垂體性矮小癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，男，8歲5個月，因“生長發(fā)育遲緩6年余”于2025年3月10日收入我院兒科內(nèi)分泌?？啤；純合礕1P1，足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，出生身長50cm，無窒息搶救史。父母非近親結婚，父親身高175cm，母親身高162cm，否認家族中有類似生長發(fā)育遲緩病史，無遺傳代謝性疾病史?；純浩剿伢w質(zhì)可，否認藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴患兒自2歲起發(fā)現(xiàn)身高增長較同齡兒童緩慢，每年身高增長約3cm，明顯低于同齡兒童平均水平。近1年身高增長約2.5cm，為進一步診治來我院?；純耗壳熬妥x小學二年級，學習成績中等，與同學交往尚可，但因身高明顯矮于同班同學，偶有自卑情緒。精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠佳，二便規(guī)律。無頭痛、嘔吐、視力下降、多飲多尿等癥狀，無乏力、怕冷、皮膚干燥等表現(xiàn)。（三）既往史與個人史既往體健，無腦炎、腦膜炎病史，無頭部外傷史，無手術史。新生兒期無特殊病史。1歲6個月會走路，2歲會說話，語言及運動發(fā)育與同齡兒童基本一致。飲食以普食為主，不挑食不偏食，每日奶量約300ml。戶外活動時間約1-2小時/天。（四）體格檢查T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，身高115cm（低于同年齡同性別兒童第3百分位以下，參照2023年中國7-18歲兒童青少年身高標準，8歲5個月男性兒童身高第3百分位為120.5cm），體重20kg（同年齡同性別兒童第10-25百分位），BMI15.2kg/m2（正常范圍）。神志清楚，精神可，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，前囟已閉。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，關節(jié)活動自如，肌力、肌張力正常。外生殖器發(fā)育正常，睪丸容積約2ml，陰莖長度約3cm，處于青春期前狀態(tài)。（五）輔助檢查1.生長激素激發(fā)試驗：于入院第2天進行胰島素低血糖激發(fā)試驗（胰島素0.1U/kg靜脈注射），分別在注射前、注射后30min、60min、90min、120min采集靜脈血測定生長激素（GH）水平，結果如下：0min0.3ng/ml，30min1.2ng/ml，60min2.5ng/ml，90min1.8ng/ml，120min0.9ng/ml。根據(jù)診斷標準，GH峰值<5ng/ml，提示完全性生長激素缺乏。2.骨齡片：左手腕骨正位片顯示，骨齡約6歲，較實際年齡（8歲5個月）落后2歲5個月，骨齡落后程度大于年齡落后程度，符合生長激素缺乏性矮小癥表現(xiàn)。3.垂體MRI：垂體平掃+增強示垂體高度約3mm（正常兒童垂體高度約4-6mm），垂體信號均勻，未見明顯占位性病變，垂體柄居中，視交叉未見受壓移位，鞍底無下陷。提示垂體發(fā)育偏小。4.甲狀腺功能：游離T34.2pmol/L（正常范圍3.1-6.8pmol/L），游離T412.5pmol/L（正常范圍12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常范圍0.27-4.2mIU/L），結果正常，排除甲狀腺功能減退所致矮小。5.性激素六項：促黃體生成素（LH）0.1IU/L（青春期前正常范圍<0.3IU/L），促卵泡生成素（FSH）0.2IU/L（青春期前正常范圍<0.5IU/L），睪酮（T）0.3nmol/L（青春期前正常范圍<0.7nmol/L），雌二醇（E2）<10pg/ml（青春期前正常范圍<20pg/ml），孕酮（P）0.1ng/ml，催乳素（PRL）15ng/ml（正常范圍5-20ng/ml），各項指標均處于青春期前水平，未見異常。6.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血：均未見異常。7.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂：谷丙轉氨酶（ALT）25U/L，谷草轉氨酶（AST）22U/L，肌酐（Cr）45μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，血鉀4.3mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖4.5mmol/L，總膽固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。8.胰島素樣生長因子-1（IGF-1）及胰島素樣生長因子結合蛋白-3（IGFBP-3）：IGF-185ng/ml（同年齡同性別兒童正常范圍120-250ng/ml），IGFBP-32.1mg/L（同年齡同性別兒童正常范圍2.5-4.0mg/L），均低于正常水平，進一步支持生長激素缺乏診斷。（六）心理社會評估患兒因身高明顯矮于同齡兒童，在學校中偶爾被同學起綽號，存在輕度自卑情緒，不愿主動參與集體活動，尤其是體育活動。家長對患兒病情高度重視，因擔心影響患兒未來生活質(zhì)量而表現(xiàn)出焦慮情緒，對生長激素治療的效果、安全性及費用存在顧慮，渴望獲得專業(yè)的護理指導和心理支持。家庭經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用，家庭成員關系和睦，支持患兒治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.生長發(fā)育遲緩與垂體分泌生長激素不足有關。2.焦慮（患兒及家長）與疾病預后不確定、對治療方案不了解有關。3.知識缺乏（家長）與對垂體性矮小癥的病因、治療方法、護理要點及長期管理知識不足有關。4.有受傷的風險與患兒身高矮小，動作協(xié)調(diào)性可能稍差有關。（二）護理目標1.短期目標（住院期間，7天內(nèi)）（1）患兒及家長焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合各項檢查和治療。（2）家長掌握垂體性矮小癥的基本知識、生長激素治療的初步方法及注意事項。（3）患兒住院期間無意外傷害發(fā)生。2.中期目標（治療3-6個月）（1）患兒身高增長速度較治療前明顯加快，每月身高增長達到0.5-0.7cm。（2）患兒能夠正確配合生長激素注射，家長熟練掌握注射技術及不良反應觀察方法。（3）患兒自卑情緒有所改善，逐漸愿意參與集體活動。3.長期目標（治療1-2年）（1）患兒身高達到同年齡同性別兒童第10百分位以上，骨齡與實際年齡差距逐漸縮小。（2）患兒心理健康狀況良好，自信心增強，能夠正常參與學習和社交活動。（3）家長能夠長期堅持規(guī)范護理和管理，定期帶患兒復查，及時調(diào)整治療方案。三、護理過程與干預措施（一）生長激素治療的護理1.治療前準備與健康教育患兒確診后，醫(yī)生決定給予重組人生長激素（rhGH）治療，劑量為0.15U/（kg·d），每晚睡前皮下注射。在治療前，責任護士向患兒及家長詳細講解生長激素治療的必要性、作用機制、給藥途徑、劑量、療程及可能的不良反應。使用通俗易懂的語言解釋生長激素缺乏導致矮小的原因，說明補充生長激素是目前治療該病的有效方法，幫助家長建立治療信心。同時，展示生長激素注射筆的實物，講解其優(yōu)點（如操作簡單、劑量準確、疼痛感輕等），減輕患兒對注射的恐懼。2.注射技術培訓與指導（1）注射部位選擇：指導家長選擇患兒腹部（臍周2cm以外）、大腿外側、上臂外側等脂肪豐富的部位進行皮下注射，每次注射部位應輪換，避免在同一部位反復注射導致脂肪硬結或萎縮。制作注射部位輪換表，標記每次注射的位置，確保輪換規(guī)律。（2）注射方法演示：護士現(xiàn)場演示生長激素注射筆的使用方法，包括筆芯安裝、劑量調(diào)節(jié)、皮膚消毒（用75%酒精棉簽以注射點為中心螺旋式消毒，直徑5cm以上，待酒精完全干燥后再注射）、注射角度（垂直進針或45°角進針，根據(jù)患兒脂肪厚度調(diào)整）、注射深度（以針頭完全進入皮下為宜）、注射后按壓（注射完畢后停留10秒再拔針，拔針后用干棉簽按壓3-5分鐘，避免揉搓）等步驟。讓家長反復練習，護士在旁指導，直至家長能夠熟練操作。（3）藥物儲存與管理：告知家長生長激素的儲存條件，未開封的生長激素應置于2-8℃冰箱冷藏保存，不可冷凍；已開封的生長激素可在室溫（不超過25℃）下保存，避免陽光直射，開封后7天內(nèi)用完。指導家長檢查藥物的有效期和外觀，如發(fā)現(xiàn)藥物變色、渾濁、有沉淀等異常情況，不可使用。3.治療過程中的觀察與護理（1）不良反應觀察：密切觀察患兒注射部位有無紅腫、疼痛、硬結、皮疹等局部反應，以及有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、關節(jié)疼痛、水腫等全身不良反應。告知家長如出現(xiàn)上述癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。患兒在治療第10天出現(xiàn)注射部位輕微紅腫，無疼痛，護士指導家長局部用溫熱毛巾濕敷（溫度38-40℃，每次15-20分鐘，每日2次），3天后紅腫消退。（2）生長發(fā)育監(jiān)測：指導家長定期為患兒測量身高、體重，每周測量1次，記錄在生長發(fā)育監(jiān)測表中，繪制生長曲線，觀察身高增長速度。住院期間每周由護士協(xié)助測量，出院后指導家長在家中規(guī)范測量，測量時要求患兒赤腳、挺胸抬頭、站在平坦地面上，使用同一把身高尺，確保測量結果準確。（3）定期復查指導：告知家長患兒需定期復查相關指標，包括生長激素水平、IGF-1、IGFBP-3、甲狀腺功能、肝腎功能、血糖、骨齡片等，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整生長激素劑量。首次復查時間為治療后1個月，之后每3個月復查1次，骨齡片每6個月復查1次。（二）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與飲食計劃制定評估患兒的飲食習慣和營養(yǎng)狀況，結合患兒的年齡、身高、體重及生長發(fā)育需求，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。患兒目前體重20kg，每日所需能量約為1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入量約為2.5-3.0g/（kg·d）（即50-60g/d），脂肪攝入量約占總能量的25%-30%，碳水化合物攝入量約占總能量的50%-55%，同時保證維生素和礦物質(zhì)的充足攝入。2.飲食指導（1）蛋白質(zhì)攝入：鼓勵患兒多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、豆制品等。每日保證奶量500ml，雞蛋1個，瘦肉或魚肉50-75g，豆制品30-50g。（2）碳水化合物攝入：以谷類為主，如米飯、面條、饅頭等，保證每日主食攝入量約200-250g，適當搭配粗糧（如燕麥、玉米、紅薯等），促進腸道蠕動，保證營養(yǎng)均衡。（3）脂肪攝入：選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如植物油（橄欖油、菜籽油等）、堅果（核桃、杏仁等，適量食用，每日5-10g），避免過多攝入動物脂肪和油炸食品。（4）維生素和礦物質(zhì)攝入：鼓勵患兒多吃新鮮蔬菜和水果，每日蔬菜攝入量約200-300g，水果攝入量約100-150g，保證各種維生素和礦物質(zhì)的攝入，尤其是鈣、鋅等與生長發(fā)育密切相關的礦物質(zhì)。指導家長注意食物的多樣性和色、香、味搭配，提高患兒的食欲。（5）飲食習慣培養(yǎng)：指導家長培養(yǎng)患兒良好的飲食習慣，定時定量進餐，避免暴飲暴食或饑一頓飽一頓；不挑食、不偏食，少吃零食和含糖飲料；進餐時營造輕松愉快的氛圍，避免在進餐時批評或催促患兒。（三）運動指導護理1.運動對生長發(fā)育的意義講解向患兒及家長講解適當?shù)倪\動可以刺激骨骼生長，促進生長激素分泌，有利于身高增長。告知家長選擇適合患兒年齡和身體狀況的運動方式，堅持規(guī)律運動對患兒的生長發(fā)育至關重要。2.運動方式與強度指導根據(jù)患兒的興趣愛好和身體狀況，推薦選擇縱向拉伸類運動，如跳繩、摸高跳、籃球、排球、游泳等。運動強度應適中，以患兒運動后無明顯疲勞感、心率在120-140次/分鐘為宜。（1）跳繩：每日堅持跳繩15-20分鐘，分3-4組進行，每組5分鐘，組間休息1-2分鐘。指導患兒掌握正確的跳繩姿勢，避免跳躍過高或過重，防止關節(jié)損傷。（2）摸高跳：每日進行摸高跳20-30次，盡力向上摸高，每次跳躍后落地時注意緩沖?？梢栽趬ι蠘擞浢叩母叨?，讓患兒看到自己的進步，增強運動積極性。（3）游泳：每周游泳2-3次，每次30-40分鐘，游泳時盡量選擇自由泳、蛙泳等全身運動的泳姿，充分活動四肢和軀干。3.運動安全與注意事項指導家長注意患兒運動時的安全，選擇安全的運動場地，避免在堅硬、不平坦的地面運動；運動前進行適當?shù)臒嵘磉\動（如慢跑、關節(jié)活動等），運動后進行拉伸放松，防止肌肉拉傷或關節(jié)損傷；根據(jù)天氣情況調(diào)整運動時間和方式，避免在惡劣天氣下戶外運動；運動過程中注意觀察患兒的身體反應，如有不適及時停止運動并休息。（四）心理護理1.患兒心理護理（1）建立良好的護患關系：責任護士主動與患兒溝通交流，關心患兒的學習和生活，傾聽患兒的感受和需求，尊重患兒的意見，與患兒建立信任的護患關系。用鼓勵性的語言表揚患兒的優(yōu)點和進步，增強患兒的自信心。（2）情緒疏導：針對患兒因身高矮小產(chǎn)生的自卑情緒，護士通過講故事、做游戲等方式與患兒溝通，引導患兒正確認識自己的疾病，告訴患兒通過積極治療和護理，身高是可以逐漸增長的，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患兒多與同齡兒童交往，參與集體活動，如繪畫、手工、唱歌等，讓患兒在活動中體驗快樂，逐漸克服自卑心理。（3）榜樣示范：向患兒介紹其他成功治療的垂體性矮小癥患兒的案例，讓患兒看到希望，增強治療的積極性和主動性。2.家長心理護理（1）焦慮情緒緩解：護士耐心傾聽家長的擔憂和顧慮，詳細解答家長關于疾病治療、預后、費用等方面的問題，向家長提供相關的疾病知識資料和治療指南，讓家長了解疾病的治療過程和效果，減輕家長的焦慮情緒。（2）心理支持：鼓勵家長與其他患兒家長交流經(jīng)驗，分享護理心得，互相支持和鼓勵。組織家長參加醫(yī)院舉辦的內(nèi)分泌疾病健康教育講座，邀請專家為家長答疑解惑，提供專業(yè)的心理支持和指導。（3）家庭支持系統(tǒng)構建：指導家長在家庭中營造輕松、和諧、積極向上的氛圍，多關心和鼓勵患兒，避免因患兒身高問題而批評或指責患兒，給予患兒足夠的關愛和支持，幫助患兒建立良好的心理狀態(tài)。（五）家庭支持與延續(xù)性護理1.家庭護理指導出院前，護士對家長進行全面的家庭護理指導，包括生長激素注射技術、生長發(fā)育監(jiān)測、營養(yǎng)管理、運動指導、不良反應觀察、定期復查等內(nèi)容。為家長發(fā)放家庭護理手冊，手冊中詳細記錄各項護理要點和注意事項，方便家長隨時查閱。2.延續(xù)性護理措施（1）電話隨訪：建立患兒隨訪檔案，出院后第1周、第2周、第1個月各進行1次電話隨訪，之后每月隨訪1次，了解患兒的生長發(fā)育情況、生長激素注射情況、飲食和運動情況、有無不良反應等，及時解答家長的疑問，給予相應的護理指導。（2）線上溝通平臺：建立垂體性矮小癥患兒家長微信群，由責任護士和醫(yī)生擔任群管理員，定期在群內(nèi)發(fā)布疾病知識、護理技巧、復查通知等信息，家長可以在群內(nèi)交流經(jīng)驗、互相幫助，也可以隨時向醫(yī)護人員咨詢問題。（3）門診復查時的護理指導：患兒每次門診復查時，護士仔細查看患兒的生長發(fā)育監(jiān)測記錄，評估患兒的營養(yǎng)狀況和運動情況，檢查注射部位有無異常，根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整護理計劃，給予針對性的護理指導。（六）安全護理由于患兒身高矮小，在日常生活中容易發(fā)生意外傷害，如摔倒、碰撞等。護理過程中加強對患兒的安全管理，住院期間保持病房環(huán)境整潔、安全，避免地面濕滑，物品擺放整齊，無障礙物；指導患兒在病房內(nèi)活動時注意安全，避免追逐打鬧。出院時告知家長在家中做好安全防護措施，如在樓梯口安裝護欄、避免患兒獨自接觸危險物品（如熱水瓶、刀具等）、外出時注意看護等，防止患兒發(fā)生意外傷害。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患兒住院7天，期間無意外傷害發(fā)生，家長掌握了生長激素注射技術和基本的護理要點，焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合治療。出院后1個月復查，患兒身高增長0.6cm，達到中期目標要求，注射部位無異常反應，飲食和運動情況良好，患兒自卑情緒有所改善，愿意主動與同學交流。出院后3個月復查，患兒身高較治療前增長2.0cm，每月平均增長0.67cm，IGF-1水平升至135ng/ml，接近正常范圍，甲狀腺功能、肝腎功能等指標均正常。家長能夠熟練進行生長激素注射和生長發(fā)育監(jiān)測，定期帶患兒復查，護理效果良好。（二）護理亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患兒的具體病情、心理狀態(tài)和家庭情況，制定了個性化的護理計劃，涵蓋治療護理、營養(yǎng)支持、運動指導、心理護理等多個方面，確保護理措施的針對性和有效性。2.多元化健康教育：采用多種形式進行健康教育，如現(xiàn)場演示、實物展示、發(fā)放手冊、線上溝通等，提高了家長對疾病知識的掌握程度和護理技能的操作水平。3.延續(xù)性護理模式：通過電話隨訪、微信群溝通、門診復查指導等方式，建立了延續(xù)性護理模式，確?；純涸诔鲈汉竽軌虻玫匠掷m(xù)的專業(yè)護理指導，有利于提高治療效果和患兒的生活質(zhì)量。4.心理護理的重視：充分重視患兒和家長的心理狀態(tài)，采取有效的心理護理措施，幫助患兒克服自卑情緒，緩解家長的焦慮，為治療和護理的順利進行奠定了良好的心理基礎。（三）護理不足與原因分析1.運動指導的深度不夠：雖然為患兒制定了運動計劃，但在實際護理過程中，對患兒運動效果的評估不夠全面，缺乏對運動強度和頻率的動態(tài)調(diào)整。原因是護士對兒童運動醫(yī)學知識的掌握不夠深入，缺乏專業(yè)的運動評估工具。2.對患兒青春期發(fā)育的關注不足：目前護理重點主要放在生長激素治療和身高增長上，對患兒青春期發(fā)育的監(jiān)測和指導相對較少。原因是患兒目前處于青春期前階段，青春期發(fā)育問題尚