康復(fù)科電子病歷書寫規(guī)范與案例解析——基于臨床實踐的專業(yè)指引一、引言：康復(fù)科電子病歷的獨(dú)特性與規(guī)范價值康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能恢復(fù)與重建為核心，電子病歷需精準(zhǔn)記錄患者“功能障礙-康復(fù)干預(yù)-功能改善”的動態(tài)過程，區(qū)別于其他科室以“疾病診斷-藥物治療-癥狀緩解”為主的記錄邏輯。規(guī)范的電子病歷不僅支撐臨床決策（如康復(fù)方案調(diào)整），還服務(wù)于醫(yī)保結(jié)算、科研數(shù)據(jù)采集及醫(yī)患溝通，是提升康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、康復(fù)科電子病歷書寫基本要求1.準(zhǔn)確性：“數(shù)據(jù)化”與“專科化”結(jié)合功能評估需量化：如肌力用MMT分級（1-5級）、肌張力用Ashworth分級（0-4級）、平衡功能用Berg量表（0-56分），避免“稍弱”“有點僵硬”等模糊描述。康復(fù)措施需具體：如“Bobath技術(shù)糾正上肢屈肌痙攣（1次/日，30分鐘）”，而非“加強(qiáng)肢體訓(xùn)練”。2.時效性：動態(tài)記錄功能變化康復(fù)是階段性遞進(jìn)的過程，病程記錄需體現(xiàn)“評估-干預(yù)-再評估”的循環(huán)：首次評估：入院24小時內(nèi)完成多維度功能評估（軀體、認(rèn)知、言語、心理）。階段評估：每周/每療程（如2周）更新評估數(shù)據(jù)，調(diào)整康復(fù)計劃。3.完整性：覆蓋“醫(yī)學(xué)+功能”雙診斷醫(yī)學(xué)診斷：明確基礎(chǔ)疾病（如“腦梗死恢復(fù)期”“脊髓損傷（T10）”）。功能診斷：細(xì)化障礙類型（如“右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙（BrunnstromⅣ期）”“構(gòu)音障礙（Broca失語）”）。三、核心內(nèi)容書寫規(guī)范（附案例示范）以腦卒中后運(yùn)動障礙伴認(rèn)知障礙患者（李某，男，58歲）為例，解析各模塊書寫要點：（一）主訴與現(xiàn)病史：突出“功能需求”主訴：左側(cè)肢體乏力伴認(rèn)知障礙2月，尋求系統(tǒng)康復(fù)治療?，F(xiàn)病史：患者2月前突發(fā)腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)），經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，遺留左側(cè)肢體肌力下降（左手不能持物、扶拐行走）、計算力障礙（100-7回答錯誤），日常生活需家屬協(xié)助穿衣、進(jìn)食。為改善功能入我科。（二）康復(fù)評估：多維度、量化記錄需覆蓋軀體、認(rèn)知、言語、心理、社會支持，使用標(biāo)準(zhǔn)化工具：評估維度工具/方法結(jié)果（案例）---------------------------------------------------------------------------------軀體功能Fugl-Meyer（上肢）35分（滿分66分，中度運(yùn)動障礙）Berg平衡量表35分（跌倒高風(fēng)險）認(rèn)知功能MMSE量表20分（定向力、計算力受損為主）日常生活能力Barthel指數(shù)50分（中度依賴，穿衣、修飾需協(xié)助）心理狀態(tài)HAMA焦慮量表18分（中度焦慮）（三）康復(fù)診斷：“醫(yī)學(xué)+功能”雙軌制1.醫(yī)學(xué)診斷：腦出血恢復(fù)期（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）；2.功能診斷：左側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙（BrunnstromⅣ期，Ashworth1+級）；認(rèn)知功能障礙（中度，執(zhí)行功能/計算力受損）；日常生活活動能力障礙（中度依賴）；焦慮狀態(tài)。（四）康復(fù)計劃：“短-中-長”目標(biāo)+具體措施短期目標(biāo)（1周）：改善左側(cè)肢體肌張力（Ashworth降至1級），MMSE評分提升至22分。措施：PT：Bobath技術(shù)抑制痙攣（1次/日，30分鐘）+關(guān)節(jié)松動術(shù)改善肩活動度；認(rèn)知訓(xùn)練：劃消試驗（注意力）+簡單算術(shù)（計算力），1次/日，30分鐘。（五）病程記錄：動態(tài)體現(xiàn)“康復(fù)效果”第3天記錄：左側(cè)上肢肌張力減輕（Ashworth1級），肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)130°（入院時120°）；計算力改善（100-7=93，正確）；HAMA評分16分（焦慮減輕）。調(diào)整PT：增加患側(cè)下肢靜態(tài)負(fù)重訓(xùn)練（5分鐘/次，2次/日）。（六）出院記錄：總結(jié)“功能改善”與“家庭指導(dǎo)”康復(fù)效果：左側(cè)肢體肌力提升至4+級，Barthel指數(shù)75分（基本自理），MMSE評分27分（認(rèn)知改善）。出院指導(dǎo)：家庭訓(xùn)練：手功能（捏橡皮、解紐扣，30分鐘/日）+步態(tài)訓(xùn)練（小區(qū)行走，2次/日）；復(fù)診計劃：1月后復(fù)診，調(diào)整康復(fù)方案。四、常見問題與改進(jìn)建議1.功能評估不全面問題：僅記錄軀體功能，忽略認(rèn)知、心理障礙。改進(jìn)：建立“多維度評估清單”，要求每次評估涵蓋5大維度（軀體、認(rèn)知、言語、心理、社會支持）。2.康復(fù)計劃籠統(tǒng)問題：“加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練”無具體方法/頻率。改進(jìn)：參考《腦卒中康復(fù)指南》，細(xì)化措施（如“減重步態(tài)訓(xùn)練，2次/日，20分鐘/次”）。3.病程記錄“靜態(tài)化”問題：僅記錄“訓(xùn)練如常”，無評估數(shù)據(jù)/方案調(diào)整。改進(jìn)：每次記錄需包含量表評分變化（如Fugl-Meyer從35→40分）、患者反應(yīng)（如“步態(tài)訓(xùn)練中患側(cè)支撐期延長”）、調(diào)整依據(jù)（如“平衡功能改善，增加階梯訓(xùn)練”）。五、結(jié)語：規(guī)范書寫，賦能精準(zhǔn)康復(fù)康復(fù)科電子病歷是“功能恢復(fù)的動態(tài)檔案”，需以“量化評估-個性化干預(yù)-動態(tài)調(diào)整”為核心邏輯，既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，又突出康復(fù)?？铺厣?。通過規(guī)范書寫，