消化內(nèi)科急性胰腺炎處理規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02初始緊急處理01診斷與病情評估03內(nèi)科特異性治療04并發(fā)癥監(jiān)測與防治05營養(yǎng)支持管理06出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪診斷與病情評估01臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)典型癥狀三聯(lián)征持續(xù)性上腹痛（常放射至背部）、血清淀粉酶或脂肪酶升高超過正常值3倍以上，影像學(xué)檢查（如腹部CT或超聲）顯示胰腺炎癥或壞死特征。需排除其他急腹癥（如腸梗阻、消化道穿孔）。影像學(xué)分級依據(jù)增強CT是金標(biāo)準(zhǔn)，通過Balthazar分級（A-E級）或改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）量化胰腺壞死范圍及并發(fā)癥（如積液、假性囊腫）。實驗室指標(biāo)支持除酶學(xué)指標(biāo)外，需監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥標(biāo)志物，評估全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是否存在。嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)應(yīng)用修訂亞特蘭大分類（2012）分為輕癥（無器官衰竭/局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時或局部并發(fā)癥）、重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時）。需動態(tài)評估呼吸、循環(huán)及腎功能。床邊指數(shù)（BISAP）評分包含BUN>25mg/dL、意識障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液5項，≥3分提示高死亡風(fēng)險，需ICU監(jiān)護。APACHEII評分應(yīng)用適用于入院24小時內(nèi)評估，分?jǐn)?shù)≥8分預(yù)示重癥傾向，需多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。病因?qū)W初步篩查要點常見病因排查優(yōu)先篩查膽源性（超聲查膽總管結(jié)石）、酒精性（飲酒史+肝功能異常）、高脂血癥性（甘油三酯>11.3mmol/L）及藥物性（如硫唑嘌呤、利尿劑）。創(chuàng)傷與感染因素詢問近期腹部外傷史，排查巨細(xì)胞病毒（CMV）、腮腺炎病毒等感染源，必要時行血清學(xué)或PCR檢測。特殊病因鑒別內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎、自身免疫性胰腺炎（IgG4升高、胰腺彌漫腫大）或遺傳性（PRSS1/SPINK1基因突變）。初始緊急處理02液體復(fù)蘇方案與監(jiān)測推薦使用平衡鹽溶液（如乳酸林格液）進行快速擴容，初始輸液速度為5-10mL/kg/h，根據(jù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整速率，避免膠體液因滲透壓問題加重胰腺微循環(huán)障礙。晶體液優(yōu)先選擇需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、尿量（>0.5mL/kg/h）及血乳酸水平，動態(tài)評估組織灌注，防止液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征。目標(biāo)導(dǎo)向性補液密切監(jiān)測血鉀、血鈣及pH值，低鈣血癥需靜脈補充葡萄糖酸鈣，代謝性酸中毒嚴(yán)重時可考慮碳酸氫鈉糾正。電解質(zhì)與酸堿平衡管理首選哌替啶（50-100mg肌注）或芬太尼（靜脈滴定），避免嗎啡因Oddi括約肌收縮可能加重病情，疼痛控制目標(biāo)為VAS評分≤3分。阿片類藥物階梯使用對輕中度疼痛可聯(lián)合對乙酰氨基酚或酮咯酸，但需警惕腎功能損害及胃腸道出血風(fēng)險，禁用于合并消化道潰瘍患者。非甾體抗炎藥輔助治療僅適用于頑固性疼痛或合并多臟器功能障礙的高危患者，需由麻醉科評估后實施，監(jiān)測呼吸抑制及低血壓副作用。硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥早期鎮(zhèn)痛藥物選擇原則持續(xù)性嘔吐或腸梗阻合并意識障礙或胃潴留患者應(yīng)早期置管，減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的吸入性肺炎，同時監(jiān)測引流液性狀（如血性液提示應(yīng)激性潰瘍）。預(yù)防誤吸風(fēng)險內(nèi)鏡或手術(shù)前準(zhǔn)備擬行ERCP或剖腹探查術(shù)的患者需常規(guī)胃腸減壓，降低術(shù)中胃腸道張力，改善術(shù)野暴露。對于出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹脹伴腸鳴音減弱或消失的患者，需留置鼻胃管減壓，引流量>500mL/d提示麻痹性腸梗阻可能。胃腸減壓應(yīng)用指征內(nèi)科特異性治療03早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動重癥胰腺炎的特殊考量評估胃腸道耐受性患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且無腸梗阻表現(xiàn)時，應(yīng)在48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇鼻空腸管喂養(yǎng)，以減少胰腺外分泌刺激并改善腸道屏障功能。初始喂養(yǎng)需采用低滲、等張配方，速率從20-30ml/h開始，逐步遞增至目標(biāo)量，同時監(jiān)測腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，必要時調(diào)整營養(yǎng)方案。對于合并器官衰竭或壞死性胰腺炎患者，若經(jīng)口或鼻胃管喂養(yǎng)失敗，可考慮經(jīng)鼻空腸管或靜脈營養(yǎng)輔助，但需嚴(yán)格評估感染風(fēng)險與代謝需求。非壞死性胰腺炎不推薦常規(guī)使用無感染證據(jù)的輕中度胰腺炎患者禁用預(yù)防性抗生素，以避免耐藥菌產(chǎn)生及腸道菌群失調(diào)。壞死性胰腺炎的個體化決策僅當(dāng)合并胰周感染高風(fēng)險因素（如持續(xù)發(fā)熱、器官衰竭）時，可短期應(yīng)用廣譜抗生素（如碳青霉烯類），并依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時降階梯治療。監(jiān)測與療程控制使用抗生素期間需定期復(fù)查炎癥指標(biāo)及影像學(xué)，療程一般不超過7天，避免長期使用導(dǎo)致真菌二重感染。預(yù)防性抗生素使用策略膽源性胰腺炎ERCP指征高風(fēng)險患者的術(shù)前評估老年或合并多器官功能障礙者，需權(quán)衡ERCP操作風(fēng)險與獲益，必要時聯(lián)合外科或介入科多學(xué)科討論決策。合并膽管炎或梗阻性黃疸對于疑似膽總管結(jié)石伴膽管炎、黃疸或膽管擴張患者，需在24小時內(nèi)行急診ERCP取石及膽道減壓，以降低膿毒癥風(fēng)險。持續(xù)性膽道梗阻無感染跡象若影像學(xué)提示結(jié)石嵌頓但無感染臨床表現(xiàn)，可于72小時內(nèi)行擇期ERCP，術(shù)前需完善MRCP評估膽道解剖。并發(fā)癥監(jiān)測與防治04器官功能衰竭預(yù)警指標(biāo)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）或需血管活性藥物維持，提示休克風(fēng)險；乳酸水平升高（>2mmol/L）反映組織灌注不足。呼吸功能惡化氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg或需機械通氣支持，警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；肺部聽診濕啰音聯(lián)合胸片滲出影提示肺水腫。腎功能損傷血肌酐較基線上升≥50%或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時以上，需警惕急性腎損傷（AKI）；電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）需緊急干預(yù)。神經(jīng)系統(tǒng)異常意識模糊、嗜睡或格拉斯哥昏迷評分（GCS）下降，可能為代謝性腦病或顱內(nèi)高壓早期表現(xiàn)。局部并發(fā)癥影像學(xué)識別增強CT顯示無強化區(qū)域（>30%腺體），動態(tài)隨訪可區(qū)分無菌性與感染性壞死；MRCP有助于評估胰管完整性。胰腺壞死超聲或CT見邊界清晰、囊性占位，囊壁無上皮層；若直徑>6cm或壓迫鄰近器官需引流干預(yù)。CTA檢出脾靜脈血栓或假性動脈瘤（造影劑外溢），突發(fā)嘔血或腹痛需緊急栓塞治療。假性囊腫形成CT見非包裹性液體積聚，早期多為炎性滲出；合并氣泡征提示感染可能。胰周積液01020403血管并發(fā)癥感染性壞死處理流程抗生素選擇碳青霉烯類或喹諾酮+甲硝唑覆蓋腸道菌群，療程至少4周；血培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏調(diào)整方案。微創(chuàng)引流超聲引導(dǎo)下置管引流膿液，聯(lián)合灌洗稀釋壞死物；經(jīng)皮腎鏡或視頻輔助清創(chuàng)術(shù)（VARD）降低手術(shù)創(chuàng)傷。多學(xué)科協(xié)作重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科及外科聯(lián)合評估，對廣泛壞死或多器官衰竭患者行開放性手術(shù)（如壞死組織切除+持續(xù)腹腔灌洗）。內(nèi)鏡干預(yù)EUS引導(dǎo)下透壁支架置入，建立壞死腔-消化道內(nèi)引流；內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)適用于包裹性壞死合并感染。營養(yǎng)支持管理05鼻胃管與鼻空腸管適應(yīng)癥根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況選擇，鼻胃管適用于胃排空功能良好者，鼻空腸管則用于存在胃潴留或高誤吸風(fēng)險患者，需通過影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位置。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）指征適用于需長期（超過4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持且上消化道無梗阻者，需評估患者凝血功能及腹壁條件，術(shù)后需監(jiān)測造瘺口感染跡象?？诜I養(yǎng)補充優(yōu)先級若患者耐受性良好且無嘔吐、腹脹，優(yōu)先采用口服途徑，逐步過渡至正常飲食，需配合胰酶替代治療以改善脂肪吸收。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇標(biāo)準(zhǔn)03腸外營養(yǎng)過渡方案設(shè)計02階梯式熱量與氮量調(diào)整初始階段提供20-25kcal/kg/d熱量及0.8-1.2g/kg/d蛋白質(zhì)，隨腸內(nèi)營養(yǎng)比例增加逐步減少腸外營養(yǎng)量，避免過度喂養(yǎng)綜合征。電解質(zhì)與微量元素監(jiān)測每周監(jiān)測血鉀、鎂、磷及鋅、硒水平，尤其關(guān)注再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險患者，及時補充不足。01全腸外營養(yǎng)（TPN）啟動時機適用于腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求或存在腸梗阻、腸瘺等禁忌癥患者，需在入院后評估營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（NRI）后48小時內(nèi)啟動。營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)評估方法血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合分析定期檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等短半衰期蛋白，結(jié)合淋巴細(xì)胞計數(shù)評估營養(yǎng)狀態(tài)變化。人體成分分析儀應(yīng)用通過生物電阻抗法（BIA）測量體脂肪、瘦體重及水分占比，量化營養(yǎng)干預(yù)效果，每2周重復(fù)檢測。臨床評分系統(tǒng)整合采用NRS-2002或MUST評分工具動態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合胃腸道癥狀評分（如I-FEED標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)整營養(yǎng)支持策略。出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪06癥狀完全緩解患者需無持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀，且腹部壓痛及反跳痛等體征消失，確保炎癥活動得到有效控制。實驗室指標(biāo)正?；宓矸勖?、脂肪酶水平需降至正常參考范圍，肝功能、腎功能及電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)穩(wěn)定，無顯著異常波動。影像學(xué)改善證據(jù)腹部超聲或CT檢查顯示胰腺水腫、壞死或積液等病變明顯吸收，無新發(fā)并發(fā)癥（如假性囊腫或感染性壞死）。耐受經(jīng)口飲食能力患者可逐步恢復(fù)低脂流質(zhì)至正常飲食，無進食后腹痛或消化不良等不良反應(yīng)，營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。臨床康復(fù)核心指標(biāo)要求病因根除性治療安排針對酒精性胰腺炎患者，制定個體化戒酒方案并聯(lián)合營養(yǎng)支持；高脂血癥患者需啟動降脂藥物及飲食調(diào)控。酒精戒斷與代謝管理藥物相關(guān)性病因處理遺傳或解剖因素評估對合并膽總管結(jié)石或膽囊炎患者，需行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石或擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，防止復(fù)發(fā)。停用可疑誘發(fā)藥物（如硫唑嘌呤、利尿劑等），替換為安全替代方案，并監(jiān)測后續(xù)反應(yīng)。對復(fù)發(fā)性或特發(fā)性胰腺炎患者，建議基因檢測或胰管成像（MRCP）以排除先天性胰管畸形或遺傳突變。膽源性胰腺炎干預(yù)長期生活方式指導(dǎo)要點飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整出