不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，G1P0，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“停經(jīng)38+5周，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)，加重1小時(shí)”于2024年10月10日08:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。本次妊娠過程順利，定期在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常，孕中期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕24周超聲排畸未見明顯異常，孕晚期胎心監(jiān)護(hù)均為反應(yīng)型。（二）入院時(shí)病情評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高162cm，體重72kg，BMI27.3kg/m2。神志清楚，精神緊張，痛苦面容。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，呈縱橢圓形，宮高34cm，腹圍98cm，胎方位LOA（左枕前），胎心音140次/分，節(jié)律整齊。宮縮情況：宮縮持續(xù)時(shí)間長短不一，最短20秒，最長50秒，宮縮間隔時(shí)間不規(guī)則，從1-3分鐘不等，宮縮強(qiáng)度中等，產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)性疼痛，拒按，宮縮時(shí)宮體部不硬，子宮下段較硬。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張2cm，先露部為頭，S-2，胎膜未破，宮頸質(zhì)軟，位置居中。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間13秒，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.胎心監(jiān)護(hù)：入院后行胎心監(jiān)護(hù)（NST），基線胎心率135-145次/分，變異中等，可見少量變異減速，持續(xù)時(shí)間短，很快恢復(fù)，無晚期減速。5.超聲檢查：雙頂徑9.2cm，股骨長7.3cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指數(shù)12cm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ級(jí)，胎兒臍帶繞頸1周，S/D比值2.3。（四）病情診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、產(chǎn)科檢查及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.孕1產(chǎn)0，孕38+5周，LOA待產(chǎn)；2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)導(dǎo)致子宮肌肉痙攣有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒安全、對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展不了解有關(guān)。3.有胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)：與子宮收縮過強(qiáng)、不協(xié)調(diào)導(dǎo)致胎盤血流灌注不足有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的相關(guān)知識(shí)及應(yīng)對(duì)方法。5.有產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)：與子宮收縮不協(xié)調(diào)，無效宮縮有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.產(chǎn)婦疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。2.產(chǎn)婦焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。3.胎兒胎心監(jiān)護(hù)維持在正常范圍（110-160次/分），無胎兒窘迫征象。4.產(chǎn)婦能夠說出不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的相關(guān)知識(shí)及應(yīng)對(duì)措施。5.產(chǎn)程進(jìn)展順利，避免產(chǎn)程延長或停滯。（三）護(hù)理措施框架針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施框架：1.一般護(hù)理：提供安靜、舒適的待產(chǎn)環(huán)境，協(xié)助產(chǎn)婦采取舒適體位，保證充足的休息和營養(yǎng)。2.病情觀察：密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、宮縮情況、胎心變化、宮口擴(kuò)張及先露下降情況。3.癥狀護(hù)理：緩解產(chǎn)婦疼痛，減輕焦慮情緒。4.產(chǎn)程干預(yù)：根據(jù)宮縮情況使用藥物調(diào)整宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。5.健康教育：向產(chǎn)婦及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)程注意事項(xiàng)。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無胎兒窘迫、產(chǎn)程延長等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）一般護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：將產(chǎn)婦安置在單人待產(chǎn)室，保持室內(nèi)安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。減少不必要的人員探視，避免聲光刺激，為產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。2.體位護(hù)理：協(xié)助產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，該體位有助于增加子宮胎盤血流量，改善胎兒供氧。同時(shí)，根據(jù)產(chǎn)婦的舒適度可適當(dāng)調(diào)整體位，如半坐臥位、屈膝仰臥位等，避免長時(shí)間保持同一體位導(dǎo)致疲勞。3.飲食與休息護(hù)理：鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食高熱量、易消化的食物，如巧克力、牛奶、面包等，以補(bǔ)充能量。保證產(chǎn)婦充足的水分?jǐn)z入，預(yù)防脫水。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間歇期盡量放松休息，可采用深呼吸、聽輕音樂等方式幫助入睡，減少體力消耗。4.個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：協(xié)助產(chǎn)婦保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰2次，更換干凈的衛(wèi)生墊。出汗較多時(shí)及時(shí)為產(chǎn)婦擦汗，更換衣物，保持皮膚干爽舒適。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量產(chǎn)婦體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄在產(chǎn)程圖上。密切觀察產(chǎn)婦有無發(fā)熱、血壓升高或下降等異常情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.宮縮監(jiān)測：使用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測宮縮情況，記錄宮縮的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、強(qiáng)度及規(guī)律性。每15-30分鐘觀察并記錄一次，重點(diǎn)觀察宮縮是否轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，無效宮縮是否減少。發(fā)現(xiàn)宮縮異常，如持續(xù)時(shí)間過長、間隔時(shí)間過短或強(qiáng)度過強(qiáng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.胎心監(jiān)測：持續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘查看胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，觀察胎心率基線、變異情況及有無減速。如出現(xiàn)胎心基線異常（低于110次/分或高于160次/分）、變異減少或消失、晚期減速等胎兒窘迫征象，立即通知醫(yī)生，并做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備。4.產(chǎn)程進(jìn)展觀察：每1-2小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查，了解宮頸管消失情況、宮口擴(kuò)張程度、先露部下降位置及胎膜情況。將檢查結(jié)果記錄在產(chǎn)程圖上，觀察產(chǎn)程是否按正常曲線進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長或停滯。5.其他觀察：密切觀察產(chǎn)婦的精神狀態(tài)、面色、尿量等情況。注意產(chǎn)婦有無頭暈、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，警惕子癇前期等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察產(chǎn)婦陰道流血情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）癥狀護(hù)理1.疼痛護(hù)理：（1）心理疏導(dǎo)：與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流，傾聽其感受，給予心理支持和安慰。向產(chǎn)婦解釋疼痛的原因，告知其不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)經(jīng)過治療和護(hù)理后可以緩解，增強(qiáng)其信心。（2）放松技巧指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，用鼻深吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)進(jìn)行。同時(shí)，配合全身肌肉放松，從頭部開始，逐漸放松頸部、肩部、胸部、腹部、四肢肌肉，減輕肌肉緊張度，緩解疼痛。（3）熱敷：用熱水袋或熱毛巾熱敷產(chǎn)婦下腹部，溫度以產(chǎn)婦感覺舒適為宜，每次熱敷15-20分鐘，間隔30分鐘可重復(fù)進(jìn)行，通過溫?zé)岽碳ぞ徑庾訉m肌肉痙攣，減輕疼痛。（4）藥物鎮(zhèn)痛：經(jīng)上述方法處理后，產(chǎn)婦疼痛仍較明顯，疼痛評(píng)分達(dá)6分以上，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌肉注射。用藥后密切觀察產(chǎn)婦的意識(shí)狀態(tài)、呼吸情況及宮縮變化，注意藥物不良反應(yīng)。用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評(píng)分，降至3分以下。2.焦慮護(hù)理：（1）信息支持：向產(chǎn)婦及家屬詳細(xì)講解不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的病因、治療方法、預(yù)后及產(chǎn)程進(jìn)展情況，讓其了解整個(gè)診療過程，減少未知帶來的焦慮。（2）家屬參與：鼓勵(lì)家屬陪伴在產(chǎn)婦身邊，給予產(chǎn)婦情感支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何幫助產(chǎn)婦緩解疼痛和焦慮，如握住產(chǎn)婦的手、給予按摩等，增強(qiáng)產(chǎn)婦的安全感。（3）溝通交流：護(hù)士經(jīng)常巡視產(chǎn)婦，與產(chǎn)婦保持良好的溝通，及時(shí)解答其疑問。對(duì)產(chǎn)婦的積極配合給予肯定和表揚(yáng)，增強(qiáng)其自我效能感。通過以上措施，產(chǎn)婦焦慮情緒逐漸緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療和護(hù)理。（四）產(chǎn)程干預(yù)1.宮縮調(diào)整：入院后，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，同時(shí)給予硫酸鎂5g加入5%葡萄糖注射液100ml中緩慢靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），之后以2g/h的速度維持靜脈滴注，以抑制子宮收縮，緩解子宮肌肉痙攣。用藥期間密切觀察產(chǎn)婦的呼吸、膝反射、尿量等情況，每小時(shí)測量膝反射一次，保證膝反射存在；每小時(shí)記錄尿量，確保尿量≥25ml/h；呼吸≥16次/分。同時(shí)，監(jiān)測血鎂離子濃度，維持在2-3mmol/L之間。經(jīng)過硫酸鎂治療2小時(shí)后，產(chǎn)婦宮縮逐漸變得協(xié)調(diào)，宮縮持續(xù)時(shí)間30-40秒，間隔時(shí)間3-4分鐘，強(qiáng)度適中。2.人工破膜：在宮縮協(xié)調(diào)后，產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至3cm，先露部S-1，胎膜未破，遵醫(yī)囑行人工破膜術(shù)。破膜前協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，鋪無菌巾。醫(yī)生行人工破膜后，立即聽胎心，胎心音142次/分，正常。觀察羊水顏色、性狀及量，羊水為清亮淡黃色，量約200ml，無胎糞污染。破膜后協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，抬高臀部，預(yù)防臍帶脫垂。3.縮宮素靜脈滴注：人工破膜后1小時(shí)，宮縮強(qiáng)度減弱，間隔時(shí)間延長至5-6分鐘，遵醫(yī)囑給予縮宮素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中緩慢靜脈滴注，初始滴速為8滴/分。根據(jù)宮縮情況逐漸調(diào)整滴速，每15-20分鐘調(diào)整一次，每次增加4滴/分，直至宮縮達(dá)到持續(xù)30-40秒，間隔2-3分鐘，強(qiáng)度中等的有效宮縮。用藥期間專人守護(hù)，密切監(jiān)測宮縮、胎心及產(chǎn)婦的血壓情況。如出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)（持續(xù)時(shí)間超過60秒，間隔時(shí)間小于2分鐘）或胎心異常，立即減慢滴速或停止滴注。經(jīng)過調(diào)整，縮宮素滴速調(diào)至20滴/分時(shí)，宮縮恢復(fù)正常。（五）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向產(chǎn)婦及家屬講解不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的概念、常見原因（如精神緊張、過度疲勞、子宮畸形、胎位異常等）、臨床表現(xiàn)（如持續(xù)性下腹痛、宮縮不規(guī)則等）及對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響（如產(chǎn)程延長、胎兒窘迫等），讓其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.產(chǎn)程知識(shí)指導(dǎo)：告知產(chǎn)婦產(chǎn)程的三個(gè)階段及每個(gè)階段的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間，讓產(chǎn)婦了解產(chǎn)程進(jìn)展情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)正確用力，宮縮間歇期放松休息，避免過早用力導(dǎo)致體力消耗過多。3.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)觀察胎心音的變化，告知其正常胎心音范圍，如發(fā)現(xiàn)胎心異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意陰道流血、流液情況，如有異常及時(shí)報(bào)告。4.產(chǎn)后護(hù)理指導(dǎo)：向產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后注意事項(xiàng)，如產(chǎn)后休息、飲食、個(gè)人衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)等知識(shí)。告知產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮痛的原因及緩解方法，讓其做好心理準(zhǔn)備。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.胎兒窘迫的預(yù)防與護(hù)理：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化。保持產(chǎn)婦左側(cè)臥位，增加子宮胎盤血流量。避免宮縮過強(qiáng)過頻，合理使用縮宮素。如出現(xiàn)胎兒窘迫征象，立即給予吸氧（面罩吸氧，流量4-6L/min），左側(cè)臥位，減慢或停止縮宮素滴注，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液100ml靜脈滴注糾正酸中毒。同時(shí)，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，如準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備、藥品等。本案例中，產(chǎn)婦經(jīng)過積極治療和護(hù)理，胎心監(jiān)護(hù)始終維持在正常范圍，未出現(xiàn)胎兒窘迫。2.產(chǎn)程延長的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常。合理調(diào)整宮縮，保證有效宮縮。鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)進(jìn)食和休息，保持充足的體力。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長，及時(shí)查找原因，如胎位異常、頭盆不稱等，并報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，如剖宮產(chǎn)術(shù)。本案例中，經(jīng)過調(diào)整宮縮后，產(chǎn)程進(jìn)展順利，未出現(xiàn)產(chǎn)程延長。3.產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理：胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U肌肉注射，促進(jìn)子宮收縮。密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況、陰道流血量及顏色。檢查胎盤、胎膜是否完整，有無殘留。如有胎盤殘留，協(xié)助醫(yī)生行清宮術(shù)。觀察產(chǎn)婦的生命體征，如血壓、脈搏等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期征象。本案例中，產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮良好，陰道流血量約200ml，無產(chǎn)后出血發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者張某實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理成效。產(chǎn)婦入院時(shí)存在明顯的不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)，經(jīng)過硫酸鎂抑制宮縮、縮宮素調(diào)整宮縮等治療及疼痛護(hù)理、焦慮護(hù)理等措施后，宮縮逐漸轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，疼痛評(píng)分從入院時(shí)的7分降至2分以下。產(chǎn)婦焦慮情緒得到有效緩解，能夠主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)展順利，無胎兒窘迫、產(chǎn)程延長等并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)婦于入院后10小時(shí)順利分娩一男嬰，新生兒體重3200g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。產(chǎn)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好，住院3天后順利出院。（二）存在問題1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：在產(chǎn)婦入院初期，由于對(duì)病情的判斷和處理較為緊急，對(duì)產(chǎn)婦疼痛的評(píng)估間隔時(shí)間較長，未能做到每15分鐘評(píng)估一次，可能影響了疼痛護(hù)理措施的及時(shí)調(diào)整。2.健康教育的深度和廣度不足：在產(chǎn)程過程中，由于產(chǎn)婦處于疼痛和焦慮狀態(tài)，對(duì)健康教育的接受程度有限，部分內(nèi)容講解較為淺顯，如對(duì)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的預(yù)防措施講解不夠詳細(xì)，產(chǎn)婦及家屬對(duì)產(chǎn)后康復(fù)知識(shí)的了解也不夠全面。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在處理不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的過程中，主要以產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員為主，與麻醉科、新生兒科等科室的溝通協(xié)作不夠及時(shí)和緊密，在產(chǎn)婦使用鎮(zhèn)痛藥物及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備方面，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疼痛評(píng)估管理：建立嚴(yán)格的疼痛評(píng)估制度，對(duì)于宮縮異常的產(chǎn)婦，入院后每15分鐘進(jìn)行一次疼痛評(píng)分，及時(shí)了解產(chǎn)婦的疼痛變化情況，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整疼痛護(hù)理措施。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估工具的使用培訓(xùn)，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.優(yōu)化健康教育方案：根據(jù)產(chǎn)婦的不同產(chǎn)程階段和心理狀態(tài)，制定個(gè)性化的健康教育方案。在產(chǎn)婦宮縮緩解、情緒穩(wěn)定時(shí)，采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等多種形式進(jìn)行健康教育，加深產(chǎn)婦及家屬對(duì)疾病知識(shí)和產(chǎn)程護(hù)理知識(shí)的理解。增加產(chǎn)后隨訪次數(shù)，在產(chǎn)后通過電話、微信等方式為產(chǎn)婦提供延續(xù)性的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。3.建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：加強(qiáng)與麻醉科、新生兒科等科室的溝通協(xié)作，建立多學(xué)科會(huì)診制度。對(duì)