股骨區(qū)Ⅰ期壓瘡的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張桂英，女性，78歲，于2025年3月10日因“腦梗死后遺癥致右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1年，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊?年前因突發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，經(jīng)搶救后遺留右側(cè)肢體偏癱，日常生活完全依賴家屬照料，長(zhǎng)期臥床，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃，家屬為求進(jìn)一步診治送入我院。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素（早12U、晚10U），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院身體評(píng)估體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，身高155cm，體重52kg，體重指數(shù)（BMI）21.6kg/m2。神志清楚，言語(yǔ)欠流利，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征未引出。皮膚評(píng)估：全身皮膚干燥，彈性稍差。重點(diǎn)檢查骨隆突處：骶尾部皮膚完整，無(wú)紅腫；左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)皮膚發(fā)紅，范圍約3cm×4cm，壓之不褪色，皮溫較周圍皮膚高0.5℃，無(wú)破損、滲液及水泡形成；右側(cè)足跟部皮膚輕度發(fā)紅，壓之褪色。其余部位皮膚未見(jiàn)異常。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例18.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，總蛋白62g/L，白蛋白34g/L，球蛋白28g/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/mL。胸部X線片：雙肺下葉可見(jiàn)散在小斑片狀陰影，考慮肺部感染。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，患者感覺(jué)能力2分（對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適），潮濕程度2分（皮膚偶爾潮濕，每班至少更換一次床單），活動(dòng)能力1分（臥床不起），移動(dòng)能力1分（完全不能移動(dòng)），營(yíng)養(yǎng)狀況2分（攝入不足，偶爾進(jìn)食），摩擦力和剪切力2分（需要中度幫助，不能抬離床面），總分為10分，屬于極高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（四）入院診斷1.腦梗死后遺癥（右側(cè)肢體偏癱）；2.左側(cè)股骨區(qū)Ⅰ期壓瘡；3.肺部感染；4.高血壓病2級(jí)（很高危組）；5.2型糖尿病。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與左側(cè)股骨區(qū)長(zhǎng)期受壓、局部血液循環(huán)障礙有關(guān)；2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（其他部位）：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)能力喪失、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10分（極高危）有關(guān)；3.肺部感染：與長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、排痰不暢有關(guān)；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食困難、代謝增加有關(guān)（白蛋白34g/L）；5.軀體活動(dòng)障礙：與右側(cè)肢體偏癱、肌力1級(jí)有關(guān)；6.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)；7.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)壓瘡預(yù)防和護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）左側(cè)股骨區(qū)Ⅰ期壓瘡紅腫消退，皮膚顏色恢復(fù)正常，無(wú)進(jìn)展為Ⅱ期壓瘡；（2）患者體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃）；（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平提升至35g/L以上；（4）患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防的基本方法，能配合體位變換。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1個(gè)月內(nèi)）：（1）患者左側(cè)股骨區(qū)壓瘡?fù)耆?，皮膚完整性恢復(fù)；（2）全身其他骨隆突處無(wú)新的壓瘡發(fā)生；（3）肺部感染得到控制，雙肺濕啰音消失；（4）患者右側(cè)肢體肌力有所改善，達(dá)到2級(jí)；（5）患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，白蛋白維持在38g/L以上；（6）患者及家屬能獨(dú)立完成壓瘡預(yù)防和日常護(hù)理工作。（三）護(hù)理措施制定原則以壓瘡護(hù)理為核心，結(jié)合肺部感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、肢體功能鍛煉及健康宣教，采取綜合護(hù)理措施。遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的原則，重點(diǎn)加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理和全身狀況改善，確保護(hù)理措施科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）壓瘡局部護(hù)理1.減壓護(hù)理：采用氣墊床（交替壓力模式，壓力設(shè)定為40mmHg，交替周期10分鐘），每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身順序?yàn)樽髠?cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位→平臥位，避免左側(cè)股骨區(qū)持續(xù)受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚摩擦損傷。在患者右側(cè)肢體（健側(cè)）下方墊軟枕，抬高臀部15-30°，在左側(cè)股骨區(qū)下方墊水膠體敷料（規(guī)格10cm×10cm），減少局部壓力。每次翻身后檢查左側(cè)股骨區(qū)皮膚情況，記錄紅腫范圍、皮溫及顏色變化。2.局部皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚2次，水溫控制在38-40℃，避免使用刺激性肥皂。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，在左側(cè)股骨區(qū)涂抹賽膚潤(rùn)皮膚保護(hù)劑，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚屏障功能。禁止在紅腫部位按摩，防止加重組織損傷。保持皮膚干燥，及時(shí)更換潮濕的床單和衣物，床單采用純棉材質(zhì)，平整無(wú)褶皺。3.敷料護(hù)理：密切觀察水膠體敷料的情況，如出現(xiàn)滲液過(guò)多、敷料松動(dòng)或污染，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，先用生理鹽水清潔局部皮膚，待干后再貼敷新的敷料，確保敷料與皮膚緊密貼合，無(wú)氣泡。入院第3天，患者左側(cè)股骨區(qū)紅腫范圍縮小至2cm×3cm，皮溫恢復(fù)正常；入院第7天，紅腫完全消退，皮膚顏色恢復(fù)正常，停用水膠體敷料，繼續(xù)加強(qiáng)減壓和皮膚保護(hù)。（二）肺部感染護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，記錄體溫變化。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭），并遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。入院第2天，患者體溫降至37.5℃；入院第4天，體溫恢復(fù)正常，改為每日測(cè)量體溫2次。2.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，每次拍背10-15分鐘，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，稀釋痰液。必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，避免損傷呼吸道黏膜。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每12小時(shí)一次，抗感染治療。輸液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。入院第7天，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，雙肺濕啰音減少；入院第14天，復(fù)查胸部X線片，雙肺下葉斑片狀陰影消失，停用抗生素。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、血生化指標(biāo)（尤其是白蛋白、總蛋白），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院第1周，患者體重52kg，白蛋白34g/L；入院第2周，體重53kg，白蛋白36g/L；入院第4周，體重54kg，白蛋白38g/L。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)體化飲食方案。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，總熱量為25-30kcal/kg。患者吞咽功能尚可，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、蔬菜泥、魚(yú)肉泥等，少量多餐，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。3.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次；白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。輸液時(shí)注意控制滴速，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，防止血糖過(guò)高或過(guò)低影響營(yíng)養(yǎng)吸收。（四）肢體功能鍛煉1.被動(dòng)鍛煉：每日協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體被動(dòng)功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈，髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2次。鍛煉時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免過(guò)度用力，防止關(guān)節(jié)損傷。2.主動(dòng)鍛煉：鼓勵(lì)患者用左側(cè)肢體進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，如抬臂、握拳、翻身等，增強(qiáng)健側(cè)肢體肌力。在患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者坐起，逐漸過(guò)渡到站立和行走訓(xùn)練。入院第2周，患者右側(cè)肢體肌力提升至1+級(jí)；入院第4周，右側(cè)肢體肌力達(dá)到2級(jí)，能在協(xié)助下完成簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)。3.體位護(hù)理：除翻身外，每日定時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），每次30-60分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肺部淤血，同時(shí)鍛煉患者軀干肌肉力量。在患者下肢下方墊軟枕，保持髖關(guān)節(jié)微屈，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)處于中立位，防止足下垂和關(guān)節(jié)攣縮。（五）健康宣教與心理護(hù)理1.健康宣教：采用口頭講解、示范操作、圖文資料等方式，向患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防和護(hù)理知識(shí)宣教。內(nèi)容包括：壓瘡的危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位、預(yù)防措施（如體位變換、皮膚護(hù)理、氣墊床使用等）、壓瘡的早期識(shí)別和處理方法。教會(huì)家屬正確的翻身方法、拍背技巧和肢體功能鍛煉方法，確保患者出院后能得到持續(xù)的護(hù)理。每周組織一次健康宣教講座，解答患者及家屬的疑問(wèn)。2.心理護(hù)理：患者因長(zhǎng)期臥床、肢體殘疾，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心患者的生活需求和心理感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的想法。向患者介紹康復(fù)成功的案例，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰。通過(guò)心理護(hù)理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（六）病情觀察與記錄密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、肺部癥狀、肢體肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等變化，做好護(hù)理記錄。護(hù)理記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整，包括患者的病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。每日進(jìn)行護(hù)理查房，評(píng)估護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)情況和護(hù)理效果，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)經(jīng)過(guò)1個(gè)月的精心護(hù)理，患者取得了較好的護(hù)理效果：1.壓瘡護(hù)理：左側(cè)股骨區(qū)Ⅰ期壓瘡?fù)耆?，皮膚完整性恢復(fù)，全身其他骨隆突處無(wú)新的壓瘡發(fā)生；2.肺部感染：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀消失，雙肺濕啰音消失，復(fù)查胸部X線片示肺部感染治愈；3.營(yíng)養(yǎng)狀況：體重增加2kg，白蛋白水平提升至38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；4.肢體功能：右側(cè)肢體肌力由1級(jí)提升至2級(jí)，能在協(xié)助下完成簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)；5.健康宣教：患者及家屬掌握了壓瘡預(yù)防和護(hù)理的基本知識(shí)和技能，能獨(dú)立完成體位變換、皮膚護(hù)理等操作?；颊哂?025年4月10日好轉(zhuǎn)出院。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.早期干預(yù)：入院時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨區(qū)Ⅰ期壓瘡，立即采取減壓、局部皮膚護(hù)理等措施，防止壓瘡進(jìn)展，為壓瘡愈合奠定了良好基礎(chǔ)。2.綜合護(hù)理：將壓瘡護(hù)理與肺部感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、肢體功能鍛煉等相結(jié)合，采取綜合護(hù)理措施，全面改善患者的身體狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。3.個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃和飲食方案，確保護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。4.健康宣教到位：通過(guò)多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者出院后的持續(xù)護(hù)理提供了保障。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的不足1.壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)不夠徹底：在護(hù)理初期，由于家屬對(duì)體位變換的重要性認(rèn)識(shí)不足，偶爾出現(xiàn)翻身不及時(shí)的情況，導(dǎo)致患者左側(cè)股骨區(qū)紅腫消退較慢。2.患者營(yíng)養(yǎng)攝入的監(jiān)測(cè)不夠細(xì)致：雖然制定了飲食方案，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)患者每餐的進(jìn)食量和食物種類監(jiān)測(cè)不夠詳細(xì)，影響了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性。3.肢體功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率有待調(diào)整：在護(hù)理中期，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體肌力提升緩慢，考慮與肢體功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率不足有關(guān)。4.心理護(hù)理的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但未能深入了解患者的內(nèi)心需求和情感變化，心理干預(yù)的效果有待進(jìn)一步提高。（四）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)對(duì)家屬的監(jiān)督和指導(dǎo)：在護(hù)理過(guò)程中，增加對(duì)家屬的巡視次數(shù)，及時(shí)提醒家屬按時(shí)翻身，確保體位變換措施落實(shí)到位。制作翻身時(shí)間表，貼在患者床頭，方便家屬執(zhí)行。定期檢查家屬的翻身操作方法，及時(shí)糾正不規(guī)范的動(dòng)作。2.細(xì)化營(yíng)養(yǎng)攝入監(jiān)測(cè)：制定詳細(xì)的飲食記錄表，由責(zé)任護(hù)士每日記錄患者每餐的進(jìn)食量、食物種類和進(jìn)食時(shí)間，每周匯總分析，根據(jù)患者的進(jìn)食情況調(diào)整飲食方案。加強(qiáng)與營(yíng)養(yǎng)科的溝通協(xié)作，為患者提供更科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持。3.優(yōu)化肢體功能鍛煉方案：根據(jù)患者的肢體肌力恢復(fù)情況，逐漸增加肢體功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率。在被動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上，增加主動(dòng)鍛煉的內(nèi)容，如使用康復(fù)器械進(jìn)行訓(xùn)練。邀請(qǐng)康復(fù)師進(jìn)行會(huì)診，制定更專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。4.深化心理護(hù)理：采用心理評(píng)估量表（如焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表）定期對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，了解患者的心理狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果