輻射防護(hù)進(jìn)階的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般情況患者女性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺癌術(shù)后2年，胸壁復(fù)發(fā)1月”于2025年3月10日入院。患者2年前因右側(cè)乳腺癌行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15。術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療4周期+紫杉醇單藥化療4周期，后續(xù)口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療至今。1月前患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁原手術(shù)切口上方出現(xiàn)一約2-×3-大小質(zhì)硬腫塊，無(wú)疼痛、瘙癢，無(wú)紅腫破潰，遂至我院就診。胸部CT提示：右側(cè)胸壁軟組織結(jié)節(jié)，大小約2.3-×2.8-，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；雙肺未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大。為行放射治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠良好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）專(zhuān)科評(píng)估1.皮膚黏膜評(píng)估：右側(cè)胸壁原手術(shù)切口上方可觸及一2.5-×3-大小腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，表面皮膚完整，無(wú)紅腫、破潰、滲液；周?chē)つw溫度正常，無(wú)色素沉著。雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍、白斑，咽喉部無(wú)充血水腫。2.輻射相關(guān)評(píng)估：患者擬行右側(cè)胸壁復(fù)發(fā)灶姑息性放射治療，放療技術(shù)為調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT），計(jì)劃靶區(qū)（PTV）包括胸壁復(fù)發(fā)灶及周?chē)?-范圍，處方劑量為DT60Gy/30f，每日1次，每周5次。放療前采用熱塑體膜固定體位，CT模擬定位，勾畫(huà)靶區(qū)及危及器官（如肺組織、心臟、脊髓等）。評(píng)估患者對(duì)輻射治療的認(rèn)知程度，患者表示了解放療的目的，但對(duì)輻射防護(hù)知識(shí)知曉較少，擔(dān)心放療副作用及對(duì)身體的影響。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。3.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（參考值0-5ng/ml），糖類(lèi)抗原15-3（CA15-3）35U/ml（參考值0-35U/ml）。4.胸部CT：右側(cè)胸壁見(jiàn)一大小約2.3-×2.8-軟組織密度影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)灶；縱隔居中，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；心臟大小形態(tài)正常，心包未見(jiàn)積液。5.心電圖：竇性心律，心率72次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無(wú)明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.有急性放射性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與放射治療對(duì)胸壁皮膚的直接損傷有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心放射治療效果、副作用及疾病預(yù)后有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)輻射防護(hù)知識(shí)、放療期間自我護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。4.有肺部損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與放射治療可能損傷肺組織有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：與放療可能引起的食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者放療期間放射性皮膚損傷控制在Ⅰ級(jí)以內(nèi)，無(wú)皮膚破潰、感染發(fā)生。2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。3.患者及家屬掌握輻射防護(hù)知識(shí)、放療期間自我護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)，知曉率達(dá)90%以上。4.患者放療期間無(wú)放射性肺炎發(fā)生，肺功能維持在正常范圍。5.患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)維持在正常水平。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.放射性皮膚損傷預(yù)防與護(hù)理：放療前向患者講解放射性皮膚損傷的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免摩擦胸壁皮膚；保持皮膚清潔干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；避免在放療區(qū)域皮膚涂抹化妝品、藥膏（除非經(jīng)醫(yī)生許可）；避免暴曬、冷熱刺激。放療期間每日觀察皮膚情況，根據(jù)皮膚反應(yīng)程度采取相應(yīng)護(hù)理措施。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；向患者介紹放療成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)。3.健康宣教：采用一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬普及輻射防護(hù)知識(shí)，包括放療機(jī)房的輻射防護(hù)措施、患者及家屬在放療期間的防護(hù)注意事項(xiàng)（如放療后短時(shí)間內(nèi)避免與嬰幼兒、孕婦密切接觸等）；講解放療期間自我護(hù)理要點(diǎn)，如飲食、休息、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等；講解放療常見(jiàn)并發(fā)癥（如放射性皮膚損傷、放射性肺炎、惡心嘔吐等）的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。4.肺部損傷預(yù)防與護(hù)理：放療前評(píng)估患者肺功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練及深呼吸鍛煉；放療期間密切觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、胸部X線或CT；避免患者受涼感冒，預(yù)防肺部感染；遵醫(yī)囑給予預(yù)防性使用止咳、化痰藥物（如氨溴索）。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜水果等；避免食用辛辣、油膩、刺激性食物；若患者出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊），并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，少食多餐；定期監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）放療前護(hù)理干預(yù)1.皮膚準(zhǔn)備：協(xié)助患者清潔右側(cè)胸壁皮膚，去除皮膚表面的污垢、油脂，避免殘留化妝品。告知患者放療期間皮膚護(hù)理的重要性及具體方法，為患者發(fā)放純棉寬松衣物，并指導(dǎo)其更換。2.體位固定訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放療體位固定訓(xùn)練，即采用熱塑體膜固定時(shí)的體位（仰臥位，雙手上舉置于額前），告知患者保持體位穩(wěn)定的重要性，訓(xùn)練患者每次保持該體位30分鐘以上，以適應(yīng)放療時(shí)的體位要求。3.心理干預(yù)：放療前一天，與患者進(jìn)行深入溝通，患者表示“擔(dān)心放療會(huì)很痛苦，怕皮膚爛掉，也怕治不好病”。針對(duì)患者的焦慮情緒，向其詳細(xì)解釋放療的過(guò)程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的副作用，強(qiáng)調(diào)放射性皮膚損傷是可以預(yù)防和控制的，并分享了2例類(lèi)似患者放療成功的案例。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬在場(chǎng)陪伴，給予患者情感支持。溝通后患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療。4.健康宣教：為患者及家屬發(fā)放輻射防護(hù)及放療護(hù)理宣傳手冊(cè)，采用PPT形式向其講解放療機(jī)房的輻射防護(hù)設(shè)施（如鉛屏蔽、防護(hù)門(mén)等），告知患者在放療過(guò)程中會(huì)受到一定劑量的輻射，但在安全范圍內(nèi)，對(duì)身體其他部位的影響較小；家屬在放療室外等候，避免進(jìn)入放療機(jī)房，放療后患者體內(nèi)無(wú)輻射殘留，無(wú)需特殊隔離，但短期內(nèi)應(yīng)避免與嬰幼兒、孕婦長(zhǎng)時(shí)間密切接觸。同時(shí)，講解了放療期間的飲食、休息、皮膚護(hù)理等自我護(hù)理要點(diǎn)。（二）放療期間護(hù)理干預(yù)1.放射性皮膚損傷護(hù)理：放療第1-5次（劑量達(dá)10Gy）時(shí)，患者右側(cè)胸壁放療區(qū)域皮膚無(wú)明顯異常，繼續(xù)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，穿純棉衣物，避免摩擦。放療第6-10次（劑量達(dá)20Gy）時(shí)，患者右側(cè)胸壁放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅、瘙癢，為放射性皮膚損傷Ⅰ級(jí)。立即給予護(hù)理干預(yù)：囑患者避免抓撓皮膚，用溫水輕輕擦拭皮膚，待皮膚干燥后涂抹醫(yī)用凡士林軟膏，每日2次；避免使用刺激性物品，減少皮膚刺激。放療第11-20次（劑量達(dá)22-40Gy）時(shí)，皮膚發(fā)紅、瘙癢癥狀無(wú)加重，繼續(xù)上述護(hù)理措施。放療第21-30次（劑量達(dá)42-60Gy）時(shí)，皮膚仍維持Ⅰ級(jí)損傷，未出現(xiàn)水皰、破潰等情況。2.病情觀察：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，密切觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等肺部癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，有無(wú)乏力、頭暈等全身癥狀。放療第15次時(shí)，患者出現(xiàn)輕微干咳，無(wú)胸悶、氣促，體溫正常。立即復(fù)查胸部X線，提示雙肺紋理略增粗，無(wú)明顯炎癥浸潤(rùn)影。遵醫(yī)囑給予氨溴索口服，每次30mg，每日3次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘。3天后患者干咳癥狀緩解。放療期間患者未出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，食欲良好。3.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者飲食喜好，制定每日飲食計(jì)劃，如早餐：小米粥、雞蛋、饅頭；午餐：米飯、清蒸魚(yú)、炒時(shí)蔬、豆腐湯；晚餐：面條、瘦肉末、涼拌黃瓜；加餐：牛奶、水果（蘋(píng)果、香蕉等）。每日監(jiān)測(cè)患者體重，放療期間患者體重穩(wěn)定在56-58kg之間，無(wú)明顯下降。每周復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果均正常；放療中期復(fù)查肝腎功能、白蛋白，均在正常范圍。4.心理支持：放療期間每周與患者溝通2-3次，了解其心理狀態(tài)。患者在放療中期表示“看到皮膚沒(méi)有爛，咳嗽也好多了，覺(jué)得治療有效果，心里踏實(shí)多了”。鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持治療，告知其放療即將結(jié)束，后續(xù)仍需堅(jiān)持內(nèi)分泌治療，定期復(fù)查?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。5.輻射防護(hù)指導(dǎo)：每次放療前，協(xié)助患者進(jìn)入放療機(jī)房，指導(dǎo)患者正確擺放體位，告知患者放療過(guò)程中保持體位不動(dòng)。放療結(jié)束后，協(xié)助患者離開(kāi)放療機(jī)房，告知患者放療后可正常生活，無(wú)需特殊隔離，但近期應(yīng)避免去人群密集場(chǎng)所，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。提醒家屬在患者放療期間，如需陪伴，應(yīng)在放療室外等候，避免進(jìn)入放療區(qū)域。（三）放療后護(hù)理干預(yù)1.皮膚護(hù)理：放療結(jié)束后，患者右側(cè)胸壁皮膚仍為Ⅰ級(jí)損傷，繼續(xù)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、暴曬，繼續(xù)涂抹醫(yī)用凡士林軟膏至皮膚發(fā)紅、瘙癢癥狀完全消退。放療后1周，患者皮膚癥狀逐漸緩解；放療后2周，皮膚恢復(fù)正常。2.病情監(jiān)測(cè)：放療結(jié)束后每周監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察有無(wú)肺部癥狀及全身不適。放療后2周復(fù)查胸部CT，提示右側(cè)胸壁復(fù)發(fā)灶較前縮小（大小約1.5-×1.8-），雙肺未見(jiàn)明顯放射性肺炎表現(xiàn)。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CEA4.2ng/ml，CA15-330U/ml，較放療前有所下降。3.健康宣教：放療結(jié)束后，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)后續(xù)康復(fù)注意事項(xiàng)：繼續(xù)口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療，不可自行停藥或調(diào)整劑量；定期復(fù)查，前2年每3個(gè)月復(fù)查1次，包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、乳腺及胸壁超聲等；保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳等），避免勞累；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)；注意營(yíng)養(yǎng)均衡，繼續(xù)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理成效?；颊叻暖熎陂g放射性皮膚損傷控制在Ⅰ級(jí)以內(nèi)，未發(fā)生皮膚破潰、感染；焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握了輻射防護(hù)知識(shí)、放療期間自我護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)，知曉率達(dá)95%；放療期間無(wú)放射性肺炎發(fā)生，肺功能維持正常；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍。放療后復(fù)查顯示腫瘤病灶縮小，治療效果顯著。（二）護(hù)理不足1.輻射防護(hù)知識(shí)宣教的深度不夠：雖然向患者及家屬普及了輻射防護(hù)知識(shí)，但對(duì)于放療過(guò)程中輻射劑量的具體計(jì)算、不同危及器官的輻射耐受劑量等較為專(zhuān)業(yè)的知識(shí)講解較少，患者及家屬對(duì)輻射防護(hù)的理解仍停留在表面層面。2.皮膚護(hù)理的個(gè)性化程度有待提高：本次護(hù)理中采用的皮膚護(hù)理措施為常規(guī)方法，對(duì)于患者皮膚的個(gè)體差異（如皮膚類(lèi)型、敏感度等）考慮較少，未制定更為個(gè)性化的皮膚護(hù)理方案。3.放療后隨訪計(jì)劃的可操作性有待加強(qiáng)：雖然制定了放療后復(fù)查計(jì)劃，但對(duì)于患者在隨訪期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題（如內(nèi)分泌治療副作用、心理問(wèn)題等）未制定具體的應(yīng)對(duì)措施，隨訪的連續(xù)性和針對(duì)性有待提高。（三）改進(jìn)措施1.深化輻射防護(hù)知識(shí)宣教：邀請(qǐng)放療科醫(yī)生參與健康宣教，采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解放療劑量的計(jì)算方法、危及器官的輻射耐受劑量等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者的具體放療方案，讓患者及家屬更直觀地了解輻射防護(hù)的重要性及具體措施。同時(shí)，通過(guò)案例分析、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等方式，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握程度。2.制定個(gè)性化皮膚護(hù)理方案：在放療前對(duì)患者的皮膚類(lèi)型、敏感度、既往皮膚疾病史等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的皮膚護(hù)理方案。例如，對(duì)于干性皮膚患者，可增加皮膚保濕劑的使用頻率；對(duì)于敏感皮膚患者，選擇溫和、無(wú)刺激的皮膚護(hù)理產(chǎn)品。放療期間密切觀察皮膚反應(yīng)變化，根據(jù)皮膚反應(yīng)程度及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。3.完善放療后隨訪計(jì)劃：建立患者放療后隨訪當(dāng)案，詳細(xì)記錄患者的基本信息、治療方案、復(fù)查結(jié)果、出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施等。制定具體的隨訪流程，明確隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容（包括身體狀況、心理狀態(tài)、內(nèi)分泌治療