肱骨骨折不連接的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：建筑工人，婚姻狀況：已婚，育有一子一女。入院時間：2025年3月10日，入院科室：骨科，住院號：2025031008?；颊咭颉白箅殴侵卸喂钦坌g(shù)后8個月，骨折未愈合伴左上肢活動受限1個月”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)煙酒不良嗜好，家族中無遺傳性疾病史。（二）受傷及診療經(jīng)過患者于2024年7月5日在工地作業(yè)時，不慎從3米高腳手架墜落，左肩部先著地，當(dāng)即感左上肢劇烈疼痛、活動受限，被工友緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。急診行左肱骨X線檢查示：左肱骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯。當(dāng)日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左肱骨中段骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后給予頭孢呋辛鈉抗感染、甘露醇消腫、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后2周傷口拆線，愈合良好，遵醫(yī)囑出院。出院后患者未嚴(yán)格按照康復(fù)計劃進(jìn)行功能鍛煉，偶爾自行負(fù)重活動。術(shù)后3個月、6個月復(fù)查左肱骨X線，提示骨折斷端有少量骨痂形成，但骨折線仍清晰。近1個月來，患者自覺左上肢活動時疼痛加重，活動范圍較前明顯減小，為求進(jìn)一步診治來我院就診。（三）入院時評估1.癥狀與體征體溫：36.8℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：125/80mmHg，體重：68kg?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，營養(yǎng)中等。左肩部及上臂無明顯腫脹，左肱骨中段手術(shù)瘢痕愈合良好，長約12cm，無紅腫、滲液。左肱骨中段壓痛（+），縱向叩擊痛（+），可觸及骨折斷端異?；顒印Ｗ蠹珀P(guān)節(jié)前屈45°、后伸20°、外展30°、內(nèi)收15°，左肘關(guān)節(jié)屈曲90°、伸直160°，左腕關(guān)節(jié)及手指活動正常，左手感覺及血運(yùn)良好，橈動脈搏動可觸及。2.輔助檢查入院后行左肱骨正側(cè)位X線檢查示：左肱骨中段骨折術(shù)后改變，骨折斷端骨質(zhì)吸收，骨折線清晰可見，無明顯骨痂形成，鋼板及螺釘位置良好，無松動、斷裂。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。血沉：15mm/h，C反應(yīng)蛋白：8mg/L，均正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化檢查結(jié)果均無異常。左上肢血管超聲檢查示：左上肢動脈、靜脈血流信號正常，無血栓形成。3.心理社會評估患者為家庭主要勞動力，因骨折長期未愈合，無法正常工作，擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)狀況，同時對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，存在焦慮情緒。家屬對患者關(guān)心體貼，但對骨折不連接的相關(guān)知識了解較少，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊呶幕潭葹槌踔?，溝通能力良好，能夠配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動障礙：與肱骨骨折不連接、疼痛有關(guān)。2.慢性疼痛：與骨折斷端異?；顒印⒕植垦装Y反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。4.知識缺乏：與對骨折不連接的病因、治療及康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床或肢體固定有關(guān)。6.有廢用綜合征的風(fēng)險：與肢體活動減少、長期制動有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左上肢活動能力逐漸改善，出院時左肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)60°、后伸達(dá)30°、外展達(dá)45°、內(nèi)收達(dá)25°，左肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°、伸直達(dá)170°。2.患者疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分）。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬掌握骨折不連接的相關(guān)知識、治療方法及康復(fù)鍛煉要點(diǎn)。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者左上肢肌肉力量逐漸恢復(fù)，無廢用性肌萎縮發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.軀體活動障礙的護(hù)理（1）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的體位，臥床時可將左上肢用軟枕墊高，略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹。避免左上肢負(fù)重、過度活動及劇烈運(yùn)動，防止骨折斷端移位加重。（2）功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情，制定個性化的功能鍛煉計劃。在骨折未愈合前，主要進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練，如左上肢肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。待骨折斷端有一定骨痂形成后，逐漸過渡到等張收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，如左肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收訓(xùn)練，左肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直訓(xùn)練，訓(xùn)練時動作要輕柔緩慢，循序漸進(jìn)，避免引起疼痛。（3）輔助器具使用：根據(jù)患者的情況，協(xié)助患者使用肩肘吊帶或支具固定左上肢，以限制左上肢的活動，促進(jìn)骨折愈合。指導(dǎo)患者正確佩戴和取下輔助器具，注意觀察佩戴部位的皮膚情況，避免壓傷。2.慢性疼痛的護(hù)理（1）疼痛評估：每日定時采用數(shù)字疼痛評分法評估患者的疼痛程度，并記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評分結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施。疼痛評分≤3分時，可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等；疼痛評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次；疼痛評分≥7分時，及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（3）局部護(hù)理：可給予左上肢局部熱敷或紅外線照射，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。熱敷溫度一般為40-50℃，每次15-20分鐘，每日2-3次；紅外線照射距離皮膚30-50cm，每次20-30分鐘，每日2次。注意觀察皮膚情況，避免燙傷。3.焦慮的護(hù)理（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹骨折不連接的治療方法、成功案例及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同參與患者的治療和康復(fù)過程，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法、冥想等，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.知識缺乏的護(hù)理（1）健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹骨折不連接的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及康復(fù)要點(diǎn)。講解過程中要注意語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。（2）疑問解答：及時解答患者及家屬提出的問題，確?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P(guān)知識有清晰的了解。（3）示范指導(dǎo)：對功能鍛煉的方法、輔助器具的使用等進(jìn)行示范指導(dǎo)，讓患者及家屬能夠正確掌握。5.有皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理（1）皮膚評估：每日定時檢查患者左上肢及全身皮膚情況，重點(diǎn)觀察肩胛部、肘部、骶尾部等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損等。（2）翻身護(hù)理：對于臥床時間較長的患者，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后可在骨隆突部位墊軟枕或氣墊，減輕局部壓力。（3）皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換干凈的衣物和床單。對于出汗較多的患者，及時更換衣物，避免汗液刺激皮膚。6.有廢用綜合征的風(fēng)險的護(hù)理（1）肌肉訓(xùn)練：加強(qiáng)患者左上肢肌肉的等長收縮和等張收縮訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。同時鼓勵患者進(jìn)行右側(cè)肢體的活動，保持全身肌肉的力量和關(guān)節(jié)的活動度。（2）關(guān)節(jié)活動：在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐漸增加左上肢關(guān)節(jié)的活動范圍，避免關(guān)節(jié)僵硬。（3）營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，為肌肉修復(fù)和骨骼愈合提供充足的營養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期（3月10日-3月16日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先對其進(jìn)行全面的評估，建立護(hù)理檔案，制定個性化的護(hù)理計劃。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，消除患者的陌生感。疼痛護(hù)理方面，患者入院時疼痛評分為5分，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和放松訓(xùn)練。每日定時評估疼痛程度，3月12日患者疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑停用口服鎮(zhèn)痛藥，繼續(xù)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法。3月14日患者訴左上肢活動時疼痛略有加重，評分升至4分，給予左上肢局部熱敷，每次20分鐘，每日2次，3月16日疼痛評分降至2分。功能鍛煉方面，指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，每組10次，每日3組?；颊叱跗谟?xùn)練時配合度一般，經(jīng)過耐心講解和示范后，逐漸能夠按照要求進(jìn)行訓(xùn)練。心理護(hù)理方面，患者入院時焦慮情緒明顯，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，向其介紹骨折不連接的治療方案和成功案例，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受。家屬也積極配合，多陪伴患者，患者的焦慮情緒逐漸緩解，3月16日評估焦慮評分為3分（采用焦慮自評量表，0-10分）。健康宣教方面，向患者及家屬發(fā)放骨折不連接的宣傳資料，講解疾病的相關(guān)知識和康復(fù)鍛煉要點(diǎn)，解答他們提出的疑問，患者及家屬對疾病的了解程度有所提高。（二）治療中期（3月17日-4月10日）患者于3月20日在全麻下行“左肱骨骨折不連接切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察患者的生命體征和病情變化。術(shù)后傷口處放置引流管一根，責(zé)任護(hù)士注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓。3月22日引流液量少于5ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。術(shù)后疼痛護(hù)理：患者術(shù)后返回病房時疼痛評分為7分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，疼痛評分降至4分。之后每日定時評估疼痛程度，根據(jù)評分給予口服鎮(zhèn)痛藥或局部熱敷，術(shù)后1周疼痛評分穩(wěn)定在2-3分。傷口護(hù)理：每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、滲血等情況。傷口愈合良好，無感染跡象，4月5日傷口拆線。功能鍛煉方面，術(shù)后第1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行左手指的屈伸訓(xùn)練和腕關(guān)節(jié)的活動訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3組。術(shù)后第4-7天，逐漸增加左上肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練強(qiáng)度，每組增加至15次，每日3-4組。術(shù)后第2周開始，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練，如前屈、后伸、外展等，活動范圍由小到大，每次15-20分鐘，每日2次?；颊哂?xùn)練積極性較高，能夠按照計劃進(jìn)行鍛煉，左上肢關(guān)節(jié)活動度逐漸改善。營養(yǎng)支持方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的飲食，如排骨湯、魚湯、牛奶、雞蛋、豆制品等，患者食欲良好，營養(yǎng)狀況得到改善。（三）康復(fù)后期（4月11日-4月25日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，4月15日復(fù)查左肱骨X線示：左肱骨骨折斷端植骨成活，有少量骨痂形成，鋼板及螺釘位置良好。功能鍛煉方面，指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢的主動活動訓(xùn)練，如左肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收訓(xùn)練，左肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直訓(xùn)練，每次20-30分鐘，每日3次。同時進(jìn)行左上肢肌肉的力量訓(xùn)練，如使用啞鈴進(jìn)行屈肘、伸肘訓(xùn)練，啞鈴重量從0.5kg開始，逐漸增加至1kg。患者左上肢活動能力明顯改善，4月25日評估左肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)55°、后伸達(dá)28°、外展達(dá)40°、內(nèi)收達(dá)22°，左肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)105°、伸直達(dá)165°。心理護(hù)理方面，患者看到自己的病情逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒基本緩解，能夠積極面對疾病，對未來充滿信心。出院指導(dǎo)方面，向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉的方法和強(qiáng)度、飲食注意事項(xiàng)、定期復(fù)查的時間等。告知患者出院后3個月內(nèi)避免左上肢負(fù)重，逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動和外傷。定期復(fù)查左肱骨X線，分別于出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查，以便醫(yī)生了解骨折愈合情況，及時調(diào)整康復(fù)計劃。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和需求，制定了個性化的護(hù)理計劃，使護(hù)理措施更具針對性和有效性。例如，在功能鍛煉方面，根據(jù)患者骨折愈合的不同階段，制定了不同的訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。2.疼痛管理的有效性：采用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，對患者的疼痛進(jìn)行動態(tài)評估和干預(yù)，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。3.心理護(hù)理的及時性：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，并通過心理溝通、家庭支持和放松訓(xùn)練等方法，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，例如對骨折不連接的病因、植骨術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)等講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對部分知識的理解還不夠透徹。2.功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細(xì)致：在功能鍛煉指導(dǎo)過程中，雖然進(jìn)行了示范和講解，但對患者訓(xùn)練過程中的細(xì)節(jié)關(guān)注不夠，例如患者的動作是否標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練強(qiáng)度是否合適等，導(dǎo)致患者在訓(xùn)練初期出現(xiàn)了一些不適。3.與醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生的溝通協(xié)作還不夠緊密，對患者病情變化的反饋不夠及時，有時會影響護(hù)理措施的調(diào)整。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)：組織護(hù)士進(jìn)行健康宣教知識的培訓(xùn)，提高護(hù)士的健康宣教能力。豐富健康宣教的內(nèi)容和形式，采用多媒體、案例分析等方式，深入淺出地向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，確保患者及家屬能夠充分理解和掌握。定期對患者及家屬進(jìn)行健康知識測評，了解他們的掌握情況，及時補(bǔ)充和強(qiáng)化相關(guān)知識。2.細(xì)化功能鍛煉指導(dǎo)：在功能鍛煉指導(dǎo)過程中，增加對患者訓(xùn)練細(xì)節(jié)的關(guān)注，一對一地進(jìn)行指導(dǎo)，