一、疾病介紹（一）免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎的定義免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎是一種由免疫檢查點(diǎn)抑制劑引發(fā)的嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)，主要累及心肌，可導(dǎo)致心肌炎癥損傷，影響心臟的正常功能。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)分子（如PD-1、PD-L1、CTLA-4等），激活機(jī)體免疫系統(tǒng)以對(duì)抗腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也可能打破免疫系統(tǒng)的自身耐受，攻擊正常組織器官，心臟便是其中可能受累的靶器官之一。（二）發(fā)病機(jī)制目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與以下因素相關(guān)：免疫交叉反應(yīng)：腫瘤細(xì)胞和心肌細(xì)胞可能存在共同的抗原表位，當(dāng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑激活免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞時(shí)，也會(huì)錯(cuò)誤地攻擊心肌細(xì)胞，引發(fā)免疫反應(yīng)和炎癥損傷。T細(xì)胞異常激活：免疫檢查點(diǎn)抑制劑可解除對(duì)T細(xì)胞的抑制，使T細(xì)胞過(guò)度激活并浸潤(rùn)心肌組織，釋放多種細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素-2、干擾素-γ等），導(dǎo)致心肌炎癥反應(yīng)。自身抗體產(chǎn)生：免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)心肌細(xì)胞的自身抗體，這些抗體與心肌細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，引發(fā)免疫復(fù)合物沉積和補(bǔ)體激活，造成心肌損傷。（三）臨床特點(diǎn)發(fā)病時(shí)間：多在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)病，也有部分患者在用藥后短期內(nèi)或長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)癥狀。癥狀表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，輕者可無(wú)明顯癥狀，或僅出現(xiàn)輕微的胸悶、心悸、乏力等；重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、心源性休克，甚至猝死。常見(jiàn)癥狀包括胸痛、呼吸困難、活動(dòng)耐力下降、水腫等。體征：部分患者可出現(xiàn)心率增快、心律失常（如早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等）、心音減弱、肺部啰音等心力衰竭體征。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎的診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：用藥史：患者近期使用過(guò)免疫檢查點(diǎn)抑制劑。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與心肌損傷相關(guān)的癥狀和體征，如胸悶、心悸、胸痛、心力衰竭等。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜（肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB、肌鈣蛋白I/T等）升高；部分患者可出現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：心電圖可表現(xiàn)為ST-T改變、心律失常等；心臟超聲可顯示心肌增厚、心室壁運(yùn)動(dòng)異常、心功能下降等；心臟磁共振成像（MRI）可發(fā)現(xiàn)心肌水腫、延遲增強(qiáng)等心肌炎癥改變。排除其他原因：需排除感染性心肌炎、缺血性心臟病、其他藥物所致心肌損傷等疾病。（五）治療原則停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑：一旦確診，應(yīng)立即停用相關(guān)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，避免進(jìn)一步加重心肌損傷。免疫抑制治療：常用藥物包括糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍），對(duì)于重癥患者，可聯(lián)合使用其他免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯、他克莫司等）。對(duì)癥支持治療：根據(jù)患者的具體情況，給予抗心力衰竭治療（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等）、抗心律失常治療、營(yíng)養(yǎng)心肌治療等。重癥患者管理：對(duì)于出現(xiàn)心源性休克的患者，需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用機(jī)械循環(huán)支持（如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合等）。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，于2025年1月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）現(xiàn)病史患者因“右肺腺癌”于2024年10月開(kāi)始接受帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）治療，每3周一次，劑量為200mg。2025年1月5日，患者在完成第5次帕博利珠單抗治療后3天，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、心悸，休息后可緩解，未予重視。1月8日，上述癥狀加重，伴輕度呼吸困難，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查肌鈣蛋白I為3.2ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶為860U/L（正常參考值50-310U/L），肌酸激酶同工酶為65U/L（正常參考值0-25U/L）。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，ST段在V1-V3導(dǎo)聯(lián)輕度抬高。為求進(jìn)一步診治，于1月10日轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)，患者神志清楚，精神尚可，主訴胸悶、心悸明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難。體溫36.5℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。（三）既往史平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（四）個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，無(wú)粉塵、毒物接觸史。（五）家族史父母體健，無(wú)類(lèi)似疾病史，兄弟姐妹均健康，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。入院后每日監(jiān)測(cè)生命體征，1月11日體溫36.6℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓118/78mmHg；1月12日體溫36.4℃，脈搏98次/分，呼吸19次/分，血壓122/82mmHg。癥狀與體征：患者仍有胸悶、心悸，較入院時(shí)略有減輕，活動(dòng)耐力較前稍有增加，可在床邊緩慢行走約10米后出現(xiàn)輕微呼吸困難。雙肺呼吸音仍粗，未聞及干濕性啰音。心率隨脈搏變化，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜：1月10日入院查肌鈣蛋白I為2.8ng/mL，肌酸激酶為780U/L，肌酸激酶同工酶為58U/L；1月11日復(fù)查肌鈣蛋白I為2.1ng/mL，肌酸激酶為650U/L，肌酸激酶同工酶為45U/L；1月12日肌鈣蛋白I為1.5ng/mL，肌酸激酶為520U/L，肌酸激酶同工酶為32U/L。血常規(guī)：1月10日白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。1月12日白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，血紅蛋白128g/L，血小板215×10?/L。肝腎功能：1月10日谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（輕度升高），血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。1月12日谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐73μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。影像學(xué)檢查：心電圖：1月10日入院復(fù)查示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，ST段在V1-V3導(dǎo)聯(lián)較前無(wú)明顯變化。1月12日心電圖示竇性心律，心率95次/分，ST段在V1-V3導(dǎo)聯(lián)較前有所回落。心臟超聲：1月11日檢查示左心室射血分?jǐn)?shù)為55%（正常參考值50%-70%），左心室壁未見(jiàn)明顯增厚，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各心腔大小正常。胸部CT：1月10日檢查示右肺病灶較前無(wú)明顯變化，未見(jiàn)明顯胸腔積液。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者因突發(fā)心肌損傷，對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心影響肺癌的治療，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為入睡困難，對(duì)治療方案存在疑慮，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情。社會(huì)支持：患者有配偶陪伴，子女均在本地工作，能定期前來(lái)探望，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊吲c家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作較為配合，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。經(jīng)濟(jì)狀況：患者有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，無(wú)明顯經(jīng)濟(jì)壓力。（三）功能狀態(tài)評(píng)估采用卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)KPS評(píng)分為70分（生活可自理，但不能維持正常生活和工作），1月12日評(píng)估為75分，功能狀態(tài)略有改善。（四）疼痛評(píng)估患者無(wú)明顯胸痛癥狀，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為0分。四、護(hù)理問(wèn)題（一）活動(dòng)無(wú)耐力與心肌炎癥導(dǎo)致心功能下降有關(guān)?；颊呱曰顒?dòng)即出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難，活動(dòng)耐力明顯降低，影響日常生活活動(dòng)。（二）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響肺癌治療有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為入睡困難、對(duì)治療方案疑慮、頻繁詢(xún)問(wèn)病情等。（三）知識(shí)缺乏與對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，不利于配合治療和自我護(hù)理。（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、嚴(yán)重心律失常由于心肌存在炎癥損傷，可能導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能進(jìn)一步下降，引發(fā)心力衰竭；同時(shí)，心肌電生理紊亂可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，危及患者生命。（五）藥物治療相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題患者使用糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療，可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如感染風(fēng)險(xiǎn)增加、血糖升高、消化道潰瘍等。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，避免勞累。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、排便等。根據(jù)患者的心功能狀態(tài)和耐受情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。病情穩(wěn)定后，先指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、四肢關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日2-3次。逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)，初始活動(dòng)距離為5-10米，緩慢行走，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，避免過(guò)度勞累?；顒?dòng)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、面色等變化，如出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，立即停止活動(dòng)并臥床休息。環(huán)境與體位：保持病室安靜、舒適，空氣流通，溫度和濕度適宜?；颊咝菹r(shí)取半臥位或端坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難。飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以?xún)?nèi)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)心肌代謝產(chǎn)物的排出。（二）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋疾病的發(fā)生機(jī)制、治療方案及預(yù)后，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。營(yíng)造良好氛圍：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰。組織患者與其他病情相似的患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，減輕孤獨(dú)感和焦慮情緒。睡眠護(hù)理：保持病室安靜，減少夜間不必要的操作和干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)，可給予溫水泡腳、聽(tīng)輕柔音樂(lè)等方式促進(jìn)睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（三）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等多種方式，向患者及家屬介紹免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識(shí)，使其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。治療護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物（如糖皮質(zhì)激素、抗心力衰竭藥物等）的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服藥，觀(guān)察藥物不良反應(yīng)。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)生命體征（如體溫、脈搏、呼吸、血壓）和癥狀變化，如出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難加重等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者合理安排飲食、休息和活動(dòng)，避免誘發(fā)因素。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理措施心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、血壓、尿量、水腫等情況，定期監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)（如心臟超聲、BNP等）。嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等抗心力衰竭藥物，觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)，如利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平。嚴(yán)重心律失常的預(yù)防與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的跡象，如心率過(guò)快、過(guò)慢、心律不齊等。準(zhǔn)備好搶救物品和藥品，如除顫儀、抗心律失常藥物等，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)、勞累、寒冷等誘發(fā)心律失常的因素，保持大便通暢，避免用力排便。（五）針對(duì)藥物治療相關(guān)的護(hù)理措施糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意藥物的劑量、用法和給藥時(shí)間，不得擅自增減劑量或停藥。觀(guān)察藥物不良反應(yīng)，如感染、血糖升高、消化道潰瘍等。注意保持病室清潔衛(wèi)生，避免患者受涼，預(yù)防感染；定期監(jiān)測(cè)血糖水平，如血糖升高，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整治療方案；給予胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防消化道潰瘍，觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、黑便等癥狀。向患者解釋糖皮質(zhì)激素治療的重要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除其顧慮，使其配合治療。其他藥物治療的護(hù)理：對(duì)于使用的抗心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物，密切觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服用，確保治療效果。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因右肺腺癌接受帕博利珠單抗治療后出現(xiàn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎，入院時(shí)表現(xiàn)為胸悶、心悸、活動(dòng)后呼吸困難，心肌酶譜明顯升高，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段輕度抬高。經(jīng)過(guò)停用帕博利珠單抗、糖皮質(zhì)激素治療及對(duì)癥支持護(hù)理后，患者的臨床癥狀逐漸減輕，心肌酶譜指標(biāo)逐步下降，心功能基本穩(wěn)定，焦慮情緒有所緩解，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度有所提高。在護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)患者的活動(dòng)無(wú)耐力、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如休息與活動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康宣教等，有效改善了患者的癥狀和心理狀態(tài)。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)病情變化，積極預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的治療安全。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)目前的糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼龍40mg，每日一次口服），根據(jù)病情逐漸減量，具體減量方案遵醫(yī)囑執(zhí)行。繼