ICS11.100

CCSC04

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/ZCHSPXXXX—XXXX

圍手術(shù)期藥物重整工作規(guī)范

Specificationforperioperativemedicationreconciliation

（報(bào)批稿）

在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

浙江省健康服務(wù)業(yè)促進(jìn)會(huì)??發(fā)布

T/ZCHSPXXXX—XXXX

圍手術(shù)期藥物重整工作規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了圍手術(shù)期藥物重整的基本要求、工作要求、工作流程、質(zhì)量監(jiān)控等內(nèi)容。

本文件適用于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員開(kāi)展圍手術(shù)期藥物重整工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

圍手術(shù)期perioperativeperiod

圍繞手術(shù)的全過(guò)程，包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，即從確定手術(shù)治療時(shí)起至手術(shù)恢復(fù)結(jié)束的整個(gè)過(guò)程。

3.2

藥物重整medicationreconciliation

藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過(guò)與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者

用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療

團(tuán)隊(duì)共同對(duì)不適宜用藥進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程。

3.3

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員pharmacytechnicalpersonnel

按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，包括主

任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士。

4基本要求

4.1藥物重整人員要求

4.1.1符合以下條件之一：

a)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作3年及以上；

b)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

4.1.2宜參加圍手術(shù)期藥物重整相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不僅限于：

a)圍手術(shù)期藥物治療管理培訓(xùn)；

b)溝通技巧培訓(xùn)；

c)藥物重整技能培訓(xùn)；

d)藥物重整情景模擬培訓(xùn)。

4.2設(shè)施設(shè)備要求

4.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的工作場(chǎng)所開(kāi)展藥物重整工作，配備電腦、辦公桌椅等相關(guān)辦公用品。

4.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)參考書(shū)、專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學(xué)工具。

4.2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦應(yīng)安裝醫(yī)院信息系統(tǒng)等診療支持系統(tǒng),可查詢患者門診及住院診斷、檢驗(yàn)、檢查、

用藥等診療記錄資料。

4.2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜構(gòu)建信息化藥物重整工作模塊,對(duì)圍手術(shù)期患者藥物重整工作進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。重

整工作模塊應(yīng)同時(shí)滿足以下要求：

a)患者正在使用的藥品與本院已有藥品自動(dòng)匹配；

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b)在線編輯整理完整的藥物重整清單，并可在線編輯使用建議；

c)完整的藥物重整清單可在線發(fā)送給經(jīng)治醫(yī)師，藥物重整人員可與經(jīng)治醫(yī)師在線互動(dòng)；

d)有統(tǒng)計(jì)檢索功能，可在線檢索某時(shí)間段進(jìn)行藥物重整的患者，顯示重整的具體內(nèi)容。

4.2.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍手術(shù)期藥物重整數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)在線查詢圍手術(shù)期藥物重整相關(guān)知

識(shí)，包括需術(shù)前停用的藥品、停用時(shí)間、替代藥品、恢復(fù)使用時(shí)間等相關(guān)信息。

5工作要求

5.1重整服務(wù)對(duì)象

每一位入院計(jì)劃接受手術(shù)治療的患者以及實(shí)施手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行圍手術(shù)期藥物重整，重點(diǎn)關(guān)

注以下患者：

a)年齡為65歲及以上的患者；

b)同時(shí)服用5種或更多藥物的患者；

c)有過(guò)敏史或嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)史的患者；

d)肝腎功能不全患者；

e)正在接受抗栓治療的患者；

f)合并心腦血管疾病的患者；

g)正在使用神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者；

h)糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等其他慢性疾病患者；

i)醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。

5.2重整時(shí)機(jī)

藥物重整時(shí)機(jī)如下：

a)術(shù)前藥物重整：手術(shù)患者在入手術(shù)科室24h之內(nèi)，宜預(yù)住院時(shí)在藥師門診進(jìn)行；

b)術(shù)后藥物重整：術(shù)后48h之內(nèi)；

c)出院藥物重整：患者出院時(shí)，在患者接受出院帶藥宣教時(shí)進(jìn)行。

6工作流程

6.1術(shù)前藥物重整

6.1.1重整流程

術(shù)前藥物重整按圖1的流程進(jìn)行。

圖1術(shù)前藥物重整工作流程圖

6.1.2工作程序

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藥物重整人員通過(guò)與患者或其家屬面談等方式采集既往病史及用藥史（見(jiàn)附錄A），術(shù)前藥

學(xué)問(wèn)診包括：

a)過(guò)敏史和藥物不良反應(yīng)史：如患者既往有藥物過(guò)敏史或藥物不良反應(yīng)史，應(yīng)詳細(xì)記錄涉及的

藥品名稱，過(guò)敏及不良反應(yīng)的詳細(xì)癥狀，并列出與該類藥品有交叉過(guò)敏的藥品名稱；

b)既往病史：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道疾病史，肝腎功能狀況等；

c)個(gè)人史：包括煙酒史、吸毒史，手術(shù)種類與方式等；

d)用藥史：入院前正在使用或曾經(jīng)使用過(guò)的藥品或保健品，包括化學(xué)藥品、生物制品、中藥、

保健品等，記錄以下信息：

1)藥品或保健品詳細(xì)信息（通用名，商品名），規(guī)格，制劑類型；

2)使用劑量、途徑、頻率、用藥起止時(shí)間；

3)使用指征（與患者確認(rèn)）。

宜進(jìn)行用藥史二次確認(rèn)，可詢問(wèn)負(fù)責(zé)患者用藥的家屬、監(jiān)護(hù)人或照護(hù)者及既往就診醫(yī)院、查

閱患者既往病歷及處方信息或者患者用藥的藥盒等。記錄信息二次確認(rèn)的來(lái)源和日期。向患者或其照護(hù)

者核實(shí)已確認(rèn)的用藥史。

分析藥物重整清單。應(yīng)對(duì)清單上記錄的每一種藥物進(jìn)行評(píng)估。對(duì)入院時(shí)每一種藥物繼續(xù)使用、

減量使用、暫停使用、停止使用、更換藥物以及重新使用的時(shí)機(jī)及劑量、使用的方式、是否有遺漏藥物、

是否需要加用藥物以及其他藥物治療存在的問(wèn)題等作出判斷并記錄。術(shù)前藥物調(diào)整策略見(jiàn)附錄B。

應(yīng)將重整清單與正在執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)有差異，而病程記錄中無(wú)差異原因，應(yīng)及時(shí)

與經(jīng)治醫(yī)師核實(shí)，必要時(shí)由醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)術(shù)中麻醉有影響的藥物，應(yīng)與麻醉師溝通。

6.2術(shù)后藥物重整

6.2.1術(shù)后藥物重整流程

術(shù)后藥物重整按圖2的流程進(jìn)行。

圖2術(shù)后藥物重整工作流程圖

6.2.2工作程序

通過(guò)問(wèn)診與電子病歷獲取完整的術(shù)前用藥史，開(kāi)展術(shù)后綜合評(píng)估，內(nèi)容包括：

a)術(shù)前使用的藥物和保健品；

b)術(shù)前暫停使用的藥物；

c)替代/橋接的藥物；

d)患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、感染等情況。

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藥物重整人員應(yīng)對(duì)清單上記錄的每一種藥物進(jìn)行評(píng)估并制定使用計(jì)劃。對(duì)每一種藥物恢復(fù)使

用、停用、繼續(xù)使用以及根據(jù)綜合評(píng)估是否需要新增藥物等作出判斷并記錄。

按要求核查重整清單，將重整結(jié)果向經(jīng)治醫(yī)師反饋并做好患者的指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作。

6.3出院藥物重整

6.3.1出院藥物重整流程

出院藥物重整按圖3的流程進(jìn)行。

圖3出院藥物重整工作流程圖

6.3.2工作程序

通過(guò)問(wèn)診與電子病歷獲取完整的在院用藥史及住院暫?；蛘{(diào)整使用的藥物情況。

藥物重整人員應(yīng)對(duì)清單上的每一種藥物制定使用計(jì)劃，對(duì)在院每一種藥物繼續(xù)使用、減量使

用、停止使用以及是否重新使用暫停的藥物及使用療程等作出判斷并記錄，包括：

a)確定患者出院后需繼續(xù)使用的藥物或暫停使用的藥物；

b)對(duì)于出院后仍需靜脈應(yīng)用的患者，應(yīng)詳細(xì)告知患者開(kāi)始時(shí)間、終止時(shí)間和注意事項(xiàng)；

c)對(duì)于患者目前必須使用但可能會(huì)被患者所在地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)停用的藥物，應(yīng)詳細(xì)交代繼續(xù)使用

原因、療程和門診隨診時(shí)間，信息應(yīng)記錄在出院藥物治療清單中，便于地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)知曉；

d)根據(jù)患者目前的病情確定不能服用的藥物,應(yīng)在出院藥物治療清單中明確告知，便于患者及地

方醫(yī)療機(jī)構(gòu)知曉,避免在限定的時(shí)間內(nèi)再次處方。

按要求核查藥物重整記錄清單與出院帶藥，將重整結(jié)果向經(jīng)治醫(yī)師反饋并做好患者

的用藥宣教工作。

6.4用藥偏差管理

6.4.1用藥偏差和需采取的行動(dòng)都應(yīng)記錄在《圍手術(shù)期藥物重整及用藥偏差記錄表》中，包括但不限

于：

a)遺漏藥物；

b)未停用高風(fēng)險(xiǎn)藥物；

c)停用高風(fēng)險(xiǎn)藥物但未橋接；

d)錯(cuò)誤的劑量；

e)錯(cuò)誤的藥物；

f)錯(cuò)誤的給藥時(shí)機(jī)；

g)錯(cuò)誤的給藥途徑；

h)需調(diào)整劑量；

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i)潛在和/或?qū)嶋H的藥物相互作用等。

6.4.2必要時(shí)，藥物重整人員應(yīng)與相關(guān)醫(yī)師直接進(jìn)行面對(duì)面溝通或電話溝通，并跟進(jìn)醫(yī)師處理進(jìn)程。

7質(zhì)量監(jiān)控

7.1監(jiān)控機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)藥物重整工作進(jìn)行檢查監(jiān)控。

7.2監(jiān)控內(nèi)容

7.2.1應(yīng)對(duì)藥物重整的必備條件進(jìn)行監(jiān)控，包括：

a)藥物重整設(shè)備配備；

b)藥物重整人員資質(zhì)；

c)藥物重整制度。

7.2.2應(yīng)對(duì)藥物重整的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，包括：

a)藥物重整記錄是否完整；

b)藥物重整內(nèi)容是否恰當(dāng)；

c)藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對(duì)允許；

d)藥物重整覆蓋率、臨床醫(yī)師接受率、患者接受率；

e)藥物重整質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，即針對(duì)藥物重整檢查結(jié)果，建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，并有相應(yīng)的措施與

記錄。

7.3監(jiān)控方式

可采取現(xiàn)場(chǎng)考核、實(shí)地檢查、患者隨訪等方式進(jìn)行藥物重整質(zhì)量監(jiān)控。

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A

A

附錄A

（資料性）

圍手術(shù)期藥物重整及用藥偏差記錄表

表A.1為圍手術(shù)期藥物重整及用藥偏差記錄表。

表A.1圍手術(shù)期藥物重整及用藥偏差記錄表

患者姓名性別年齡病歷號(hào)

入院科室醫(yī)療組入院日期

重整時(shí)機(jī)重整開(kāi)始時(shí)間重整結(jié)束時(shí)間

診斷1

2

3

擬開(kāi)展手術(shù)信息手術(shù)名稱：

麻醉方式：

擇期手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：

既往病史

不良反應(yīng)史及過(guò)

敏史

居家用藥□無(wú)長(zhǎng)期用藥（如患者目前未使用任何藥物請(qǐng)?jiān)诖藱诖颉蹋?/p>

信息來(lái)源□患者本人□患者家屬□電子病歷□其他

化學(xué)藥品/生物制品/自備藥與醫(yī)囑相

劑量途徑頻率用藥問(wèn)題藥師建議

中藥/保健品（是/否）符性

1

2

3

4

患者綜合評(píng)估及其他

建議

藥師簽名日期

醫(yī)師是否接受建議是□

否□，請(qǐng)說(shuō)明理由

醫(yī)師簽名日期

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B

B

附錄B

（資料性）

術(shù)前藥物調(diào)整策略

圍手術(shù)期藥物管理應(yīng)綜合考慮手術(shù)操作的特殊性和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如：出血風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)麻醉的影響、手術(shù)

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)口攝入受限等，術(shù)前藥物調(diào)整策略見(jiàn)表B.1。

表B.1圍手術(shù)期藥物調(diào)整策略

調(diào)整策略藥物分類管理要點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾阻塞性或限制性肺疾病應(yīng)通過(guò)仔細(xì)調(diào)整吸入器、其他藥物和氣道清除技術(shù)的使用和劑量

病藥物來(lái)優(yōu)化肺功能。

術(shù)前不能突然停藥，應(yīng)在圍術(shù)期繼續(xù)使用或在可行的情況下逐漸減量，如β受體阻滯劑

圍手術(shù)期需具有撤藥反

等。對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能受損的患者，可能需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，以幫助防止圍手術(shù)期

要繼續(xù)使用應(yīng)的藥物

應(yīng)激反應(yīng)不足。

的藥物

大部分慢性病藥物尤其是心血管藥物如抗高血壓藥物的使用一般需貫穿圍手術(shù)期?？诜?/p>

其他慢性病

藥物可以在手術(shù)當(dāng)日以少量的水送服。而某些藥物可以經(jīng)外周靜脈應(yīng)用或延遲至術(shù)后使

用藥

用。有條件的醫(yī)院，應(yīng)用抗癲癇藥物的患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前監(jiān)測(cè)藥物濃度。

手術(shù)當(dāng)天需影響血容量袢利尿劑和噻嗪類利尿劑對(duì)機(jī)體主要的影響為低鉀血癥及低血容量，低鉀血癥可增加圍

要停用的藥或血鉀的藥手術(shù)期心律失常風(fēng)險(xiǎn)，并且可以降低麻醉期間肌松藥物的作用，引起麻痹性腸梗阻。建

物物議使用利尿劑作為降壓治療的患者手術(shù)當(dāng)天早晨停止服藥。

與麻醉劑合用可能加重中樞鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的藥物，如含利血平的制劑，

利血平制劑

圍手術(shù)期應(yīng)術(shù)前7d停用并換用其他抗高血壓藥。

避免使用的麻黃術(shù)前至少停用24h；大蒜術(shù)前至少停用7d；銀杏術(shù)前至少停用36h；人參術(shù)前至少

藥物中草藥停用7d；圣約翰草（貫葉連翹）術(shù)前至少停用5d；卡法根術(shù)前至少停用24h，等。

圍手術(shù)期需根據(jù)患者的血糖情況、身體情況及手術(shù)的類型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以

要調(diào)整使用降糖藥及是否需要胰島素治療。

的藥品

需要替代/具有血栓高風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前停用抗凝藥物，可以用低分子肝素橋接，術(shù)前24h停用。

橋接使用的

藥物

抗血小板藥/抗凝藥物應(yīng)結(jié)合患者因素（包括腎功能、肝功能和合并用藥）充分評(píng)估平

衡出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)，如阿司匹林，通常需要術(shù)前停用3-5d，而對(duì)于擬行冠狀動(dòng)脈移

需要綜合評(píng)

植術(shù)的患者，阿司匹林的使用應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期；華法林，除某些小手術(shù)，通常需在

估后調(diào)整的抗血栓藥物

術(shù)前停藥5d，手術(shù)時(shí)INR應(yīng)≤1.5。對(duì)于腎功能不全患者，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)建議術(shù)前停

藥物

用達(dá)比加群酯48h，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)建議術(shù)前停藥96h。使用低分子肝素的患者，術(shù)前

24h停用低分子肝素。

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