出血性壞死性上頜竇炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，45歲，已婚，工人，因“右側(cè)鼻塞伴膿血涕1月余，加重伴右側(cè)面部脹痛、發(fā)熱3天”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日約2兩白酒，未戒斷。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，呈持續(xù)性，伴膿血涕，量較多，有臭味，無明顯頭痛、面部脹痛。自行在外院就診，診斷為“右側(cè)上頜竇炎”，給予口服“頭孢類抗生素”（具體藥名及劑量不詳）治療1周，癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，出現(xiàn)右側(cè)面部脹痛，以顴部為著，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無視力下降、復(fù)視，無牙痛、張口困難。為求進(jìn)一步診治來我院，門診行鼻內(nèi)鏡檢查示：右側(cè)中鼻道黏膜充血、水腫，可見大量膿血分泌物，中鼻甲肥大，鉤突肥大。鼻竇CT示：右側(cè)上頜竇內(nèi)可見軟組織密度影，竇壁骨質(zhì)未見明顯破壞，竇腔內(nèi)可見液平，考慮右側(cè)上頜竇炎伴出血壞死可能。門診以“右側(cè)出血性壞死性上頜竇炎”收入院。（三）入院查體T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，右側(cè)面部稍腫脹，壓痛（+），無叩痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉科專科檢查：外鼻無畸形，右側(cè)鼻前庭皮膚充血，右側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血、水腫，中鼻道可見大量黃綠色膿血分泌物，伴臭味，中鼻甲腫大，鉤突肥大，左側(cè)鼻腔黏膜輕度充血，未見明顯分泌物。雙側(cè)外耳道潔凈，鼓膜完整，標(biāo)志清?？谘什筐つぽp度充血，扁桃體無腫大。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：65mg/L。降鈣素原（PCT）：0.8ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均未見明顯異常。膿血涕培養(yǎng)+藥敏（2025-03-10）：結(jié)果待回報。2.影像學(xué)檢查：鼻竇CT（2025-03-10，我院）：右側(cè)上頜竇腔內(nèi)充滿軟組織密度影，密度不均勻，可見散在高密度出血灶，竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞，竇口擴(kuò)大，右側(cè)中鼻道可見軟組織密度影堵塞。左側(cè)上頜竇、額竇、篩竇及蝶竇未見明顯異常。3.鼻內(nèi)鏡檢查（2025-03-10，我院）：右側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血、水腫，中鼻道黏膜息肉樣變，可見大量黃綠色膿血分泌物溢出，伴惡臭，中鼻甲肥大，鉤突肥大并向內(nèi)側(cè)偏移，右側(cè)上頜竇開口處可見壞死組織堵塞。左側(cè)鼻腔黏膜輕度充血，中鼻道通暢，未見明顯分泌物及新生物。（五）護(hù)理評估1.生理評估：患者體溫偏高，存在感染癥狀；右側(cè)鼻塞、膿血涕、面部脹痛明顯，影響呼吸及睡眠；精神狀態(tài)較差，因疾病不適導(dǎo)致食欲下降。2.心理評估：患者對疾病認(rèn)識不足，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間入睡困難。3.社會評估：患者為工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子陪同入院，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊邔χ委熧M(fèi)用存在一定擔(dān)憂，同時擔(dān)心住院影響工作。4.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者右側(cè)面部脹痛程度，評分為6分，屬于中度疼痛。5.營養(yǎng)評估：患者身高175cm，體重68kg，體重指數(shù)（BMI）22.2kg/m2，屬于正常范圍。近3天因面部脹痛、發(fā)熱，食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時的1/2。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與上頜竇感染壞死有關(guān)。2.急性疼痛與上頜竇炎癥刺激及黏膜壞死有關(guān)。3.清理呼吸道無效與鼻塞、膿血涕過多有關(guān)。4.焦慮與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心治療效果有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏出血性壞死性上頜竇炎的疾病知識及自我護(hù)理知識有關(guān)。7.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險與上頜竇內(nèi)壞死組織及感染灶有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：（1）患者體溫降至37.5℃以下，感染癥狀得到控制。（2）患者右側(cè)面部脹痛緩解，NRS疼痛評分降至3分以下。（3）患者鼻塞癥狀減輕，能有效清理鼻腔分泌物，呼吸道通暢。（4）患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療護(hù)理。（5）患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時的2/3以上。2.長期目標(biāo)（出院前）：（1）患者感染得到徹底控制，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。（2）患者鼻塞、膿血涕、面部脹痛等癥狀消失。（3）患者掌握出血性壞死性上頜竇炎的疾病知識及自我護(hù)理方法。（4）患者營養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o下降。（5）無感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容1.體溫過高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗感染治療。2.急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評估疼痛程度，觀察疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫右側(cè)面部；采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、聊天等。3.清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者正確擤鼻，避免用力過猛；遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗，每日2次，清理鼻腔膿血分泌物；給予鼻腔減充血劑滴鼻，減輕黏膜水腫，改善鼻塞；觀察鼻腔分泌物的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。4.焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求；向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，消除患者的顧慮；鼓勵患者家屬給予心理支持；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等。5.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；少食多餐，避免辛辣、刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。6.知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式向患者普及疾病知識；指導(dǎo)患者正確用藥、鼻腔沖洗等自我護(hù)理方法；告知患者疾病的注意事項(xiàng)及復(fù)查時間。7.感染擴(kuò)散風(fēng)險護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者的病情變化，如有無頭痛加重、視力改變、張口困難等感染擴(kuò)散跡象；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；遵醫(yī)囑足量、足療程應(yīng)用抗生素；保持鼻腔清潔，避免鼻腔內(nèi)操作不當(dāng)導(dǎo)致感染擴(kuò)散。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-03-10至2025-03-12）1.體溫過高護(hù)理干預(yù)：患者入院時體溫38.5℃，立即給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，擦拭時間約20分鐘。30分鐘后復(fù)測體溫降至38.1℃。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次抗感染治療。每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化。3月11日晨測體溫37.8℃，繼續(xù)物理降溫，鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml。3月12日體溫降至37.2℃，感染癥狀得到初步控制。2.急性疼痛護(hù)理干預(yù)：患者入院時NRS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物起效時間及注意事項(xiàng)。30分鐘后評估疼痛評分降至4分。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，避免右側(cè)面部受壓。與患者聊天，分散其注意力，緩解疼痛。3月11日患者疼痛評分仍為4分，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，給予曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時一次。用藥后1小時評估疼痛評分降至2分，患者訴面部脹痛明顯緩解。3.清理呼吸道無效護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患者正確擤鼻方法，即按壓一側(cè)鼻孔，輕輕擤出另一側(cè)鼻腔分泌物，避免兩側(cè)同時擤鼻及用力過猛。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次。沖洗時協(xié)助患者采取坐位，頭前傾，告知患者沖洗過程中如有不適及時告知。沖洗后患者訴鼻塞癥狀減輕，鼻腔通暢度改善。給予鹽酸羥甲唑啉滴鼻液滴鼻，每日3次，每次2滴，減輕鼻腔黏膜水腫。觀察鼻腔分泌物為黃綠色膿血涕，量較多，有臭味，做好記錄。4.焦慮護(hù)理干預(yù)：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因主要是擔(dān)心病情嚴(yán)重及治療效果。向患者詳細(xì)講解出血性壞死性上頜竇炎的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵患者妻子多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次，幫助患者放松心情。3月12日與患者交流時，患者訴焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問治療進(jìn)展。5.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)：評估患者食欲差，每日進(jìn)食量約為平時的1/2。為患者制定飲食計(jì)劃，給予米粥、面條、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜等高熱量、高蛋白、易消化的食物。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐。避免辛辣、油膩、刺激性食物。護(hù)士每日巡視時詢問患者進(jìn)食情況，3月11日患者訴食欲有所改善，進(jìn)食量約為平時的2/3。3月12日進(jìn)食量基本恢復(fù)正常。6.病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、面部腫脹情況、鼻腔分泌物變化及有無頭痛、視力改變、張口困難等并發(fā)癥跡象。3月10日至3月12日期間，患者生命體征平穩(wěn)，右側(cè)面部腫脹無加重，鼻腔分泌物量逐漸減少，顏色由黃綠色轉(zhuǎn)為淡黃色，臭味減輕，未出現(xiàn)頭痛加重、視力改變等感染擴(kuò)散跡象。（二）治療中期護(hù)理（2025-03-13至2025-03-20）1.藥物治療護(hù)理：患者膿血涕培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報（2025-03-13）：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物療效。觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。同時給予黏液促排劑桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，每日3次，促進(jìn)鼻腔分泌物排出。指導(dǎo)患者飯前半小時用涼開水送服，以利于藥物吸收。2.鼻腔沖洗護(hù)理：隨著患者鼻腔分泌物減少，調(diào)整鼻腔沖洗方案，改為每日1次，沖洗液仍為0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素、地塞米松。沖洗過程中注意觀察患者反應(yīng)，患者無不適癥狀。沖洗后用吸引器輕輕吸出鼻腔內(nèi)殘留的沖洗液及分泌物，保持鼻腔清潔。3.鼻內(nèi)鏡檢查及治療護(hù)理：患者于2025-03-15在局麻下行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)上頜竇開放術(shù)+壞死組織清除術(shù)。術(shù)前向患者講解手術(shù)目的、過程、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，緩解患者的緊張情緒。術(shù)前禁食禁水6小時，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。術(shù)后返回病房，密切觀察患者的生命體征、鼻腔出血情況及面部腫脹情況?；颊咝g(shù)后鼻腔填塞凡士林紗條，告知患者避免用力擤鼻、打噴嚏，防止紗條脫出引起出血。術(shù)后給予冰袋冷敷右側(cè)面部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，減輕面部腫脹及疼痛。術(shù)后第2天患者訴鼻腔輕微疼痛，NRS評分2分，無需特殊處理。術(shù)后第3天（2025-03-17）遵醫(yī)囑取出鼻腔填塞紗條，取出后觀察鼻腔有無出血，給予鼻腔沖洗，清理術(shù)腔分泌物及結(jié)痂。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動，保持大便通暢，防止鼻腔出血。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者面部腫脹及鼻腔疼痛較前減輕，NRS疼痛評分維持在1-2分。停止使用止痛藥物，指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報紙等方式分散注意力，緩解輕微疼痛。5.營養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后患者食欲良好，繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)傷口愈合。鼓勵患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素C，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6.心理護(hù)理：術(shù)后患者看到病情逐漸好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，對治療充滿信心。護(hù)士繼續(xù)與患者溝通，了解其術(shù)后感受，及時解決患者的問題。鼓勵患者積極配合術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。（三）治療后期護(hù)理（2025-03-21至2025-03-27）1.病情觀察與評估：患者術(shù)后恢復(fù)良好，右側(cè)面部腫脹完全消退，鼻塞、膿血涕癥狀消失。復(fù)查血常規(guī)（2025-03-22）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，CRP：8mg/L，PCT：0.1ng/ml，炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常。鼻內(nèi)鏡復(fù)查（2025-03-25）：右側(cè)上頜竇術(shù)腔黏膜水腫基本消退，可見少量肉芽組織生長，無明顯分泌物及壞死組織，竇口通暢。2.鼻腔護(hù)理：繼續(xù)給予鼻腔沖洗，改為生理鹽水沖洗，每日1次，保持術(shù)腔清潔。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鼻腔沖洗，掌握沖洗的力度和方法。告知患者術(shù)后避免用手挖鼻，防止損傷術(shù)腔黏膜引起出血或感染。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑停用靜脈抗生素，改為口服頭孢克洛緩釋片0.375g，每日2次，鞏固治療3天。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間無不適。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免過度勞累。保持室內(nèi)空氣清新，避免接觸粉塵、刺激性氣體。戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。飲食清淡，避免辛辣刺激性食物。告知患者術(shù)后1個月、3個月來院復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察術(shù)腔恢復(fù)情況。如有鼻腔出血、鼻塞加重、頭痛等不適，及時來院就診。5.心理與社會支持：患者即將出院，心情愉悅。護(hù)士再次與患者及家屬溝通，了解其對出院后的護(hù)理需求，給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。鼓勵患者家屬繼續(xù)給予患者支持，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.體溫管理及時有效：患者入院時體溫較高，及時給予物理降溫，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，通過密切監(jiān)測體溫變化，及時調(diào)整降溫措施，患者體溫在短期內(nèi)得到有效控制，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。2.疼痛護(hù)理個體化：根據(jù)患者的疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，從口服布洛芬到曲馬多，再到術(shù)后停用止痛藥物，體現(xiàn)了疼痛護(hù)理的個體化原則，有效緩解了患者的疼痛不適。3.鼻腔沖洗護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照鼻腔沖洗操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整沖洗頻率和沖洗液成分，有效清理鼻腔分泌物，改善鼻塞癥狀，促進(jìn)術(shù)腔恢復(fù)。4.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院到出院，始終注重心理護(hù)理，通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.對患者疾病知識的宣教不夠系統(tǒng)：在護(hù)理過程中，雖然向患者講解了疾病知識和自我護(hù)理方法，但缺乏系統(tǒng)性和計(jì)劃性，患者對部分知識掌握不夠牢固，如鼻腔沖洗的長期堅(jiān)持的重要性認(rèn)識不足。2.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的觀察不夠細(xì)致：雖然患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，但在術(shù)后初期對患者有無腦脊液鼻漏、眶周并發(fā)癥