宿遷市人民醫(yī)院臨床決策能力考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.患者女性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，心電圖提示ST段抬高型心肌梗死。根據(jù)宿遷市人民醫(yī)院急性心肌梗死診療流程，首選的再灌注治療是？A.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）B.靜脈溶栓治療C.藥物保守治療D.胸腔穿刺抽氣2.患者男性，78歲，有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院，血常規(guī)示W(wǎng)BC18×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。首選抗生素應(yīng)選擇？A.青霉素GB.頭孢呋辛C.左氧氟沙星D.阿莫西林克拉維酸3.患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”就診，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.0mmol/L。初步診斷應(yīng)考慮？A.糖尿病酮癥酸中毒B.糖尿病合并妊娠C.新診斷2型糖尿病D.甲狀腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性糖尿病4.患兒男性，3歲，因“發(fā)熱、皮疹2天”入院，體檢發(fā)現(xiàn)耳后、頸部淋巴結(jié)腫大，肝肋下1cm。外周血涂片見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。最可能的診斷是？A.麻疹B.巨細(xì)胞病毒感染C.急性淋巴細(xì)胞白血病D.風(fēng)疹5.患者女性，52歲，因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛1年”入院，MRI提示腰椎間盤(pán)突出癥。首選的治療方法是？A.立即手術(shù)治療B.保守治療（臥床、牽引、藥物）C.理療配合封閉治療D.腰椎穿刺減壓6.患者男性，60歲，因“黑便2天”入院，既往有慢性乙肝病史，肝功能示ALT120U/L，AST80U/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。最可能的病因是？A.消化性潰瘍B.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂C.膽道出血D.胰腺炎7.患者女性，28歲，孕38周，因“胎膜早破伴感染”入院，宮縮規(guī)律，胎心140次/分。緊急處理應(yīng)首選？A.立即剖宮產(chǎn)B.靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)C.抗感染治療+期待療法D.肌肉注射地西泮鎮(zhèn)靜8.患者男性，35歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱”入院，Murphy征陽(yáng)性，血WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石性膽囊炎D.肝炎9.患者女性，40歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個(gè)月”就診，超聲提示結(jié)節(jié)5mm，邊界清，回聲均勻，血流信號(hào)少。首選處理是？A.立即手術(shù)切除B.定期復(fù)查超聲+甲狀腺功能C.注射放射性碘D.口服左甲狀腺素鈉10.患者男性，50歲，因“反復(fù)口渴、多尿2年”入院，尿比重1.010，空腹血糖正常。最可能的診斷是？A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.中樞性尿崩癥D.垂體性尿崩癥二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.患者女性，70歲，因“意識(shí)模糊、行為異常5天”入院，既往有高血壓、糖尿病病史。查體：體溫37℃，血壓160/95mmHg，血糖9.5mmol/L，輕度失定向，生理反射存在?？赡艿牟∫虬?？A.糖尿病高滲性昏迷B.腦血管畸形破裂C.代謝性腦病D.甲狀腺功能亢進(jìn)E.腦炎2.患者男性，45歲，因“突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺”入院，查體：血壓90/60mmHg，雙肺濕啰音，心率120次/分，律齊。可能的診斷包括？A.急性左心衰竭B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺栓塞D.嚴(yán)重肺炎E.心源性休克3.患者女性，55歲，因“皮膚黃染、尿色加深1周”入院，肝功能示膽紅素升高，直接膽紅素為主?？赡艿牟∫虬?？A.肝細(xì)胞性黃疸B.溶血性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.藥物性肝損傷E.酒精性肝炎4.患兒男性，2歲，因“咳嗽、喘息3天”入院，診斷為“支氣管哮喘”。治療首選的藥物包括？A.糖皮質(zhì)激素B.β?受體激動(dòng)劑C.茶堿類(lèi)藥物D.抗生素E.白三烯受體拮抗劑5.患者女性，65歲，因“左髖部疼痛伴活動(dòng)受限1個(gè)月”入院，X光片提示骨破壞，實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶升高。可能的診斷包括？A.骨轉(zhuǎn)移瘤B.骨肉瘤C.骨囊腫D.骨軟化癥E.轉(zhuǎn)移性肺癌骨轉(zhuǎn)移三、案例分析題（共4題，每題10分，合計(jì)40分）案例1（內(nèi)分泌科）患者男性，60歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高伴體重下降3個(gè)月”入院，空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，尿糖（++），尿酮（-），HbA1c8.5%。查體：消瘦，心率110次/分，血壓150/85mmHg。問(wèn)題：（1）初步診斷是什么？（2）需要進(jìn)一步完善哪些檢查？（3）治療方案應(yīng)如何制定？案例2（呼吸內(nèi)科）患者女性，70歲，因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱5天”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。查體：體溫38.5℃，呼吸頻率28次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)示W(wǎng)BC15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。問(wèn)題：（1）可能的診斷是什么？（2）需要哪些輔助檢查？（3）治療措施包括哪些？案例3（神經(jīng)內(nèi)科）患者男性，75歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院，既往有高血壓病史。查體：意識(shí)清楚，血壓180/95mmHg，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，巴賓斯基征（-）。問(wèn)題：（1）可能的診斷是什么？（2）需要哪些急診檢查？（3）治療措施包括哪些？案例4（兒科）患者女性，8個(gè)月，因“發(fā)熱、拒食、精神差3天”入院，體溫38.5℃，咽部充血，前囟飽滿(mǎn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。外周血涂片見(jiàn)少量白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞為主。問(wèn)題：（1）可能的診斷是什么？（2）需要哪些輔助檢查？（3）治療措施包括哪些？答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：急性心肌梗死患者首選PCI再灌注治療，宿遷市人民醫(yī)院的診療流程也強(qiáng)調(diào)早期介入。靜脈溶栓適用于無(wú)法及時(shí)PCI的患者。2.C解析：患者老年，COPD病史，急性感染伴中性粒細(xì)胞升高，提示細(xì)菌感染，左氧氟沙星為常用抗生素。青霉素G對(duì)G?菌效果差，頭孢呋辛主要用于中重度感染，阿莫西林克拉維酸對(duì)耐酶菌效果有限。3.C解析：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病酮癥酸中毒需酮體陽(yáng)性，妊娠合并糖尿病需孕期診斷，垂體性糖尿病少見(jiàn)。4.C解析：幼兒發(fā)熱、皮疹伴淋巴結(jié)腫大，外周血異型淋巴細(xì)胞陽(yáng)性，高度懷疑急性淋巴細(xì)胞白血病。麻疹、風(fēng)疹皮疹特點(diǎn)不同，巨細(xì)胞病毒感染無(wú)典型表現(xiàn)。5.B解析：腰椎間盤(pán)突出癥首選保守治療，包括臥床、牽引、藥物等，部分患者需手術(shù)。MRI明確診斷，但非所有患者均需手術(shù)。6.B解析：老年乙肝患者黑便伴凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示食管胃底靜脈曲張破裂出血。消化性潰瘍、膽道出血少見(jiàn)，胰腺炎一般無(wú)黑便。7.C解析：胎膜早破伴感染需抗感染治療，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，期待療法適用于胎兒成熟或病情不穩(wěn)定者。剖宮產(chǎn)和引產(chǎn)均非首選。8.C解析：右上腹痛伴Murphy征陽(yáng)性，提示膽石性膽囊炎。胰腺炎疼痛放射至背部，肝炎無(wú)特異性癥狀。9.B解析：甲狀腺結(jié)節(jié)5mm，邊界清，回聲均勻，血流信號(hào)少，惡性風(fēng)險(xiǎn)低，建議定期復(fù)查超聲。手術(shù)適用于結(jié)節(jié)增大或懷疑惡性者。10.C解析：患者口渴、多尿，尿比重低，空腹血糖正常，符合中樞性尿崩癥特征。1型糖尿病需胰島素治療，2型糖尿病空腹血糖升高，垂體性尿崩癥多伴其他垂體功能異常。二、多選題答案與解析1.A,C,D解析：老年意識(shí)模糊伴血糖升高，可能為糖尿病高滲性昏迷或代謝性腦病。腦血管畸形破裂需神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦炎多伴劇烈頭痛。2.A,B,C,D解析：突發(fā)呼吸困難伴低血壓，可能為急性左心衰、哮喘、肺栓塞或嚴(yán)重肺炎。心源性休克需血壓極低，但患者尚有血壓，暫不排除。3.A,B,C解析：膽紅素升高伴直接膽紅素為主，提示肝細(xì)胞性或膽汁淤積性黃疸。藥物性肝損傷和酒精性肝炎需結(jié)合病史。4.A,B,C,E解析：支氣管哮喘治療需糖皮質(zhì)激素、β?受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)和白三烯受體拮抗劑?？股貎H用于合并感染時(shí)。5.A,B,E解析：老年骨破壞伴堿性磷酸酶升高，可能為骨轉(zhuǎn)移瘤、骨肉瘤或轉(zhuǎn)移性肺癌骨轉(zhuǎn)移。骨囊腫和骨軟化癥不符合實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。三、案例分析題答案與解析案例1（內(nèi)分泌科）（1）初步診斷：2型糖尿病解析：空腹血糖、餐后血糖及HbA1c均升高，符合2型糖尿病診斷。（2）完善檢查：-甲狀腺功能（T3,T4,TSH）排除甲亢-腎功能、肝功能評(píng)估并發(fā)癥-糖化血紅蛋白（已查）、血糖譜（餐前、餐后、睡前）-尿微量白蛋白評(píng)估早期腎?。?）治療方案：-口服降糖藥（如二甲雙胍）-飲食控制+運(yùn)動(dòng)療法-定期監(jiān)測(cè)血糖及并發(fā)癥案例2（呼吸內(nèi)科）（1）可能診斷：社區(qū)獲得性肺炎（COPD加重）解析：老年COPD患者急性感染，符合肺炎診斷。（2）輔助檢查：-胸部CT明確病灶-血培養(yǎng)+藥敏排除敗血癥-痰培養(yǎng)+藥敏指導(dǎo)抗生素選擇（3）治療措施：-抗生素（如左氧氟沙星或莫西沙星）-低流量吸氧-祛痰藥物+霧化吸入-必要時(shí)機(jī)械通氣案例3（神經(jīng)內(nèi)科）（1）可能診斷：急性腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）解析：突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損伴高血壓，符合腦梗死特征。（2）急診檢查：-頭顱CT排除出血-頭顱MRI+MRA評(píng)估梗死范圍及血管情況-心電圖+心肌酶排除心源性腦栓塞（3）治療措施：-急診溶栓或取栓（符合適應(yīng)癥）-降血壓、降顱壓-康復(fù)治療（早期介入）案例4（兒科）（1