出血性腸梗死的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日10:00因“持續(xù)性腹痛8小時，伴便血2次”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；冠心病史8年，2020年行冠狀動脈支架植入術(shù)（右冠狀動脈植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”；糖尿病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，吸煙史40年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，已戒酒3年。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于入院前8小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，呈絞痛樣，無放射痛，伴惡心、未嘔吐，隨后腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至臍周，程度加重，難以忍受。入院前4小時出現(xiàn)便血，為暗紅色血便，量約200ml，無黏液及里急后重感；入院前1小時再次便血，量約150ml，伴頭暈、乏力、出冷汗，遂由家屬送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，血紅蛋白102g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐125μmol/L，淀粉酶55U/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，INR1.12；腹部CT示：空腸上段腸管擴(kuò)張，腸壁增厚，可見靶征，周圍脂肪間隙模糊，腹腔少量積液，考慮腸缺血性改變伴出血可能。急診以“出血性腸梗死？”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神差，未進(jìn)食，尿量約300ml/8h，色黃。（三）體格檢查T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，臍周及上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門指檢：未觸及腫物，指套退出見暗紅色血跡。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，單核細(xì)胞百分比4.3%，血紅蛋白102g/L，紅細(xì)胞壓積30.5%，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；復(fù)查血常規(guī)（入院后2小時）：血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積25.2%。血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐125μmol/L，尿酸450μmol/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，乳酸脫氫酶350U/L，肌酸激酶120U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml。凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，INR1.12，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體1.8mg/L（正常<0.5mg/L）。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸3.2mmol/L。糞便常規(guī)+潛血：暗紅色便，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞5-8/HP，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)：空腸上段腸管節(jié)段性擴(kuò)張，腸壁增厚（最厚處約6mm），增強(qiáng)掃描可見腸壁分層強(qiáng)化，呈“靶征”，腸腔內(nèi)可見高密度出血灶，周圍脂肪間隙模糊，可見滲出性改變，腹腔內(nèi)可見少量液體密度影，腸系膜上動脈及其分支未見明確血栓或栓塞征象，考慮出血性腸梗死。腹部立位平片：未見膈下游離氣體，腸管可見少量積氣，未見明顯液平。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率112次/分，ST-T段未見明顯異常。床旁心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)62%，各心腔大小正常，瓣膜未見明顯異常。（五）入院診斷1.出血性腸梗死（空腸上段）；2.失血性休克前期；3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；4.代謝性酸中毒；5.高血壓病2級（很高危組）；6.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后）；7.2型糖尿病。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸缺血、腸壞死引起的腸道痙攣有關(guān)；2.體液不足：與便血導(dǎo)致的體液丟失、攝入減少有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腸道吸收障礙有關(guān)；4.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險有關(guān)；5.有感染的危險：與腸道黏膜屏障受損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；6.有皮膚完整性受損的危險：與臥床、貧血、營養(yǎng)不良有關(guān)；7.知識缺乏：與對出血性腸梗死的疾病知識、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)；8.潛在并發(fā)癥：腸穿孔、感染性休克、多器官功能障礙綜合征。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分≤3分；2.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，BP維持在110-130/70-80mmHg，心率60-90次/分，尿量≥30ml/h，電解質(zhì)恢復(fù)正常；3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血紅蛋白逐漸升高；4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理；5.患者未發(fā)生感染，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比在正常范圍；6.患者皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生；7.患者及家屬掌握出血性腸梗死的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能；8.患者未發(fā)生腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情監(jiān)測與生命支持護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?及意識狀態(tài)；建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血糾正休克，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒；記錄24小時出入量，觀察尿量變化；監(jiān)測血常規(guī)、血生化、凝血功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化；觀察腹痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，觀察便血的顏色、量、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛評分，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如山莨菪堿），觀察用藥效果及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝臥位，減少腹部張力；避免按壓腹部，防止加重疼痛；通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：急性期嚴(yán)格禁食禁飲，給予全胃腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者體重、營養(yǎng)狀況計(jì)算每日所需熱量及營養(yǎng)成分；待病情穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，從流質(zhì)飲食開始，如米湯、藕粉，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食；觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、腹瀉等。4.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；家屬陪伴，給予情感支持。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)靜脈留置針、導(dǎo)尿管等管道護(hù)理，定期更換敷料；保持病房環(huán)境清潔，定時通風(fēng)消毒；觀察患者體溫、傷口情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。6.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定期翻身，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓；使用氣墊床，減輕局部壓力；觀察皮膚黏膜情況，特別是骶尾部、足跟等易受壓部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。7.健康宣教：向患者及家屬講解出血性腸梗死的相關(guān)知識，包括病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者合理飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，控制血壓、血糖、血脂；告知患者定期復(fù)查的重要性，如出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀及時就診。8.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔表現(xiàn)；監(jiān)測患者體溫、血壓、意識等變化，及時發(fā)現(xiàn)感染性休克；觀察患者肝腎功能、呼吸功能等指標(biāo)，預(yù)防多器官功能障礙綜合征；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，立即報告醫(yī)生，配合搶救。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院后0-6小時）患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。意識清楚，精神萎靡，貧血貌。迅速建立兩條靜脈通路，一條為右上肢外周靜脈通路，輸注平衡鹽溶液500ml快速滴注；另一條為左頸內(nèi)靜脈置管，用于輸血、補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、凝血功能、血?dú)夥治龅龋Y(jié)果回報后，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注糾正低鉀血癥；5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒。觀察患者腹痛情況，疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至4分。患者仍有便血，為暗紅色，量約50ml，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑輸注同型紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml。輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄24小時出入量，截至入院后6小時，入量1500ml（平衡鹽溶液500ml、0.9%氯化鈉注射液500ml、5%碳酸氫鈉注射液125ml、紅細(xì)胞懸液2U、血漿200ml），出量350ml（尿量）。向患者及家屬詳細(xì)講解病情，告知目前診斷及治療方案，患者及家屬表現(xiàn)出焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)及成功案例，緩解其焦慮。給予禁食禁飲，胃腸減壓，妥善固定胃管，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，引流液為淡黃色胃液，量約100ml。（二）術(shù)前護(hù)理（入院后6-12小時）入院后8小時，患者腹痛評分再次升至5分，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白78g/L，紅細(xì)胞壓積23.5%，遵醫(yī)囑再次輸注同型紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml。輸注后患者血壓升至105/65mmHg，心率100次/分，精神狀態(tài)略有好轉(zhuǎn)。腹部CT增強(qiáng)掃描后，醫(yī)生評估患者病情，考慮出血性腸梗死，腸管缺血壞死可能性大，決定行急診手術(shù)治療，手術(shù)方式為“空腸部分切除術(shù)+腸吻合術(shù)”。立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、胃腸減壓、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）、交叉配血等。向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書?；颊咔榫w較為緊張，再次給予心理支持，鼓勵其積極配合手術(shù)。術(shù)前復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?92mmHg，PaCO?36mmHg，BE-4.0mmol/L，HCO??20mmol/L，乳酸2.5mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉134mmol/L，病情較前穩(wěn)定。（三）術(shù)后護(hù)理（術(shù)后0-24小時）患者于入院后12小時在全麻下行“空腸部分切除術(shù)+腸吻合術(shù)”，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中切除壞死空腸約20cm，吻合口通暢，術(shù)中出血約300ml，輸注紅細(xì)胞懸液1U，血漿100ml。術(shù)后安返ICU，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T37.5℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（經(jīng)鼻高流量吸氧30L/min）。意識清楚，麻醉清醒后安返普通病房。術(shù)后妥善固定各引流管，包括胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管，標(biāo)識清晰，觀察引流液情況：胃管引流液為墨綠色胃液，量約80ml；腹腔引流管引流液為淡血性液體，量約50ml；導(dǎo)尿管引流尿液淡黃色，量約200ml/4h。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染治療，0.9%氯化鈉注射液100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時一次；給予抑酸治療，注射用泮托拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日一次；給予營養(yǎng)支持，5%葡萄糖注射液500ml+復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日一次。觀察患者傷口情況，傷口敷料干燥，無滲血滲液?；颊咝g(shù)后疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，疼痛評分降至3分。指導(dǎo)患者采取半臥位，有利于呼吸及腹腔引流。協(xié)助患者翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥。（四）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后1-7天）術(shù)后第1天，患者T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO?99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。胃管引流液仍為墨綠色，量約50ml；腹腔引流管引流液為淡黃色，量約30ml；尿量約1500ml/24h。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，血紅蛋白95g/L；血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血糖7.2mmol/L。遵醫(yī)囑停胃腸減壓，給予少量溫開水口服，觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，患者無明顯不適。術(shù)后第2天，患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯，每次50ml，每日4次，進(jìn)食后無腹痛、腹脹。腹腔引流管引流液明顯減少，約10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，傷口換藥，敷料干燥。鼓勵患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天，患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹，進(jìn)食量逐漸增加。復(fù)查腹部平片：腸管積氣減少，未見液平?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒明顯緩解，能主動配合護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練，逐漸增加活動量。術(shù)后第4天，患者拔除導(dǎo)尿管，能自行排尿，尿量正常。進(jìn)食軟食，如面條、饅頭，無不適。傷口愈合良好，無紅腫、滲液。遵醫(yī)囑減少靜脈輸液量，增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入。術(shù)后第5-7天，患者飲食逐漸過渡到普通飲食，以清淡、易消化為主，避免辛辣、油膩食物。每日下床活動時間逐漸增加，從每次10分鐘增加到30分鐘，無頭暈、乏力等不適。復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)均在正常范圍?；颊呒凹覍僬莆樟思膊〉南嚓P(guān)知識及自我護(hù)理技能，能正確進(jìn)行飲食管理及傷口護(hù)理。（五）出院前護(hù)理（術(shù)后第8天）患者術(shù)后第8天，生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。傷口拆線，愈合良好，無紅腫、硬結(jié)?；颊唢嬍?、睡眠良好，二便正常，精神狀態(tài)佳。給予出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，少量多餐，避免暴飲暴食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；2.活動指導(dǎo)：逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動，術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動；3.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用高血壓、冠心病、糖尿病藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量；4.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查血常規(guī)、血生化、腹部超聲等；5.就診指導(dǎo)：如出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、發(fā)熱等癥狀，及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院初期密切觀察患者腹痛、便血情況及生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)失血性休克前期表現(xiàn)，快速建立靜脈通路，補(bǔ)液、輸血糾正休克，為手術(shù)治療爭取了時間。術(shù)后密切觀察引流液、傷口、飲食及并發(fā)癥情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，確保患者順利恢復(fù)。2.疼痛管理有效：采用疼痛評分量表動態(tài)評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物，同時結(jié)合非藥物止痛方法，如舒適體位、轉(zhuǎn)移注意力等，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理到位：針對患者及家屬的焦慮情緒，多次進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解疾病知識及治療方案，介紹成功案例，給予心理支持，緩解了其焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。4.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，從全胃腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，再到普通飲食，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康宣教不夠全面：在患者入院初期，由于病情緊急，健康宣教內(nèi)容較為簡略，患者及家屬對疾