《醫(yī)學影像診斷報告書寫指南》（2025版）醫(yī)學影像診斷報告是臨床診療過程中的核心文件之一，其質(zhì)量直接影響臨床決策的準確性與患者治療的安全性。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的快速發(fā)展（如多模態(tài)融合成像、人工智能輔助診斷等）及臨床需求的精細化，規(guī)范報告書寫已成為提升影像學科服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。本指南基于最新行業(yè)標準（參考《醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范》WS/T639-2018及2024年中華醫(yī)學會放射學分會修訂意見），結(jié)合臨床實踐需求，從基本要求、內(nèi)容結(jié)構(gòu)、術(shù)語規(guī)范、質(zhì)量控制及特殊場景處理等方面，系統(tǒng)闡述醫(yī)學影像診斷報告的書寫要點。一、基本要求醫(yī)學影像診斷報告的核心目標是為臨床提供客觀、精準、可追溯的影像信息，需遵循“準確性、規(guī)范性、時效性、人文性”四大原則。（一）準確性準確性是診斷報告的生命線。報告內(nèi)容需與影像圖像完全一致，避免主觀臆斷或信息遺漏。影像描述應(yīng)基于原始圖像（包括不同窗寬窗位、多期相圖像），對病灶的觀察需覆蓋全部序列或投照方位，尤其注意隱匿性病變（如早期肺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)、脊髓微小病灶）。診斷結(jié)論需結(jié)合臨床病史、實驗室檢查及其他影像學資料綜合分析，避免孤立解讀影像表現(xiàn)。例如，老年患者胸部CT顯示“肺內(nèi)小結(jié)節(jié)”時，需參考既往影像資料判斷結(jié)節(jié)穩(wěn)定性，而非直接標注“考慮惡性”。（二）規(guī)范性規(guī)范性包括格式規(guī)范與術(shù)語規(guī)范。格式上，需采用統(tǒng)一模板（推薦結(jié)構(gòu)化報告模板），確保各要素（患者信息、檢查信息、影像描述、診斷結(jié)論等）完整且排列有序。術(shù)語上，應(yīng)使用國際/國內(nèi)通用的標準化術(shù)語（如DICOM標準、RadLex術(shù)語集、《醫(yī)學影像診斷術(shù)語》行業(yè)標準），避免口語化表述（如“影子”“白點”）或模糊詞匯（如“可能”“大概”）。例如，描述肝臟病變時，應(yīng)使用“類圓形低密度灶”而非“肝上有個東西”；描述骨折時，需明確“左側(cè)股骨中段橫行骨折，斷端移位約0.5cm，未見骨碎片”。（三）時效性報告需在規(guī)定時間內(nèi)完成。常規(guī)檢查（如胸部X線、腹部超聲）原則上應(yīng)在檢查后2小時內(nèi)出具報告；急診檢查（如頭顱CT、創(chuàng)傷超聲）需在30分鐘內(nèi)完成；危急值（如顱內(nèi)大量出血、主動脈夾層、肺栓塞）需立即口頭報告臨床醫(yī)師，并在10分鐘內(nèi)完成書面報告。對于多模態(tài)檢查（如PET-CT）或疑難病例，可適當延長時間（一般不超過24小時），但需向臨床說明延遲原因。（四）人文性報告語言需兼顧專業(yè)性與易懂性，避免使用可能引起患者恐慌的表述。例如，“占位性病變”應(yīng)注明“性質(zhì)待查”，“腫塊”需描述“邊界清晰/模糊”以提示良惡性傾向；避免絕對化結(jié)論（如“肯定是癌癥”），可表述為“考慮惡性腫瘤可能性大，建議穿刺活檢”。同時，對患者隱私信息（如姓名、身份證號）需嚴格保護，報告中僅保留必要信息（如姓名、性別、年齡、檢查號）。二、內(nèi)容結(jié)構(gòu)與書寫要點醫(yī)學影像診斷報告通常包含以下核心內(nèi)容，各部分需邏輯連貫、重點突出。（一）患者信息需準確記錄患者基本信息，確保與檢查申請單一致，避免因信息錯誤導致診療失誤。具體包括：姓名、性別、年齡（精確到歲，兒童精確到月/日）、檢查號（或住院號、門診號）、臨床科室（或就診類型，如急診、體檢）、檢查日期與時間。需特別注意同名患者的區(qū)分（如添加身份證號后6位或聯(lián)系方式后4位，但需符合隱私保護要求）。（二）檢查信息1.檢查項目：需明確檢查類型（如“胸部CT平掃+增強”“盆腔MRIT1WI+T2WI+DWI”“心臟超聲心動圖”）及設(shè)備型號（如“西門子SOMATOMForce雙源CT”“GE3.0TSIGNAArchitectMRI”），因不同設(shè)備參數(shù)可能影響圖像質(zhì)量與診斷。2.檢查參數(shù)：關(guān)鍵參數(shù)需簡要記錄，例如CT的管電壓（kV）、管電流（mAs）、層厚（如1mm薄層掃描）；MRI的序列類型（T1WI、T2WI、DWI）、b值（如b=800s/mm2）、對比劑類型及劑量（如釓噴酸葡胺0.1mmol/kg）；超聲的探頭頻率（如凸陣探頭3.5MHz、高頻線陣探頭12MHz）。3.檢查范圍：需注明掃描或觀察的解剖范圍，如“頭顱CT：自顱底至頭頂”“腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎及腹膜后區(qū)”，避免因范圍遺漏導致病變漏診（如胸部CT未覆蓋鎖骨區(qū)，遺漏鎖骨轉(zhuǎn)移灶）。（三）影像描述影像描述是報告的核心部分，需遵循“全面觀察、分層描述、客觀記錄”原則，按“正常結(jié)構(gòu)→異常結(jié)構(gòu)→關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)”的順序展開，避免遺漏重要信息。1.正常結(jié)構(gòu)描述：僅需簡要概括未見明顯異常的重要結(jié)構(gòu)，避免冗長。例如，胸部CT可描述“雙側(cè)肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，心臟大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)胸膜未見增厚”。2.異常結(jié)構(gòu)描述：需從“定位、定量、定性、關(guān)聯(lián)”四維度詳細記錄：-定位：明確病變所在的解剖部位（如“右肺上葉尖段”“肝右葉后上段”“左側(cè)脛骨遠端干骺端”），必要時結(jié)合體表標志（如“第4胸椎水平椎管內(nèi)”）或影像學定位（如“CT肺段定位：右肺S1段”）。-定量：測量病變的大小（長徑×短徑，單位mm或cm），對可測量的病灶需采用多平面測量（如CT/MRI的軸位、冠狀位、矢狀位）；對多發(fā)灶需記錄數(shù)量（如“雙肺散在5枚結(jié)節(jié)，最大者位于左肺下葉，大小約8mm×6mm”）。-定性：基于影像特征描述病變的密度/信號/回聲特點、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強化方式等：-密度（CT）：描述為“低密度（低于同層肌肉）”“等密度”“高密度（高于同層骨骼）”，必要時測量CT值（如“病灶CT值約35HU，增強后動脈期強化至120HU”）。-信號（MRI）：需結(jié)合序列描述，如“T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈明顯高信號（ADC圖低信號）”。-回聲（超聲）：描述為“低回聲”“等回聲”“高回聲”“無回聲”，并記錄后方回聲（如“后方伴聲影”“后方回聲增強”）。-邊緣：描述為“邊界清晰”“邊界模糊”“分葉狀”“毛刺征”等。-內(nèi)部結(jié)構(gòu)：如“可見空泡征”“鈣化（點狀/斑片狀）”“液化壞死區(qū)”“脂肪密度（CT值-80HU）”。-強化方式（增強檢查）：描述為“均勻強化”“環(huán)形強化”“漸進性強化”“動脈期明顯強化（快進），門脈期廓清（快出）”等。-關(guān)聯(lián)：描述病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如“與鄰近胸膜牽拉（胸膜凹陷征）”“侵犯胸壁肌肉”“壓迫膽總管致肝內(nèi)膽管擴張”“與主動脈壁分界不清（考慮主動脈夾層累及）”。3.對比描述（如存在既往檢查）：需明確標注“與2024-03-10胸部CT對比”，并記錄病變的變化（如“右肺結(jié)節(jié)較前增大，大小由6mm×5mm增至8mm×7mm，邊緣毛刺較前明顯”“肝囊腫較前縮小，數(shù)量減少”）。（四）診斷結(jié)論診斷結(jié)論需基于影像描述，結(jié)合臨床信息，分層次給出明確意見，避免模棱兩可。建議采用“肯定性結(jié)論→可能性結(jié)論→建議性結(jié)論”的遞進結(jié)構(gòu)。1.肯定性結(jié)論：適用于影像表現(xiàn)典型、與臨床高度吻合的病變。例如：“1.右肺上葉尖段浸潤性腺癌（依據(jù)：分葉征、毛刺征、空泡征，增強后明顯強化，結(jié)合腫瘤標志物升高）；2.肝右葉囊腫（類圓形無回聲，邊界清晰，后方回聲增強）?！?.可能性結(jié)論：適用于影像表現(xiàn)不典型或缺乏特異性的病變。例如：“1.左腎下極占位，考慮血管平滑肌脂肪瘤可能（含脂肪密度），腎細胞癌待排除（需結(jié)合增強掃描）；2.雙側(cè)胸膜增厚，結(jié)核性胸膜炎可能性大（需結(jié)合結(jié)核菌素試驗）。”3.建議性結(jié)論：用于需要進一步檢查或臨床干預的情況。例如：“1.甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS4a類），建議超聲引導下穿刺活檢；2.胰腺鉤突部稍低密度灶，建議MRI+MRCP進一步檢查；3.肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（直徑5mm），建議3個月后復查高分辨率CT?！保ㄎ澹﹤渥渥⒉糠钟糜谘a充重要信息，如：-檢查限制（如“患者呼吸配合差，圖像存在運動偽影，部分肺野顯示欠清”）；-對比劑反應(yīng)（如“檢查過程中患者出現(xiàn)輕度惡心，未特殊處理后緩解”）；-危急值提示（如“注：本檢查發(fā)現(xiàn)主動脈弓部夾層（StanfordA型），已電話通知臨床醫(yī)師”）；-其他需要說明的情況（如“本次檢查未包括雙側(cè)腎上腺，建議必要時行腎上腺專項CT”）。三、不同影像模態(tài)的特殊書寫要求不同影像模態(tài)（CT、MRI、超聲、X線、核醫(yī)學）的成像原理與優(yōu)勢不同，報告書寫需體現(xiàn)各自特點。（一）CTCT報告需重點描述病變的密度特征、空間關(guān)系及增強掃描的時相變化。例如，肝臟占位的描述需包括平掃密度（是否含脂肪、鈣化）、動脈期強化模式（是否符合“快進快出”的肝癌特征）、門脈期及延遲期廓清情況。對于肺部病變，需關(guān)注結(jié)節(jié)的密度（實性/磨玻璃/混合密度）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（支氣管充氣征、空泡征）及周圍改變（胸膜牽拉、血管集束）。（二）MRIMRI報告需結(jié)合多序列信號特點綜合分析。例如，腦內(nèi)病變需描述T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及增強后的信號變化：“右側(cè)額葉類圓形病灶，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈明顯高信號（ADC圖低信號），增強后呈環(huán)形強化，中心無強化，考慮腦膿腫可能?！睂τ谲浗M織病變，需關(guān)注脂肪抑制序列（如STIR）的信號變化（脂肪組織呈低信號，水腫呈高信號）。（三）超聲超聲報告需強調(diào)動態(tài)觀察與實時評估。例如，甲狀腺結(jié)節(jié)需描述“縱橫比＞1”“微小鈣化（沙粒樣）”“血流信號豐富（穿入性血流）”等惡性特征；膽囊結(jié)石需記錄“隨體位改變移動的強回聲團，后方伴聲影”；心臟超聲需測量心腔大?。ㄈ缱笫沂鎻埬┢趦?nèi)徑55mm）、室壁運動（如“前壁中段運動減弱”）及瓣膜功能（如“二尖瓣反流（中度）”）。（四）X線X線報告需關(guān)注整體結(jié)構(gòu)與細節(jié)征象。例如，胸部X線需描述“肺紋理增多紊亂（提示慢性支氣管炎）”“肋膈角變鈍（提示少量胸腔積液）”“右肺門增大（需CT進一步排除腫瘤）”；骨骼X線需明確骨折類型（如“Colles骨折：橈骨遠端伸直型骨折，向背側(cè)移位”）、關(guān)節(jié)間隙（如“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化”）。（五）核醫(yī)學（如PET-CT）核醫(yī)學報告需結(jié)合代謝特征與解剖結(jié)構(gòu)。例如，“右肺上葉結(jié)節(jié)（大小2.5cm×2.0cm），F(xiàn)DG代謝增高（SUVmax8.5），縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)（大小1.2cm×0.8cm，SUVmax6.2），考慮肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)低密度灶（最大3.0cm），F(xiàn)DG代謝增高（SUVmax7.8），考慮肝轉(zhuǎn)移瘤?！彼?、質(zhì)量控制與持續(xù)改進為確保報告質(zhì)量，需建立全流程質(zhì)量控制體系，涵蓋書寫、審核、歸檔及反饋環(huán)節(jié)。（一）書寫環(huán)節(jié)1.使用結(jié)構(gòu)化報告模板：通過預設(shè)的術(shù)語庫與邏輯框架，規(guī)范描述內(nèi)容，減少遺漏（如肺部CT結(jié)構(gòu)化模板包含“結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度、邊緣”等必填項）。2.避免涂改：電子報告需通過系統(tǒng)修改并保留痕跡；紙質(zhì)報告若需修改，需標注修改人、時間并簽名，禁止覆蓋原內(nèi)容。（二）審核環(huán)節(jié)實行“雙簽制”：初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）書寫報告后，需由中級以上醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）審核簽發(fā)。疑難病例需經(jīng)senior醫(yī)師（主任醫(yī)師）或多學科討論（MDT）后簽發(fā)。審核重點包括：信息準確性（患者信息、檢查參數(shù)）、描述完整性（是否遺漏重要病變）、結(jié)論合理性（是否與影像表現(xiàn)一致）。（三）危急值管理制定本機構(gòu)的影像危急值列表（如顱內(nèi)出血＞30ml、主動脈夾層、肺栓塞累及主肺動脈、肝脾破裂伴腹腔大量積液），明確報告流程：發(fā)現(xiàn)危急值→立即電話通知臨床醫(yī)師（記錄接聽人姓名）→10分鐘內(nèi)完成書面報告→24小時內(nèi)復核確認。（四）歸檔與追溯電子報告需存儲于醫(yī)院PACS系統(tǒng)，保存時間不少于30年；紙質(zhì)報告需歸檔至病歷系統(tǒng)，保存時間符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。報告需包含書寫醫(yī)師、審核醫(yī)師姓名及簽名（電子簽名需符合《電子簽名法》要求），確?？勺匪荨＃ㄎ澹┵|(zhì)量反饋每月抽取10%的報告進行質(zhì)量評分（評分標準包括準確性、規(guī)范性、時效性），分析常見問題（如描述遺漏、術(shù)語不規(guī)范），通過科室培訓、模板優(yōu)化等方式持續(xù)改進。五、特殊場景處理（一）急診與床旁檢查急診報告需突出“快”與“準”，重點描述危及生命的病變（如腦出血、消化道穿孔、創(chuàng)傷性肝破裂），次要病變可簡要提及或建議復查。床旁檢查（如ICU患者床旁胸片）需注明“床旁體位，部分肺野顯示欠清”，避免因圖像質(zhì)量影響診斷結(jié)論。（二）兒科患者兒科報告需考慮生長發(fā)育特點，避免將正常結(jié)構(gòu)誤判為病變（如兒童胸腺增大、骨骺未閉合）。描述時需使用適合兒童的術(shù)語（如“骺板增寬”而非“骨折”），并結(jié)合年齡分析（如新生兒肺透明膜病、兒童支氣管肺炎）。（三）老年患者老年患者常合并多種退行性變（如腰椎骨質(zhì)增生、腦萎縮）與慢性?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、糖尿病腎?。?，報告需區(qū)分“生理性退變”與“病理性改變”（如“腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生（退行性變）”“腰椎間盤突出伴神經(jīng)根受壓（病理性）”），并提示臨