(nèi)完成影像（CT）評估深部膿腫；③