鷹潭市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫的基本原則不包括以下哪一項(xiàng)？A.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.隱私保護(hù)，不得泄露患者信息D.隨意涂改、偽造病歷內(nèi)容2.患者入院記錄中，首次病程記錄的完成時(shí)限是？A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)B.患者入院后6小時(shí)內(nèi)C.患者入院后12小時(shí)內(nèi)D.患者入院后24小時(shí)內(nèi)3.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的客觀內(nèi)容？A.患者的主訴B.生命體征記錄C.醫(yī)師對(duì)患者病情的分析D.醫(yī)囑執(zhí)行情況4.病歷書寫中，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用哪種字體？A.宋體B.黑體C.仿宋體D.隸書5.護(hù)理記錄中，體溫單的填寫要求錯(cuò)誤的是？A.每日填寫兩次體溫、脈搏、呼吸B.體溫不升時(shí)用紅圈“○”標(biāo)注C.脈搏異常時(shí)用紅筆標(biāo)注D.呼吸頻率超過30次/分鐘時(shí)用藍(lán)筆記錄6.病歷中“病情危重”的記錄，應(yīng)使用哪種顏色標(biāo)注？A.紅色B.藍(lán)色C.黑色D.綠色7.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的法律效力？A.證明診療行為的合法性B.作為醫(yī)療糾紛的舉證依據(jù)C.作為醫(yī)保報(bào)銷的憑證D.作為科研數(shù)據(jù)的參考8.病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)由誰完成？A.護(hù)士長B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.實(shí)習(xí)生9.醫(yī)囑單的書寫要求錯(cuò)誤的是？A.醫(yī)囑應(yīng)逐項(xiàng)開具，不得涂改B.需要停止的醫(yī)囑，應(yīng)注明停止時(shí)間C.醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行，不得延遲D.醫(yī)囑可由患者或家屬代為書寫10.病歷中“會(huì)診記錄”的書寫要求錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)注明會(huì)診時(shí)間、參與醫(yī)師姓名B.會(huì)診意見應(yīng)詳細(xì)記錄，不得遺漏C.會(huì)診記錄可由非參與會(huì)診的醫(yī)師完成D.會(huì)診記錄需經(jīng)會(huì)診醫(yī)師簽字確認(rèn)二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括哪些？A.及時(shí)性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.規(guī)范性E.口語化表達(dá)2.病歷中需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括？A.患者的主訴和現(xiàn)病史B.生命體征變化C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.醫(yī)師的治療方案E.患者的個(gè)人喜好3.病歷書寫中，哪些情況需要用紅筆標(biāo)注？A.危重病情B.體溫不升C.脈搏異常D.醫(yī)囑停止E.患者姓名4.病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于主觀記錄？A.患者的主訴B.醫(yī)師對(duì)患者病情的分析C.生命體征記錄D.醫(yī)囑執(zhí)行情況E.護(hù)理操作記錄5.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)？A.首次病程記錄B.會(huì)診記錄C.醫(yī)囑單D.護(hù)理記錄E.體溫單6.病歷書寫中，哪些情況屬于涂改？A.醫(yī)囑單上的錯(cuò)別字B.體溫單上的日期錯(cuò)誤C.病程記錄中的語句不通順D.會(huì)診記錄中的醫(yī)師姓名遺漏E.護(hù)理記錄中的簽名不規(guī)范7.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需詳細(xì)記錄？A.患者的用藥史B.既往病史C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.醫(yī)師的治療方案E.患者的家庭住址8.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需隱去患者隱私？A.患者的真實(shí)姓名B.患者的身份證號(hào)C.患者的家庭住址D.患者的聯(lián)系方式E.患者的病情描述9.病歷書寫中，哪些情況需及時(shí)記錄？A.患者病情變化B.醫(yī)囑執(zhí)行情況C.護(hù)理操作記錄D.醫(yī)師查房意見E.患者的個(gè)人情緒10.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)？A.醫(yī)囑執(zhí)行情況B.患者的知情同意C.護(hù)理操作記錄D.醫(yī)療費(fèi)用清單E.患者的病情描述三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫中，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字。2.病歷書寫中，體溫單的填寫必須使用藍(lán)筆，不得使用紅筆。3.病歷書寫中，會(huì)診記錄可由非參與會(huì)診的醫(yī)師代為書寫。4.病歷書寫中，醫(yī)囑單上的錯(cuò)別字可以用劃線修改，無需重新開具。5.病歷書寫中，護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)士長簽名確認(rèn)。6.病歷書寫中，患者病情危重時(shí)，應(yīng)立即記錄并報(bào)告醫(yī)師。7.病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)師完成。8.病歷書寫中，醫(yī)囑執(zhí)行情況無需詳細(xì)記錄，只需注明是否執(zhí)行。9.病歷書寫中，患者隱私信息必須隱去，不得泄露。10.病歷書寫中，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用通用規(guī)范，不得使用地方方言。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病歷書寫中體溫單的填寫要求。3.簡述病歷書寫中醫(yī)囑單的書寫要求。4.簡述病歷書寫中會(huì)診記錄的書寫要求。5.簡述病歷書寫中護(hù)理記錄的書寫要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。入院后，醫(yī)師開具了相關(guān)檢查醫(yī)囑，但未在醫(yī)囑單上簽名。護(hù)理記錄中，護(hù)士記錄了患者生命體征變化，但未注明時(shí)間。請(qǐng)分析該病歷書寫中的問題，并提出改進(jìn)措施。2.患者李某，女，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。醫(yī)師診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，開具了抗感染治療醫(yī)囑。護(hù)理記錄中，護(hù)士記錄了醫(yī)囑執(zhí)行情況，但未注明患者是否過敏。請(qǐng)分析該病歷書寫中的問題，并提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案1.D2.B3.C4.C5.A6.A7.C8.B9.D10.C解析：1.D選項(xiàng)“隨意涂改、偽造病歷內(nèi)容”不屬于病歷書寫的基本原則，其他選項(xiàng)均為基本原則。2.患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄是規(guī)范要求。3.醫(yī)師對(duì)患者病情的分析屬于主觀記錄，其他選項(xiàng)為客觀內(nèi)容。4.病歷書寫中，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)使用仿宋體，其他字體不符合規(guī)范。5.體溫單每日填寫兩次體溫、脈搏、呼吸，其他選項(xiàng)有誤。6.病歷中“病情危重”的記錄，應(yīng)使用紅色標(biāo)注。7.醫(yī)保報(bào)銷的憑證不屬于病歷書寫的法律效力，其他選項(xiàng)均屬于。8.首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)師完成，其他選項(xiàng)不符合規(guī)范。9.醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師親自書寫，不得由患者或家屬代為書寫。10.會(huì)診記錄需經(jīng)會(huì)診醫(yī)師簽字確認(rèn)，不得由非參與會(huì)診的醫(yī)師完成。二、多選題答案1.A,B,C,D2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,B5.A,B,C6.A,B,D7.A,B,C,D8.A,B,C,D9.A,B,C,D10.B,C解析：1.病歷書寫的基本要求包括及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性，E選項(xiàng)錯(cuò)誤。3.病歷書寫中，危重病情、體溫不升、脈搏異常、醫(yī)囑停止需用紅筆標(biāo)注，E選項(xiàng)錯(cuò)誤。4.病歷書寫中，主訴和醫(yī)師對(duì)患者病情的分析屬于主觀記錄，其他選項(xiàng)為客觀內(nèi)容。5.首次病程記錄、會(huì)診記錄、醫(yī)囑單需經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)，D、E選項(xiàng)錯(cuò)誤。6.醫(yī)囑單上的錯(cuò)別字、會(huì)診記錄中的醫(yī)師姓名遺漏屬于涂改，C、E選項(xiàng)錯(cuò)誤。7.患者的用藥史、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、醫(yī)師的治療方案需詳細(xì)記錄，E選項(xiàng)錯(cuò)誤。8.患者的真實(shí)姓名、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系方式需隱去，E選項(xiàng)錯(cuò)誤。10.患者的知情同意需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)，其他選項(xiàng)錯(cuò)誤。三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.√解析：2.體溫單的填寫可以使用紅筆標(biāo)注特殊情況，如體溫不升。3.會(huì)診記錄需經(jīng)會(huì)診醫(yī)師簽字確認(rèn)，不得由非參與會(huì)診的醫(yī)師代為書寫。4.醫(yī)囑單上的錯(cuò)別字應(yīng)重新開具，不得劃線修改。5.護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)士簽名確認(rèn)，護(hù)士長無需簽字。8.醫(yī)囑執(zhí)行情況需詳細(xì)記錄，包括執(zhí)行時(shí)間、患者反應(yīng)等。四、簡答題答案1.病歷書寫的基本原則：及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、客觀性、隱私保護(hù)。2.體溫單的填寫要求：每日填寫兩次體溫、脈搏、呼吸，體溫不升用紅圈“○”標(biāo)注，脈搏異常用紅筆標(biāo)注，頻率超過30次/分鐘用藍(lán)筆記錄。3.醫(yī)囑單的書寫要求：逐項(xiàng)開具，不得涂改，注明停止時(shí)間，立即執(zhí)行，由醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.會(huì)診記錄的書寫要求：注明會(huì)診時(shí)間、參與醫(yī)師姓名，詳細(xì)記錄會(huì)診意見，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師簽字確認(rèn)。5.護(hù)理記錄的書寫要求：記錄護(hù)理操作、患者病情變化、醫(yī)