創(chuàng)傷性喉蹼的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“喉部外傷后聲音嘶啞伴呼吸困難2天”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。入院時意識清楚，精神狀態(tài)稍差，表情焦慮，由家屬陪同入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2天前在工地作業(yè)時，不慎被墜落的鋼管擊中頸部，當即出現(xiàn)頸部疼痛、聲音嘶啞，伴輕度呼吸困難，無咯血、吞咽困難。受傷后在當?shù)蒯t(yī)院急診就診，行頸部CT檢查提示：喉軟骨未見明顯骨折，喉腔黏膜腫脹。給予“頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注每日2次”抗感染治療后，癥狀無明顯緩解，呼吸困難逐漸加重，為求進一步診治轉入我院。入院時患者主訴：喉部疼痛明顯，吞咽時加重，聲音嘶啞嚴重，幾乎無法正常交流，呼吸困難，活動后加劇。夜間因呼吸困難難以平臥，睡眠質量差。近2日進食量減少，每日約300g，尿量正常，大便未解。（三）體格檢查T：37.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO：93%（未吸氧狀態(tài)）。身高175cm，體重70kg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，查體合作。頸部對稱，頸前部可見約3cm×2cm皮膚挫傷，局部腫脹、壓痛明顯，無皮下氣腫。氣管居中，無偏移。咽喉部檢查：張口受限（約2指），口腔黏膜無破損，牙齦無出血。間接喉鏡下可見：喉黏膜彌漫性充血、水腫，聲門上區(qū)及聲門區(qū)黏膜腫脹明顯，雙側聲帶運動尚可，但聲門裂狹窄，約3mm，聲門下區(qū)可見灰白色膜狀組織，考慮為喉蹼形成。雙側扁桃體無腫大，咽后壁無濾泡增生。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月15日）：白細胞計數(shù)12.5×10/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.1%，紅細胞計數(shù)4.8×10/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10/L。2.血生化（2025年3月15日）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質正常。3.頸部CT（2025年3月15日，我院）：喉腔黏膜增厚、腫脹，聲門裂狹窄，聲門下區(qū)可見條狀高密度影，喉軟骨結構完整，未見骨折征象，頸部軟組織未見明顯血腫。4.電子喉鏡（2025年3月15日）：喉黏膜彌漫性充血水腫，以聲門區(qū)及聲門下區(qū)明顯，雙側聲帶充血腫脹，邊緣欠光滑，聲帶運動度可，聲門裂最大開放寬度約3mm，聲門下區(qū)距聲帶下緣約5mm處可見一橫跨喉腔的灰白色膜狀蹼，厚度約2mm，表面光滑，累及喉腔前2/3，后1/3通暢。5.動脈血氣分析（未吸氧，2025年3月15日）：pH7.38，PaO65mmHg，PaCO42mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO23.5mmol/L。（五）診斷與病情分級1.主要診斷：創(chuàng)傷性喉蹼（聲門下區(qū)），喉黏膜損傷伴感染。2.病情分級：根據(jù)喉阻塞分度，患者目前呼吸困難為Ⅱ度（安靜時輕度呼吸困難，活動后加重，無發(fā)紺，脈搏尚正常）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與喉黏膜腫脹、喉蹼形成導致喉腔狹窄有關。2.急性疼痛與喉部外傷、黏膜炎癥刺激有關。3.有感染加重的風險與喉部黏膜損傷、機體抵抗力下降有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與喉部疼痛導致進食困難有關。5.焦慮與呼吸困難、聲音嘶啞及擔心疾病預后有關。6.知識缺乏與對創(chuàng)傷性喉蹼的疾病知識、治療及護理方法不了解有關。7.有窒息的風險與喉蹼脫落或喉黏膜腫脹進一步加重導致喉阻塞有關。（二）護理目標1.生理維度：患者呼吸困難緩解，SpO維持在95%以上；喉部疼痛評分降至3分以下；感染得到控制，血常規(guī)及體溫恢復正常；營養(yǎng)狀況改善，進食量逐漸恢復至正常水平；未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。2.心理維度：患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理，對疾病預后有信心。3.社會功能維度：患者掌握創(chuàng)傷性喉蹼的相關知識及自我護理方法，出院后能正常生活與工作。（三）護理計劃要點1.呼吸道管理：密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，給予吸氧、霧化吸入等治療，做好氣管切開的應急準備。2.疼痛管理：評估疼痛程度，采取非藥物及藥物鎮(zhèn)痛措施，緩解患者疼痛。3.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應。4.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者吞咽情況，給予流質或半流質飲食，必要時給予腸內營養(yǎng)支持。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理疏導，緩解焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、護理措施及注意事項，指導患者進行發(fā)聲功能訓練。7.并發(fā)癥預防：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的窒息、出血等并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）1.緊急護理處置：患者入院后立即安置于耳鼻喉科監(jiān)護病房，給予半坐臥位，以減輕喉部水腫，改善呼吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO，每30分鐘記錄一次。給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，監(jiān)測SpO維持在95%-97%。備好氣管切開包、喉鏡、吸引器等急救物品，置于床旁，確保應急使用。2.呼吸道管理干預：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+慶大霉素8萬U霧化吸入，每4小時一次，每次15-20分鐘。霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者有效咳嗽咳痰，促進痰液排出?；颊呖人詴r囑其用手按壓頸部傷口處，以減輕疼痛。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，觀察有無發(fā)紺、三凹征等喉阻塞加重表現(xiàn)。入院第1天夜間，患者出現(xiàn)呼吸頻率增至28次/分，SpO降至92%，立即加大氧流量至5L/min，再次行霧化吸入，15分鐘后患者呼吸困難緩解，呼吸頻率降至22次/分，SpO回升至95%。3.疼痛管理干預：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時評分為7分。給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如頸部冷敷（受傷72小時內），每次15-20分鐘，每4小時一次，以減輕局部腫脹和疼痛。同時遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，患者表示疼痛較前明顯緩解。4.感染控制干預：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，每12小時一次，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，結果陰性后使用。輸液過程中密切觀察有無皮疹、瘙癢等藥物過敏反應。保持口腔清潔，給予復方氯己定含漱液含漱，每日4次，預防口腔感染。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，入院第1天體溫最高37.8℃，第2天降至37.2℃。5.營養(yǎng)支持干預：評估患者吞咽功能，患者吞咽疼痛明顯，給予流質飲食，如米湯、牛奶、果汁等，溫度適宜（38-40℃），避免過燙或過涼刺激喉部。指導患者少量多次緩慢進食，每次進食量不超過200ml，進食后用溫水漱口。每日評估進食量，入院第1天進食量約400ml，第2天增至600ml。遵醫(yī)囑給予維生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日一次，補充營養(yǎng)。6.心理護理干預：患者因呼吸困難、聲音嘶啞，擔心病情嚴重及預后，表現(xiàn)出明顯焦慮。護士主動與患者溝通，用溫和的語言解釋病情及目前的治療方案，告知患者經(jīng)過積極治療后預后較好，減輕其心理負擔。鼓勵患者表達內心感受，耐心傾聽其訴求，給予心理支持。同時與家屬溝通，告知家屬患者的病情變化及護理措施，爭取家屬的配合與支持，讓家屬多陪伴患者，給予情感安慰。（二）治療中期護理（入院第3-7天）1.呼吸道管理延續(xù)與調整：患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO穩(wěn)定在96%-98%，將氧流量調整為2L/min。繼續(xù)給予霧化吸入治療，根據(jù)患者病情將霧化頻率調整為每6小時一次。電子喉鏡復查顯示喉黏膜充血水腫較前減輕，喉蹼無明顯變化，聲門裂寬度增至4mm。指導患者進行深呼吸訓練，每日3次，每次10-15分鐘，以增強肺功能。2.疼痛管理調整：患者疼痛評分降至2-3分，停止口服布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)采用頸部熱敷（受傷72小時后），每次15-20分鐘，每6小時一次，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛?；颊弑硎咎弁椿究梢匀淌?，不影響休息和進食。3.感染控制效果觀察：患者體溫恢復正常（36.5-37.2℃），復查血常規(guī)（2025年3月18日）：白細胞計數(shù)8.5×10/L，中性粒細胞百分比68.2%，均恢復正常。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療至入院第7天，停藥后觀察無感染復發(fā)跡象。4.營養(yǎng)支持進階：患者吞咽疼痛明顯減輕，將飲食由流質改為半流質，如粥、爛面條、雞蛋羹等，每日進食量增至1000-1200ml。指導患者進食時細嚼慢咽，避免進食辛辣、刺激性食物。評估患者營養(yǎng)狀況，體重無明顯下降，精神狀態(tài)好轉。5.發(fā)聲功能訓練指導：患者聲音嘶啞仍較明顯，在醫(yī)生指導下開始進行發(fā)聲功能訓練。訓練方法包括：無聲練習（如唇顫、舌運動）、輕聲發(fā)音練習（從單音節(jié)字開始，逐漸過渡到詞語、句子）、控制發(fā)聲強度和頻率等。每日訓練2次，每次20-30分鐘，訓練過程中密切觀察患者有無疲勞及喉部不適，根據(jù)患者耐受情況調整訓練強度。6.健康教育深化：向患者及家屬詳細講解創(chuàng)傷性喉蹼的病因、治療過程及預后，告知患者避免大聲說話、用力咳嗽，減少喉部刺激。指導患者正確進行霧化吸入的方法，強調遵醫(yī)囑用藥的重要性。告知患者出院后定期復查電子喉鏡的時間（出院后1周、1個月、3個月）。（三）出院前期護理（入院第8-10天）1.病情評估與護理調整：患者呼吸困難癥狀完全緩解，SpO維持在98%-100%（未吸氧狀態(tài)）。電子喉鏡復查（2025年3月24日）：喉黏膜充血水腫基本消退，喉蹼厚度較前變?。s1mm），聲門裂寬度增至6mm，雙側聲帶運動正常。停止吸氧及霧化吸入治療，繼續(xù)進行發(fā)聲功能訓練，患者聲音嘶啞較前明顯改善，可進行正常交流。2.營養(yǎng)狀況評估：患者進食量恢復至正常水平（每日約1500-1800ml），飲食為軟食，無吞咽疼痛。復查血生化指標正常，體重較入院時增加1kg，營養(yǎng)狀況良好。3.心理狀態(tài)評估：患者焦慮情緒完全緩解，對疾病預后充滿信心，能積極配合出院前的各項指導。4.出院指導：詳細告知患者出院后的注意事項：①休息與活動：保證充足的休息，避免過度勞累，避免劇烈運動及頸部外傷；②飲食指導：繼續(xù)進食軟食1周，逐漸過渡到普通飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；③發(fā)聲護理：避免大聲喊叫、長時間說話，繼續(xù)進行發(fā)聲功能訓練，每日2次，每次30分鐘，堅持1個月；④用藥指導：出院后無需口服藥物，如出現(xiàn)喉部不適、聲音嘶啞加重等情況，及時就醫(yī)；⑤復查指導：嚴格按照醫(yī)囑時間復查電子喉鏡，如有異常及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本案例患者通過10天的精心治療與護理，取得了較好的護理效果。患者呼吸困難癥狀完全緩解，SpO恢復正常；喉部疼痛消失，感染得到有效控制；營養(yǎng)狀況改善，進食量恢復正常；焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；掌握了創(chuàng)傷性喉蹼的相關知識及自我護理方法，順利出院。出院時患者及家屬對護理工作表示滿意。具體成效指標：①呼吸功能：入院時SpO93%（未吸氧），出院時SpO99%（未吸氧）；呼吸頻率由入院時24次/分降至出院時18次/分。②疼痛評分：由入院時7分降至出院時0分。③感染指標：入院時白細胞計數(shù)12.5×10/L，中性粒細胞百分比82.3%，出院時均恢復正常。④營養(yǎng)狀況：入院時每日進食量約300g，出院時每日進食量約1500g，體重增加1kg。⑤發(fā)聲功能：入院時聲音嘶啞嚴重，無法正常交流，出院時可進行正常交流，聲音嘶啞明顯改善。（二）護理過程中的亮點1.呼吸道管理及時有效：入院初期密切觀察患者呼吸情況，備好急救物品，給予吸氧、霧化吸入等治療，及時處理呼吸困難加重的情況，有效預防了窒息的發(fā)生。根據(jù)患者病情變化及時調整氧流量和霧化頻率，體現(xiàn)了護理的個體化和動態(tài)性。2.疼痛管理多元化：采用冷敷、熱敷、藥物鎮(zhèn)痛等多種方法緩解患者疼痛，根據(jù)疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛措施，有效減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。3.心理護理針對性強：針對患者因病情產(chǎn)生的焦慮情緒，主動與患者及家屬溝通，給予心理疏導和情感支持，幫助患者樹立信心，積極配合治療與護理。（三）護理過程中存在的問題1.發(fā)聲功能訓練指導不夠系統(tǒng)：在治療中期開始進行發(fā)聲功能訓練時，由于缺乏專業(yè)的發(fā)聲訓練指導教材和標準化的訓練方案，訓練方法較為簡單，對患者訓練效果的評估不夠全面。2.健康教育深度不足：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在出院指導時，對患者出院后發(fā)聲功能訓練的具體細節(jié)（如訓練強度的梯度調整、異常情況的判斷等）講解不夠深入，可能影響患者出院后的訓練效果。3.病情觀察的細節(jié)有待加強：在入院初期，雖然密切觀察了患者的呼吸情況，但對患者喉部黏膜腫脹及喉蹼