創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性出血的護(hù)理個(gè)案創(chuàng)傷性出血是臨床常見急癥，而創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性出血因病情反復(fù)、進(jìn)展迅速，對護(hù)理工作提出了更高要求。本個(gè)案通過對一名因高處墜落致創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性出血患者的護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床類似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，于2025年5月10日14:30因“高處墜落致全身多處疼痛、出血3小時(shí)，意識模糊1小時(shí)”急診入院。患者家屬代訴，患者在工地3米高處作業(yè)時(shí)不慎墜落，左側(cè)身體先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左側(cè)頭部、胸部、腹部及左下肢疼痛，左側(cè)額部有活動性出血，量約100ml。事發(fā)后被工友緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予清創(chuàng)包扎、靜脈補(bǔ)液等處理后，患者意識逐漸模糊，出現(xiàn)煩躁不安，血壓下降至85/50mmHg，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：高處墜落致全身多處疼痛、出血3小時(shí)，意識模糊1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者3小時(shí)前高處墜落受傷，左側(cè)額部出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清創(chuàng)包扎后出血暫時(shí)停止。1小時(shí)前患者出現(xiàn)意識模糊，煩躁不安，伴惡心、未嘔吐，無抽搐。查體：T36.2℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板150×10?/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.0g/L。頭部CT示：左側(cè)額部頭皮血腫，腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶。胸部CT示：左側(cè)第5-7肋骨骨折，左側(cè)胸腔少量積液。腹部CT示：脾破裂不排除，腹腔少量積液。左下肢X線示：左股骨中段骨折。為進(jìn)一步治療，急診以“多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克、左側(cè)額部頭皮裂傷、左側(cè)肋骨骨折、脾破裂？左股骨骨折”收入ICU。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，偶爾飲酒。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女健康。（四）入院時(shí)體格檢查T36.0℃，P130次/分，R30次/分，BP80/45mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識模糊，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動4分）。左側(cè)額部可見一長約4cm的頭皮裂傷，已清創(chuàng)包扎，敷料有少量滲血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，頸軟，無抵抗。左側(cè)胸廓壓痛明顯，呼吸運(yùn)動減弱，左肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。左下肢腫脹、畸形，壓痛明顯，可觸及骨擦感，足背動脈搏動減弱，末梢循環(huán)差，皮溫低。（五）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板140×10?/L，紅細(xì)胞壓積22%。2.凝血功能：PT15.2s（正常參考值11-14s），APTT42s（正常參考值25-35s），TT17s（正常參考值12-16s），F(xiàn)IB1.5g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體3.5mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血糖8.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，乳酸4.5mmol/L（正常參考值0.5-1.6mmol/L）。4.動脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.25，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L。5.影像學(xué)檢查：復(fù)查頭部CT示左側(cè)額部頭皮血腫較前增大，腦實(shí)質(zhì)仍未見明顯出血灶；胸部CT示左側(cè)第5-7肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液較前增多；腹部CT示脾破裂，腹腔積液較前明顯增多；左下肢X線示左股骨中段粉碎性骨折。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與創(chuàng)傷后大量出血、液體丟失有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚黏膜破損、侵入性操作、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.氣體交換受損與肋骨骨折、胸腔積液、肺挫傷有關(guān)。4.疼痛與創(chuàng)傷、骨折、組織損傷有關(guān)。5.意識障礙與創(chuàng)傷性休克、腦缺氧有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、肢體活動受限、營養(yǎng)不良有關(guān)。7.焦慮/恐懼與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家屬）。8.知識缺乏與對疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)（家屬）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分左右，血紅蛋白維持在90g/L以上，乳酸水平降至正常范圍；出血得到有效控制，未發(fā)生再次大量出血；感染得到預(yù)防，體溫維持在正常范圍；氣體交換功能改善，SpO?維持在95%以上；疼痛得到緩解，患者煩躁不安癥狀減輕；意識逐漸清醒，GCS評分逐漸提高。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常；胸腔積液、腹腔積液逐漸吸收；傷口愈合良好，無感染跡象；肢體腫脹、疼痛減輕，末梢循環(huán)改善；皮膚完整性保持良好，無壓瘡發(fā)生；家屬焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。3.康復(fù)期（入院8天至出院）：患者意識清楚，精神狀態(tài)良好；骨折部位穩(wěn)定，逐漸開始功能鍛煉；各項(xiàng)生理功能基本恢復(fù)正常；患者及家屬掌握疾病康復(fù)知識和自我護(hù)理技能，順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院1-3天）1.抗休克護(hù)理患者入院時(shí)處于創(chuàng)傷性休克狀態(tài)，立即建立兩條外周靜脈通路和一條中心靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜滴，隨后輸注濃縮紅細(xì)胞4U、血漿200ml。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，并記錄于休克護(hù)理記錄單。觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及末梢循環(huán)情況，每小時(shí)記錄尿量，保持尿量在30ml/h以上。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O。根據(jù)血壓、CVP和尿量調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，避免補(bǔ)液過多過快導(dǎo)致肺水腫。經(jīng)過積極抗休克治療，患者入院6小時(shí)后血壓升至95/60mmHg，心率105次/分，尿量40ml/h，乳酸水平降至2.0mmol/L。2.出血控制與病情觀察左側(cè)額部頭皮裂傷處給予重新清創(chuàng)包扎，觀察敷料滲血情況，每小時(shí)更換一次敷料，記錄滲血量。密切觀察患者有無新的出血部位，如鼻腔、口腔、呼吸道、消化道等。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能變化，每4小時(shí)復(fù)查一次血常規(guī)，每6小時(shí)復(fù)查一次凝血功能?；颊呷朐汉?2小時(shí)，出現(xiàn)左上腹疼痛加劇，血壓降至85/55mmHg，血紅蛋白降至65g/L，考慮脾破裂出血增多，立即報(bào)告醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。于2025年5月10日22:00在全麻下行脾切除術(shù)+左側(cè)額部頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后返回ICU，持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、傷口滲血情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量。左側(cè)胸腔閉式引流管引流出暗紅色液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約300ml，逐漸減少。脾切除術(shù)后創(chuàng)面無明顯滲血，胃腸減壓引流出少量咖啡色液體，給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜滴，每8小時(shí)一次）。3.呼吸功能護(hù)理患者因左側(cè)肋骨骨折、胸腔積液，存在氣體交換受損。術(shù)后給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?40%。密切監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。保持呼吸道通暢，每2小時(shí)給予翻身、拍背、吸痰一次，吸痰時(shí)間不超過15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察呼吸音變化，注意有無氣胸、肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查動脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，HCO??23mmol/L，遂下調(diào)FiO?至35%。術(shù)后24小時(shí)患者意識逐漸清醒，GCS評分13分，嘗試脫機(jī)試驗(yàn)，給予壓力支持通氣（PSV）模式，PS12cmH?O，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?30%，患者耐受良好，SpO?維持在96%以上。4.疼痛護(hù)理患者因創(chuàng)傷、手術(shù)及骨折，疼痛劇烈，出現(xiàn)煩躁不安。采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，入院時(shí)疼痛評分為8分。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。每4小時(shí)評估一次疼痛評分，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位擺放、分散注意力等。經(jīng)過護(hù)理，患者疼痛評分逐漸降至3-4分，煩躁不安癥狀明顯減輕。5.營養(yǎng)支持與電解質(zhì)平衡維護(hù)患者創(chuàng)傷后處于高代謝狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。術(shù)后24小時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)變化，每6小時(shí)復(fù)查一次電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯等?；颊呷朐簳r(shí)血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴，3%氯化鈉溶液100ml靜滴。術(shù)后12小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院4-7天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測患者生命體征逐漸平穩(wěn)，改為每4小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?。密切觀察意識狀態(tài)，GCS評分穩(wěn)定在15分。觀察傷口愈合情況，左側(cè)額部頭皮傷口無紅腫、滲液，給予每日換藥一次。左側(cè)胸腔閉式引流管引流量逐漸減少，術(shù)后48小時(shí)引流量約50ml，于2025年5月12日10:00拔除胸腔閉式引流管，拔除后觀察患者有無呼吸困難、胸痛等癥狀。監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)變化，每12小時(shí)復(fù)查一次血常規(guī)，每日復(fù)查一次生化指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。2.感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。保持皮膚黏膜清潔干燥，每日給予口腔護(hù)理2次，尿道口護(hù)理2次。觀察體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫維持在36.5-37.5℃。遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜滴，每日一次）預(yù)防感染，使用7天后停用。監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，均在正常范圍?；颊邿o感染跡象發(fā)生。3.肢體護(hù)理與功能鍛煉患者左股骨中段粉碎性骨折，術(shù)后給予患肢持續(xù)皮牽引，重量3kg，保持患肢外展中立位，避免扭曲、受壓。觀察患肢腫脹、疼痛情況，每日測量患肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），并與健側(cè)對比。給予患肢抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，如股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時(shí)進(jìn)行健側(cè)肢體主動運(yùn)動，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。術(shù)后7天，患肢腫脹明顯減輕，周徑較入院時(shí)減少2cm，疼痛評分降至2分。4.皮膚護(hù)理患者長期臥床，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。給予氣墊床應(yīng)用，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單被套。觀察皮膚情況，重點(diǎn)檢查骨隆突部位（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部）有無紅腫、破損。每日給予溫水擦浴2次，促進(jìn)血液循環(huán)。患者在穩(wěn)定期未發(fā)生壓瘡。5.心理護(hù)理（家屬）患者病情危重，家屬出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。護(hù)士主動與家屬溝通交流，每日向家屬詳細(xì)介紹患者的病情變化、治療方案和護(hù)理措施，解答家屬的疑問。鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心的感受，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何配合治療護(hù)理，如探視時(shí)給予患者鼓勵和關(guān)心。經(jīng)過溝通交流，家屬焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院8天至出院）1.病情觀察與康復(fù)評估患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，意識清楚，精神狀態(tài)良好。每日觀察傷口愈合情況，左側(cè)額部頭皮傷口于術(shù)后7天拆線，愈合良好。左股骨骨折部位無疼痛、腫脹，復(fù)查X線示骨折對位對線良好，骨折線清晰。監(jiān)測各項(xiàng)生理功能指標(biāo)，均恢復(fù)正常。評估患者的康復(fù)情況，包括肢體活動能力、生活自理能力等，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2.功能鍛煉指導(dǎo)根據(jù)患者骨折愈合情況，逐漸增加患肢功能鍛煉強(qiáng)度和范圍。術(shù)后8天，去除患肢皮牽引，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)被動活動，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后10天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主動活動，如坐起、站立、行走訓(xùn)練，初期需借助助行器，逐漸過渡到獨(dú)立行走。訓(xùn)練過程中密切觀察患者有無不適反應(yīng)，如頭暈、乏力、骨折部位疼痛等，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。3.營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣等營養(yǎng)素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合和身體康復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。合理安排飲食結(jié)構(gòu)，少食多餐，保證營養(yǎng)均衡。4.出院指導(dǎo)與健康宣教向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后的注意事項(xiàng)：①休息與活動：保證充足的休息，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動，逐漸增加活動量。左股骨骨折術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重行走，定期復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況決定何時(shí)開始負(fù)重。②傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免搔抓、摩擦傷口，如有紅腫、滲液等異常情況及時(shí)就醫(yī)。③用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服用促進(jìn)骨折愈合的藥物（如接骨七厘片），告知藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。④復(fù)查時(shí)間：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括X線、血常規(guī)、生化指標(biāo)等。⑤自我護(hù)理技能：指導(dǎo)患者及家屬掌握患肢功能鍛煉方法、壓瘡預(yù)防方法等自我護(hù)理技能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，ICU護(hù)士與醫(yī)生、麻醉科、手術(shù)室、骨科、胸外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，及時(shí)制定和調(diào)整治療護(hù)理方案，確保患者得到及時(shí)有效的救治。例如，在患者出現(xiàn)脾破裂出血增多時(shí)，護(hù)士迅速報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，為手術(shù)贏得了時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致：護(hù)士密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、傷口滲血情況、引流液變化及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如患者術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)的脾破裂出血增多，為醫(yī)生診斷和治療提供了重要依據(jù)。3.護(hù)理措施全面：針對患者的病情特點(diǎn)，制定了全面的護(hù)理計(jì)劃，包括抗休克護(hù)理、出血控制、呼吸功能護(hù)理、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持、感染預(yù)防、肢體護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.康復(fù)指導(dǎo)個(gè)性化：根據(jù)患者的骨折愈合情況和身體狀況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，提高了患者的肢體活動能力和生活自理能力。（二）護(hù)理不足1.早期預(yù)警意識有待提高：患者入院時(shí)雖然