殘胃潰瘍護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，62歲，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“上腹部隱痛伴反酸、噯氣3月余，加重1周”入院。患者既往有“胃大部切除術(shù)史”（2018年因十二指腸球部潰瘍穿孔行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)），術(shù)后恢復(fù)良好，規(guī)律復(fù)查胃鏡未見(jiàn)明顯異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒3年。家族中無(wú)消化系統(tǒng)腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后半小時(shí)左右明顯，持續(xù)約1-2小時(shí)后緩解，伴反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、黃疸。自行服用“鋁碳酸鎂片”后癥狀可暫時(shí)緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加，程度較前明顯，夜間偶有痛醒，反酸、噯氣癥狀頻繁，影響進(jìn)食及睡眠。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“殘胃潰瘍？”收入消化內(nèi)科。入院時(shí)患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，近1周體重較前減輕約2kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高172cm，體重63kg，體重指數(shù)21.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。上腹部劍突下及左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年3月14日，門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。殘胃吻合口黏膜充血水腫，距吻合口約3cm胃小彎側(cè)可見(jiàn)一大小約1.2cm×1.0cm潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠規(guī)整，底部覆黃白苔，周圍黏膜充血水腫，活檢3塊。十二指腸球部及降部未見(jiàn)明顯異常。診斷：殘胃潰瘍（ForrestⅡa期），吻合口炎。2.病理檢查（2025年3月15日）：（殘胃）黏膜慢性炎，伴潰瘍形成，部分腺體腸上皮化生，未見(jiàn)異型增生。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。糞常規(guī)+潛血：潛血陽(yáng)性（+）。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，白蛋白39.5g/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性（DOB值=8.7）。4.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）評(píng)估總結(jié)患者為老年男性，有胃大部切除手術(shù)史，此次因上腹部隱痛伴反酸、噯氣加重入院，結(jié)合胃鏡及病理檢查，診斷為殘胃潰瘍（ForrestⅡa期）、吻合口炎、幽門螺桿菌感染、糞潛血陽(yáng)性。目前存在的主要問(wèn)題包括：上腹部疼痛、反酸噯氣、食欲下降、睡眠障礙，潛在風(fēng)險(xiǎn)為潰瘍出血、穿孔等并發(fā)癥。患者既往有吸煙飲酒史，雖已戒除，但仍為消化性潰瘍的危險(xiǎn)因素。需給予積極的治療及全面的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)潰瘍愈合，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：上腹部疼痛與殘胃潰瘍黏膜受損有關(guān)。2.舒適改變：反酸、噯氣與胃酸分泌過(guò)多、胃動(dòng)力異常有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與食欲下降、潰瘍出血導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂與上腹部疼痛、反酸癥狀影響睡眠有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏殘胃潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者上腹部疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（NRS評(píng)分法）降至3分以下。反酸、噯氣癥狀減輕，發(fā)作頻率減少。食欲有所改善，能攝入易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，體重?zé)o進(jìn)一步下降。睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。患者及家屬對(duì)殘胃潰瘍的相關(guān)知識(shí)有初步了解。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者上腹部疼痛、反酸、噯氣等癥狀完全消失。營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重逐漸恢復(fù)至入院前水平或略有增加。睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，睡眠質(zhì)量良好。患者及家屬能熟練掌握殘胃潰瘍的治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)和技能。幽門螺桿菌根除成功，潰瘍愈合，出院后定期復(fù)查，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，尤其是血壓和心率，每4小時(shí)測(cè)量1次并記錄。觀察患者上腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)緩解因素，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估疼痛情況3次（早、中、晚），并記錄于疼痛護(hù)理單上。注意觀察患者有無(wú)反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。觀察大便的顏色、性狀及量，每日留取大便標(biāo)本做潛血試驗(yàn)，直至轉(zhuǎn)為陰性。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血傾向。若患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降、心率加快、黑便或嘔血等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。入院第3天，患者訴上腹部疼痛較前減輕，NRS評(píng)分由6分降至4分，反酸、噯氣癥狀仍有發(fā)作，但頻率減少。大便潛血試驗(yàn)仍為陽(yáng)性（+），血常規(guī)檢查血紅蛋白125g/L，較入院時(shí)略有下降，考慮仍有少量出血。遵醫(yī)囑繼續(xù)密切觀察，增加補(bǔ)液量，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、根除幽門螺桿菌等藥物治療，具體用藥及護(hù)理如下：1.抑酸藥物：泮托拉唑鈉腸溶片40mg，口服，每日2次（餐前半小時(shí)）。向患者解釋該藥為質(zhì)子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。告知患者需整片吞服，不可咀嚼或壓碎，以免影響藥效。觀察用藥后患者反酸、疼痛癥狀的緩解情況，以及有無(wú)頭痛、頭暈、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)。入院第5天，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，疼痛評(píng)分降至2分，反酸癥狀基本消失。2.胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁混懸液10ml，口服，每日3次（餐前1小時(shí)及睡前）。指導(dǎo)患者服用時(shí)搖勻，服藥后不宜立即飲水或進(jìn)食，以便藥物能更好地附著在胃黏膜表面形成保護(hù)膜。觀察患者用藥后有無(wú)便秘、口干等不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。3.根除幽門螺桿菌治療：采用“鉍劑四聯(lián)療法”，即泮托拉唑鈉腸溶片40mg（每日2次，餐前）+枸櫞酸鉍鉀膠囊220mg（每日2次，餐前）+阿莫西林膠囊1.0g（每日2次，餐后）+克拉霉素緩釋片0.5g（每日2次，餐后），療程14天。向患者詳細(xì)說(shuō)明四聯(lián)療法的重要性和必要性，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響根除效果。告知患者阿莫西林可能引起過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀及時(shí)告知護(hù)士；克拉霉素可能引起胃腸道不適、口苦等，一般可耐受。服藥期間觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。4.對(duì)癥治療藥物：如患者疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，緩解胃腸道痙攣引起的疼痛。用藥后觀察患者有無(wú)口干、面紅、視物模糊等不良反應(yīng)，告知患者休息時(shí)避免突然起立，防止體位性低血壓。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者的病情和消化功能，制定合理的飲食計(jì)劃，遵循“少量多餐、循序漸進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)均衡”的原則。急性期（入院前3天）給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜湯、果汁等，每次100-150ml，每日5-6次，避免過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)酸、過(guò)甜及刺激性食物。病情好轉(zhuǎn)后（入院第4天）過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、大米粥、蒸蛋羹、爛面條、肉末粥等，每次200-250ml，每日4-5次。逐漸增加食物的種類和量，待患者癥狀明顯緩解后，過(guò)渡到軟食，如軟米飯、饅頭、魚肉、豆腐、新鮮蔬菜泥等，避免辛辣、油膩、堅(jiān)硬及油炸食物。向患者及家屬詳細(xì)講解飲食注意事項(xiàng)：①定時(shí)定量，避免暴飲暴食，每餐七八分飽即可；②細(xì)嚼慢咽，充分咀嚼食物，減輕胃的負(fù)擔(dān)；③避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、大蒜、芥末等；④避免食用過(guò)冷或過(guò)熱的食物，食物溫度以37-40℃為宜；⑤避免飲用濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品；⑥戒煙，避免接觸二手煙。入院第6天，患者食欲明顯改善，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無(wú)腹痛、反酸等不適。每日監(jiān)測(cè)患者體重，記錄進(jìn)食量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入情況。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。（四）心理護(hù)理患者因疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛影響睡眠和進(jìn)食，容易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁等不良情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解其心理狀態(tài)。向患者詳細(xì)介紹殘胃潰瘍的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。與家屬溝通，爭(zhēng)取家屬的配合和支持，讓家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感上的支持。入院第4天，通過(guò)與患者及家屬的溝通，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）睡眠護(hù)理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），光線柔和，避免噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時(shí)間和起床時(shí)間，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。睡前可給予溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等，促進(jìn)睡眠。若患者因疼痛影響睡眠，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。入院第5天，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，未再出現(xiàn)夜間痛醒的情況。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.上消化道出血：密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、頭暈、心慌、血壓下降等出血癥狀，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和糞潛血。告知患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。一旦發(fā)生出血，立即臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液、輸血等治療，必要時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。2.潰瘍穿孔：觀察患者有無(wú)突發(fā)劇烈上腹部疼痛，迅速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐、腹肌緊張、反跳痛等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即禁食禁飲，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。3.幽門梗阻：觀察患者有無(wú)上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有酸臭味。若出現(xiàn)上述癥狀，立即禁食禁飲，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂。定期復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況，防止梗阻發(fā)生。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)講解殘胃潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。告知患者殘胃潰瘍多與胃大部切除術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變、幽門螺桿菌感染、胃酸分泌異常、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)，積極治療和護(hù)理可有效促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥的重要性，告知患者各種藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)。根除幽門螺桿菌的藥物需足療程服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量。出院后繼續(xù)服用抑酸和胃黏膜保護(hù)劑4-6周，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整用藥。3.飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理的重要性，指導(dǎo)患者出院后仍需遵循“少量多餐、清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡”的飲食原則，避免食用刺激性食物和飲品，戒煙戒酒。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜和過(guò)度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。定期復(fù)查幽門螺桿菌，了解根除效果。若出現(xiàn)上腹部疼痛加重、反酸、噯氣、黑便、嘔血等癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：針對(duì)患者的疼痛情況，采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整止痛措施，同時(shí)結(jié)合抑酸、胃黏膜保護(hù)劑等藥物治療，有效緩解了患者的疼痛癥狀。通過(guò)觀察疼痛的誘發(fā)緩解因素，指導(dǎo)患者避免不良因素，提高了疼痛管理的效果。2.精細(xì)化飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情進(jìn)展，循序漸進(jìn)地調(diào)整飲食種類和量，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到軟食，每一步都密切觀察患者的反應(yīng)，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)不加重胃的負(fù)擔(dān)。詳細(xì)的飲食指導(dǎo)讓患者及家屬能夠更好地配合，為潰瘍愈合提供了良好的營(yíng)養(yǎng)支持。3.全方位心理干預(yù)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解患者的焦慮情緒，通過(guò)溝通交流、心理支持和放松技巧指導(dǎo)，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對(duì)于幽門螺桿菌的傳播途徑、如何預(yù)防再次感染等知識(shí)講解不夠詳細(xì)；對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期飲食管理，缺乏具體的食譜指導(dǎo)。2.疼痛評(píng)估的頻率和及時(shí)性可進(jìn)一步提高：雖然每日評(píng)估疼痛情況3次，但在患者疼痛突然加重時(shí)，