髕骨骨髓炎護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：建筑工人，入院時(shí)間：2025年3月15日，入院科室：骨科，住院號：20250315008?；颊咭颉白笙ゲ客鈧蠹t腫疼痛伴發(fā)熱10天”入院?；颊?0天前在工地作業(yè)時(shí)不慎被重物砸傷左膝部，當(dāng)時(shí)感左膝部疼痛、腫脹，自行前往當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行清創(chuàng)包扎處理，未行進(jìn)一步檢查及治療。3天后出現(xiàn)左膝部紅腫疼痛加劇，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但癥狀反復(fù)。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“左髕骨骨髓炎？”收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前10天外傷后左膝部疼痛、腫脹，活動受限，3天后出現(xiàn)局部紅腫熱痛加重，伴發(fā)熱，體溫波動于38.5℃-39.2℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉。食欲尚可，睡眠差，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評估T：38.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。左膝部明顯紅腫，范圍約15cm×12cm，皮溫高于健側(cè)，髕骨處壓痛明顯，可觸及波動感，左膝關(guān)節(jié)活動受限，伸直約-10°，屈曲約60°，左下肢無明顯短縮，足背動脈搏動良好，皮膚感覺正常，末梢血運(yùn)可。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。2.血生化（2025年3月15日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。3.血沉（2025年3月15日門診）：65mm/h。4.C反應(yīng)蛋白（2025年3月15日門診）：85mg/L。5.左膝部X線片（2025年3月15日門診）：左髕骨骨質(zhì)密度不均勻，可見斑點(diǎn)狀低密度影，周圍軟組織腫脹。6.左膝部MRI（2025年3月15日門診）：左髕骨內(nèi)可見不規(guī)則異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI及壓脂像呈高信號，邊界不清，周圍軟組織明顯腫脹，可見片狀長T2信號影，左膝關(guān)節(jié)腔可見少量積液。7.血培養(yǎng)+藥敏（2025年3月15日入院后）：待回報(bào)。8.左膝部穿刺液檢查（2025年3月15日入院后）：穿刺液呈黃色膿性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)滿視野，涂片可見革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)+藥敏待回報(bào)。（六）護(hù)理評估總結(jié)通過對患者的全面評估，存在以下主要護(hù)理問題：1.體溫過高：與髕骨骨髓炎引起的感染有關(guān)；2.疼痛：與炎癥刺激及局部組織腫脹有關(guān)；3.軀體活動障礙：與疼痛、關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)；4.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與局部紅腫、感染、穿刺引流有關(guān)；5.營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)：與感染消耗增加有關(guān)；6.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛等有關(guān)；7.知識缺乏：與對疾病的認(rèn)識、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）1.患者體溫控制在38.5℃以下，逐漸恢復(fù)正常。2.患者疼痛評分由入院時(shí)的7分（NRS評分）降至4分以下。3.患者左膝部腫脹有所減輕，皮膚完整性保持良好，無新的破損。4.患者能在協(xié)助下進(jìn)行床上翻身、左下肢肌肉等長收縮鍛煉。5.患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。6.患者及家屬了解疾病的基本知識、治療方案及簡單的護(hù)理方法。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院8-28天及出院后）1.患者感染得到有效控制，血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。2.患者左膝部疼痛消失，腫脹完全消退，關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)，能獨(dú)立完成日?；顒印?.患者皮膚完整性良好，穿刺引流口愈合良好，無感染復(fù)發(fā)。4.患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍。5.患者及家屬掌握出院后的康復(fù)鍛煉方法、用藥知識及自我護(hù)理要點(diǎn)，能定期復(fù)查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者的生命體征，尤其是體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫并記錄，體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷前額等）或藥物降溫（如布洛芬混懸液口服）。降溫過程中注意觀察患者的出汗情況、意識狀態(tài)，防止發(fā)生虛脫。同時(shí)觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠等情況，記錄24小時(shí)出入量。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，觀察感染控制情況。關(guān)注血培養(yǎng)及穿刺液培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用。入院當(dāng)天，患者體溫38.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.2℃。3月16日，患者體溫波動于38.0℃-38.5℃之間，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次抗感染治療。3月18日，血培養(yǎng)及穿刺液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌感染，對萬古霉素敏感，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為萬古霉素1.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，用藥前進(jìn)行皮試，陰性后使用。用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、耳鳴、腎功能異常等不良反應(yīng)，定期復(fù)查腎功能。3月20日，患者體溫降至37.5℃以下，3月25日體溫恢復(fù)正常。（二）局部護(hù)理1.局部制動與抬高患肢：指導(dǎo)患者臥床休息，左下肢抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。使用支具固定左膝關(guān)節(jié)，限制關(guān)節(jié)活動，避免炎癥擴(kuò)散。告知患者制動的重要性，避免自行取下支具或過度活動患肢。2.局部紅腫護(hù)理：保持左膝部皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓。每日用碘伏消毒局部皮膚2次，觀察紅腫范圍、皮溫變化。如局部紅腫明顯，可遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂濕敷，濕敷時(shí)注意溫度適宜（40-50℃），避免燙傷，每次濕敷20-30分鐘，每日2-3次。濕敷后及時(shí)更換敷料，保持局部清潔。3.穿刺引流護(hù)理：患者入院后第2天，在局麻下行左膝部膿腫穿刺引流術(shù)，置入引流管一根。術(shù)后妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱、置入時(shí)間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。引流袋位置低于引流口水平，避免引流液逆流。3月22日，引流液明顯減少，顏色由膿性變?yōu)榈S色，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后用無菌紗布覆蓋傷口，觀察傷口有無滲血、滲液。（三）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)給藥，確保藥物療效。萬古霉素屬于特殊使用級抗生素，使用時(shí)需嚴(yán)格掌握劑量、給藥速度及療程。靜脈滴注萬古霉素時(shí)，速度不宜過快，每次滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，防止發(fā)生紅人綜合征。用藥過程中密切觀察患者的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、面部潮紅、血壓下降等癥狀，應(yīng)立即停藥并報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)告知患者用藥的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。除抗生素外，患者因疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次止痛治療。告知患者塞來昔布膠囊應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激，觀察患者服藥后有無胃腸道不適、頭暈等不良反應(yīng)。（四）疼痛護(hù)理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每日評估3-4次，并記錄。根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的護(hù)理措施。疼痛評分≤3分時(shí)，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物止痛措施，如與患者聊天、聽音樂、看報(bào)紙等；疼痛評分4-6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛；疼痛評分≥7分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整止痛方案?；颊呷朐簳r(shí)疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊口服后30分鐘，疼痛評分降至5分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免患肢受壓，可適當(dāng)進(jìn)行局部按摩（避開紅腫疼痛部位），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。3月18日，患者疼痛評分降至3分，減少止痛藥物用量。3月25日，患者疼痛基本消失，停用止痛藥物。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理患者因感染消耗增加，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日保證蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0g/kg，熱量攝入2500-3000kcal。告知患者飲食的重要性，鼓勵患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。如患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。3月20日，患者白蛋白升至40g/L，血紅蛋白135g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。（六）心理護(hù)理患者因疾病疼痛、活動受限、擔(dān)心預(yù)后等因素，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。向患者詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬參與護(hù)理過程，給予患者更多的關(guān)心和照顧，緩解患者的孤獨(dú)感。為患者創(chuàng)造舒適、安靜的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。3月17日，與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其仍有焦慮情緒，通過耐心解釋和心理疏導(dǎo)后，患者情緒有所緩解，表示愿意積極配合治療。3月22日，患者焦慮情緒明顯改善，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。（七）功能鍛煉護(hù)理根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。1.急性期（入院1-7天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長收縮鍛煉，如股四頭肌收縮、腓腸肌收縮等，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組。鍛煉時(shí)注意避免引起疼痛加劇。2.亞急性期（入院8-14天）：患者感染控制，疼痛腫脹減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，由醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助進(jìn)行，每次屈伸幅度以患者能耐受為宜，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行肌肉等長收縮鍛煉。3.恢復(fù)期（入院15-28天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，如直腿抬高、屈膝等動作，每次鍛煉時(shí)間15-20分鐘，每日2-3次。逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，鼓勵患者在助行器輔助下下床活動，鍛煉下肢負(fù)重能力。鍛煉過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、疲勞等情況，應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉強(qiáng)度或暫停鍛煉，待癥狀緩解后再繼續(xù)。3月20日，患者左膝關(guān)節(jié)主動屈曲可達(dá)90°，伸直正常。3月28日，患者能獨(dú)立在室內(nèi)行走，關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常。（八）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解髕骨骨髓炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識，提高患者的自我管理能力。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用抗生素的名稱、劑量、用法、療程及注意事項(xiàng)，不可自行停藥或增減劑量。指導(dǎo)患者觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.功能鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬演示出院后的康復(fù)鍛煉方法，如肌肉收縮、關(guān)節(jié)屈伸、行走等，告知鍛煉的重要性、頻率、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)，鼓勵患者堅(jiān)持鍛煉。4.皮膚護(hù)理指導(dǎo)：告知患者保持患肢皮膚清潔干燥，避免外傷、摩擦，如出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛、滲液等情況，及時(shí)就醫(yī)。5.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，合理搭配膳食，促進(jìn)身體恢復(fù)。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目（如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、左膝部X線或MRI等），如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測患者的體溫、炎癥指標(biāo)及局部癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，根據(jù)血培養(yǎng)及穿刺液培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，有效控制了感染。2.局部護(hù)理到位：嚴(yán)格執(zhí)行局部制動、抬高患肢、濕敷、穿刺引流等護(hù)理措施，保持了皮膚完整性，促進(jìn)了局部炎癥的消退。引流管護(hù)理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，未發(fā)生逆行感染。3.疼痛管理有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，及時(shí)采取藥物和非藥物止痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.心理護(hù)理貼心：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮情緒，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）存在的不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還有所欠缺，如對患者出院后長期康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠具體，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防知識講解不夠全面。2.功能鍛煉的個性化不足：功能鍛煉計(jì)劃雖然根據(jù)病情恢復(fù)情況制定，但在實(shí)施過程中，